感冒定时发热之桂枝汤证案

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-05-10 23:01

本案选自《中国百年百名中医临床家·胡希恕》“感冒论治”案6
 
        贺某,男,8岁,病案号:79322
        初诊日期1965年10月23日,感冒发热一周,每日上午11点半出现发热(T38℃左右),汗出,至夜12点后烧自退,饮食精神好,大便隔一二日一行,他无不是。舌苔白润,脉虚数。

       按语:患儿感冒持续一周未愈,近午而起,午夜自退,一般情况尚可。无阴证表现,同时也无口苦咽干、渴饮汗出等不适,很容易判断属太阳表证。
        关键其热势特点是,定时而作,在仲景著作中定时发热的,还有几类情况,如少阳病有寒热往来,阳明腑实证是日晡所剧,湿郁在表化热之麻黄杏仁薏苡甘草汤证“病者,一身尽疼,日晡所剧者”,瘀血发热之温经汤证“暮即发热”,虚劳发热之“食已发热,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也”,女劳疸之“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸。”
        上述仅举其大概,而每一类定时发热又都有其相关的证候特点,在此不作展开。在太阳病下面,我们不禁想到《伤寒论》54条“病人脏无他病,时发热自汗出者”,正是由于营卫不和所致。胡老曾指出,气血言其体,营卫言其用,并曾专门引《素问·评热病论》论“阴阳交”一段文字阐述谷气(精气)与邪气交争的辨证关系,这段文字详载于胡老讲解桂枝汤证部分。
 
        证属太阳表阳证,为营卫失和之桂枝汤方证,与桂枝汤:
        桂枝9g    白芍9g    生姜9g    大枣四枚   炙甘草6g
        按语:这是桂枝汤原方,剂量做了折算。在《伤寒论》54条中还有一段话,我们常忽略,那就是服药时间的问题,叫“先其时发汗则愈”,本案虽未直接记录,但应是按照大论用法,胡老在讲解54条时专门强调过,大概是是在发热前两个小时服药。冯世纶老师曾在中日友好医院会诊过一个病例,是发汗后,高热暂退而移时复起,也是先用桂枝汤原方在夜间发热寒战发作前服下,待热不再起时,复据证予麻杏甘石汤、桂枝加龙牡汤等调理善后。
 
        结果:上药服二剂,上午已无发热,下午1点后尚有低热(T37.2℃~37.5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂,诸症解。
        按语:热势趋平而仍有,时间也改为下午,仍是定时发热,我们可以排除上述分析的其它几类情况,胡老在这里合小柴胡加生石膏,我想主要是考虑两点:一,《伤寒论》97条讲“血弱气尽,腠理开,邪气引入,与正气相抟……”,患儿已反复发热近一周,脉见虚数,营卫不足,患儿虽不能准确表达口苦咽干等不适,但邪热入里的可能是不可忽视的;二,胡老对小柴胡加生石膏汤方证有着深刻体会,有其丰富的临床经验!
        我们摘录胡老关于小柴胡加生石膏汤一段论述:“于小柴胡汤加生石膏45~90克,煎服法同原方。此为日常应用的良方,小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者,本方有捷效。肺炎汗出而喘,若有柴胡证,不可与麻杏石甘汤,宜本方,尤其小儿肺炎更多本方证,宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎及睾丸炎等均有奇效。”
        又按:之前曾举过柴胡桂枝汤加生石膏治感冒的案例(0105案),后来有同仁来信提问:表里合病或并病的情况,应当先表后里,即先解太阳之表,再顾它病于里,此案后来为什么三阳同治?
        本案复诊用药与前案(0105案)相似,表里合(并)病者,治疗一般遵循先表后里的原则,但也有先里后表的情况,请参阅《伤寒论》第90、91条的论述,表里兼顾者亦较多见,如大、小青龙汤证等。
        关于三阳合(并)病的情况,若太阳、阳明证不明显,可考虑“治从少阳”,如果比较明显,则需三阳同治,如柴胡桂枝汤加生石

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