孙曼之老师分析医案

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-05-29 00:24

孙曼之老师分析医案思路(一)

病例一

孙曼之:病人的主诉是这样,太阳穴发木两个月,青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月,手心潮红,汗出发热,术后眼中发木,左眼发胀,眼睛易流热泪。经过几次治疗以后,视力好转,眼睛发木基本消失,视力模糊不清减轻。但是到上一诊,3月28日,他说是视力清晰,眼左上角有麻木的感觉,还是手心潮红,用了这个方以后,到今天他来的时候,又感觉到模糊了,虽然远近都可以看清,原来看不清,但还有云雾的感觉,有点模糊。

最后去掉了生地,加了枸杞,应该快好了。

这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药,这个本来是对的嘛,这一般人都知道。但是,我们用羌独防(羌活、独活、防风)这一组,这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来,第一次就见效,对吧?每一次都见效。然后呢,最后一次不见效。

最后一次不见效的原因,我和孟飞推敲了半天,原因是加了生地。生地药静,影响了风药的效果了。所以最后呢,我就说,既然是如此,他也快好了,应该把那个阳气升上去。火清了,火清了这都有石膏嘛,重坠嘛,不害怕伤一点阳气。而且到后期了,应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞,枸杞是升性,它和别的不一样,它是升的,所以它是眼科的药,就这个原因。那它是因为是红色的,红色、甘味就升,关键就在于味上。所以眼科,眼模糊的话,嚼几粒枸杞子,很快就有效果,一两天内就会有效果。

所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来,那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克,就把它掩盖了,马上效果就慢了。

李辛:流通性就差了。

孙曼之:对,就这么个问题。羌独防,它的用法是,防风不是去上中下风吗?李东垣有一个去上中下风的那个方,它就是以防风打头的。羌活是祛湿,独活是祛风的。这是相反的,这个理解是对的,古人有这样的说法。因为羌活是从上往下,独活是从下往上。从下往上当然是祛风的,从上往下当然是祛湿的。古人名家分析的对。有的人他没动脑子,就简单的说这个祛湿、这个祛风,刚好说了个反。因为一个是升的,一个是降的,从口味上也能尝出来,一个辛烈、辛温,一个就带点甘味、苦甘。

李辛:我有个问题,那这个病人他是属于比较结实的,比如说是属于结实这个体型的,还是清瘦这个体型的?

孙曼之:属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素,但是健硕、比较健硕。

李辛:肌肉腠理比较结实,因为他明显是里边有瘀热在里边,所以吃风药透出来。

孙曼之:怎么知道瘀热呢?手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样,不管你分析怎么样,不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。

李辛:枸杞子会不会增加他的粘性?他本身就比较滞瘀。

孙曼之:是这样考虑。枸杞子对于那个风药的运用,它不会有很大的问题。但是,生地就会有,对吧?再一个是,枸杞子它的升阳,它的这个性能是和它的红色,和味甘有关系。这个(枸杞子的升阳作用)就和这个(滋腻)没有很大的关系(枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性,也就消减了滋腻的特征)。可是呢,它为什么会应验啊?因为有石膏,有黄芩,有龙胆草。我们算了一下,有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事,是这样算,如果没有这三样的话,那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛,应该说他是湿热体质。

林杰:他舌苔厚腻。

孙曼之:嗯,再一个我也问了,他平素汗少,汗少的人是相对的血虚,那就有内热,汗少肯定有内热,而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺好,劳动人民嘛,但是他毕竟还是血虚。所以我们用药,应该别过头,那到一定的程度就可以了。到这个程度呢,为什么要加枸杞,就这个考虑,对他体质的考虑。

病例二

这个人和那位相似,但用药有一点不一样,他就是因为大便干燥难解,前一个方子石膏用得轻,现在要用50克,不过主要的很相似。再一个,这个人还有个问题是他的肝火旺,强光下都加重,畏风也畏光,所以加了木通和栀子。木通和栀子,它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用,我是学叶天士的方法,抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药,但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火,我就老加这两样。就是这个用法,这也是叶氏的用法,来源就是张景岳的“抽薪饮”。

林杰:老师,你刚才那个里面呢,石膏50克是一起煎呢,还是先煎,还是冲服?

孙曼之:嗯,就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地,他们这个石膏一般都没那块头,而且都很细,做得很细。所以我煎呢,大不了给他嘱咐一下,沉淀以后就行了,它容易煎出来的。

林杰:像您这边胡黄连,两克分冲是粉末吗?

孙曼之:冲粉末。

李辛:这个玉片是?

孙曼之:玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。

病例三

这个人应该是个56岁,病例上没写,应该是偏瘦、偏黑,这是直肠癌嘛。

这个药的思路是这样的。

长期的嗜酒,有湿热,手心潮红,造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸,又造成了癌症,就是这样产生的。我们说的热浮长,热的性质它就是浮长。所以,得癌症,一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚,都会得癌症。在我们这个地区,这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低,而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点,很容易辨别出来。

你一问,你看他到现在的天气,还穿那么厚,光知道保暖。这边人最容易得肺癌,我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍,但是他们不太相信,他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷,很多人特别重视这一点,就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热。

这个病,怎么断它呢,因为嗜酒嘛,酒不光是热,也是湿嘛。对吧?再一个手心潮红,是一个最重要的要点。因为湿和热搅到一块以后,在脉象上没有特殊的表现,湿热病脉象一般都是软、弱,没有很大的起伏,这是湿热病的特点,湿性粘滞的特点。在脉象上是这样,没有特异性。

所以,这个诊断病史是很重要,这个手心很重要。他手心潮红,和那个人一样手心潮红,一问,他果然是喝酒喝多了,喝了一辈子。他很自豪:“我这一辈子每天都要喝多少……”,他就这个得的病。

湿热病的表现呢,就是大便次数多,不利。我们经常见有的人,你问他大便,他都不利,他要蹲半会,你看他拿着书,拿着报纸去大便的人,他都是湿热。他一般来说,十个有九个半他都是湿热的,这是普通的规律。这个湿热的诊断就是这样子建立起来的。虽然你从他外表上看,也没有什么特殊,但是经常喝酒就决定了。

再一个,这一点和西医是相通的。西医说是肝症,那中医就是手心潮红、湿热。不过你没严重到那个程度,可能仪器看不出来,化验的指数没达到,但不等于他就没这病,他是朝那个方向发展了。至于这个治法,是“叶氏茯苓饮”。

“叶氏茯苓饮”一共有六味药(茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮),这里面去掉了杏仁。因为他胃不疼,他饭量也很好,所以就去掉了杏仁。杏仁是降胃气,从肺上降。然后加了一个,把那个黄连改成胡黄连,性质相似,加了一个槟榔和蚕砂。

蚕砂是《温病条辨》里面祛湿热的很重要的药、很基本的药。因为它是大便,既然是大便,就可以把人的大便也带出来,同气相求往下降,污浊秽浊往下走。至于槟榔,它不是大便厚重不利吗?应该用槟榔,应该用大腹皮,这是常见的药方。

林杰:老师,如果这个大便黏腻呢?会黏在那个马桶上,不容易冲走呢,也是湿热?

孙曼之:对,那是湿热。在城市里头就好问。他有时候说,诶,我大便有,也不需要看报纸。那你就再问,你那好冲不?他说就那一点麻烦,冲一下还冲不下来,还得冲两下。这个就是湿热。不过,他没有达到很严重的程度就是了。现在随着生活水平的提高嘛,湿热就越来越多了,对吧?

然后我再说一下,就是这个药,这个都不用说了,“叶氏茯苓饮”就是半夏、陈皮,这是“二陈汤”,然后用枳壳,大便厚重就用枳壳。这个就是传统的用法,传统的加减法。茯苓是降胃气的,所以叫“茯苓饮”。

胡连呢,它和川连有什么不一样?川连是苦能坚阴,喝了以后一般来说大便都能成形。即使是肠胃不热,它都能成形,事实证明这一点。诶,你看那个西药,他们做的那个片剂,有的人,从中医的观点来看,他就不应该是热证,可是呢老百姓还喝它,一喝大便成形,效果挺好的,就是因为黄连有坚阴的效果。不光是泻热,而且还能坚阴。厚肠胃是因为它能降胃气,因为胃气是以降为健,一升(胃气)就弱了,以降为健。坚阴,所以大便能成形,适合于大便稀一点的人。

它为什么会有这个性质?因为它生长在海拔三千米以上,传统的说法都是五千米以上。现在黄连不是种植得也多了,它是三千米以上(海拔),越高,黄连的品质越好,效果越好。到那个海拔的话,那就是水都结成冰了。所以,它就吸收了这种气儿,冰气儿,水结成冰的这种气质、性质。所以它就带有一种坚阴的性质。

胡黄连呢,也是生长在四川,它叫胡黄连呢,就是最初从外国发现的。回头一看,咱们中国还有,呵呵,其实四川还多。它生长在两千米以下(海拔),比较潮湿的地上,它能在潮湿的土地上生长,它就具有燥湿的能力,能抗拒那个环境,而且,它有泻湿的能力,就是说它喝了以后,它能把湿泻下来。

我过去曾经注意过,因为我看医案多,我看到过去的医案上,不是治疳证吗,小儿疳证,就是吃着了,湿热,所谓的疳证就是食积。食积也就是一种湿热。他喝了以后,我注意到过去的医案,他一喝(胡黄连)就拉,一拉就好了。

我一看这事,还曾经专门翻书找,胡黄连能不能泻。找不出来,没有这种说法,可是我看过去那个好多老中医的医案和古人的医案,他们都是把这打成面,一冲服,他就拉了。所以我就想它很可能有拉的性质。后来呢,我又因为治湿热的困难,用蚕砂呀、玉片呀、大腹皮呀、枳壳啊,效果并不满意。所以我就一直觉得没有一个好的、很理想的药,能让它把大便爽一点的药,让湿气能够更快地排泄。

后来呢,我就想到了古人治食积用胡黄连。我过去治食积也用胡黄连,它好像一喝就拉,但是拉得不很厉害,我觉得湿气往下走了。然后我就查了一下资料,说是胡黄连生长于四川,生长于两千米以下(海拔),这是和黄连的不同。就在这儿,哎呀,我一想,对,它是低域,能够有排湿的作用,它和下水道一样,取了下水道的同气,它有那种气儿,和黄连刚好是相反,虽然它们都是极苦极苦。

后来为了证实这一点,我自己先试,我一喝,果然就拉,嘿嘿,证实了这个问题。可是书上从来不说这个“拉”,就是因为人家的本性就是泻湿热,不是泻药,人家就不需要注出来,可实际上它就有这种作用。

所以从这方面,从这以后我就掌握了这方面的一些经验,湿热严重,需要大便爽利的时候,就冲。熬都不行,要冲,冲成面。冲面是散剂,散之散矣,它可以散。

一般的效果是,一次冲1克,就可以大便一次到两次,溏便,不是很稀,但是大便就利了,爽了。湿热重的人,就这样长期地喝,一个月、两个月。像痔疮这一类的病,肛门的痈肿这一类的病,它喝一喝就好了,慢慢慢慢就把它湿热消了。

胡黄连这个药挺好的,和川黄连刚好是相反。川黄连坚阴,胡黄连把湿气往下走。

李辛: 孙老师, 我有个问题,喝酒的人很多,不是每个人都会得癌症,就这个案例来说,他会不会有下元虚的这种情况?

孙曼之:咱们要看他的病史,从病史上用逻辑的推理。辨证论治,其实是病史第一,当下的四诊还是第二位的,它是当下的体质,当下的体质所以形成的原因,就要问他的历史。就像这个病,去年十月份,因为大便厚重不下,我问他,他说怎么都拉不下,太痛苦了。我问是干的还是稀的?他说是稀,稀而拉不下,很痛苦。因为这才到医院,到医院以后,人家就说是癌症,直肠癌。

从病史上来看,他是大便后重不下;从形体来看,他是黑人,比较健壮;再一个他手心潮红,这是实证;如果手心是苍白的,那是气血都不足,这是很显然的;再一个,嗜酒;他到现在还穿得很厚。

一般来说,穿得薄厚,和父母有关系,父母老那样强调,就和我们一样,我们的家庭就是这样,我深有体会。我的爷爷,我的姥爷爷啊,一直到我妈啊,他们一代一代都很重视保暖。我从小身体弄坏都是这个原因,睡那热炕啊……

所以像他这种情况,手心潮红,当时看他还穿着棉衣。他说:诶,穿厚点不得病。就这样,他又嗜酒了一辈子。所以从这三点上来看,他不会是虚证。所以,这个问题都要看,从病史上来探讨。

这样的话,才能落到实处。就说,一个病我没治好,在哪一方面我可能分析有问题,哪一方面不会有问题,我就不疑惑了,那很快能找出咱们用药不对的原因,否则就没信心了。

病例四

李辛:郝月鑫,男,72岁,渭南市,老家河南人。2013年2月23号第一次来,两手弦滑,微硬,舌红苔薄、黄腻,中小裂,主诉是糖尿病五到六年;全身起疹、疼痛,前阴为主、痒,年前开始身上起疹,阴囊部尤多;一周前空腹查血糖8.7;08年晕倒住院,查血糖14.4,住院后,用胰岛素控制;恶热、易汗,有烘热。眠稍艰,寅时易早醒;头胀、疼,无手术史。知饥、纳旺,口苦、口气、口干;大便干,一天一次,午后脘胀,就是胃胀;饮水多,小便黄,夜尿两到三次,白天并无小便频急;阴囊潮湿。

孙曼之:大致能说明的一个问题、思路就行了。他是全身起疹,而且是阴囊最多。阴囊湿疹,在西医上也是个很难治很难治的病。

我刚开始学医的时候也知道这是最难治的病,我的病人还到赵秉南那儿治,赵秉南治不好,回头我给他反而还见效了。那个时候,我都不太懂,但人家说是很难治很难治。现在来看并不难治,因为你掌握了病机,掌握了辨证方法。

像这个,他是全身都起疹子。糖尿病,这个咱们不管它。第一次治疗不对。当时第一次的判断,因为强调的是知饥、纳旺,他饭量很大,再个一想他是糖尿病,所以就清阳明的热,清阳明的热能够抑制他的饭量。他皮肤的痒呢,这些没顾上。

所以这个思路不对,虽然纳旺可以清阳明热,但是你清阳明热不能治他的阴囊潮湿、湿疹,也不能治全身的皮肤瘙痒。所以他第一次没见效。

第二次呢,就给他换成风药,因为全身的瘙痒,下半身尤其严重,两腿无力,两腿无力不是湿邪嘛。手心潮红,是湿热的表现。所以呢就用了风药,这四味。

然后呢,阴囊不是属于厥阴嘛,就用柴胡、黄芩、龙胆草,这几样应该是清厥阴的火,加上木通和桑枝,这个是清心火的。抽薪,抽肝火的来源,脾胃火的来源。它是脾胃和肝火熏蒸,然后湿热往下注。湿是从脾胃来的,火是从肝来的,然后往下走。

所以,治湿热就用这个思路。然后呢,又用苦参和地肤子, 这两样 ,一个去湿为主,一个清热、止痒为主。当时是希望能够治他的阴囊。

因为他说那个痛苦很大,这个喝了以后,身上的痒就减轻了。痒减轻了,顺着这个思路继续往前走。到后面这一诊的时候,身痒减,我今天问他减到什么程度?他说是:基本上不太痒了。偶然有一点痒,偶然有时候坐着,就感觉到有一点痒,一磨蹭又不痒了,基本上大劲过了。他说他下身的痒太严重了。一抓就流血水,而且是黎明前四五点为主、为多。

那么这样来说的话。上一诊就已经用上半夏、茯苓、陈皮、枳壳,就已经苍术、“二妙(散)”合上,把已经以化湿为主了。化湿用了这么重的药,结果还不管用,他说是上次的效果最慢。

所以今天就耽搁了一会儿,就分析了一下。全身都好了,是因为风药起了作用。上半身为风,下半身为湿。

那么湿为什么不能起作用?湿,上一诊都用药了,可以说是已经把这些药都用全了。风能去湿,这是不用说了,而且用了“二妙散”,而且还用了“二陈”,结果还不如前面的效果好。

所以,后来的分析是,脉象是洪大,再一问,他除了阴囊以外,两腿还发痒,这是湿往下走。阴囊烧灼不已,他不光痒,还烧、疼,那就是湿热往下注。最后从哪一点上醒悟到这个问题?一个是脉象,心率是80次,比较快,往前一看,他始终都比较快,都在80以上,再一个是洪大有力,不光洪而且有力。这个应该怎么解释?这个应该解释为湿热往下下,所以腿就无力。因为我推测到这一点呢,我就问他,你脉这么有力的,是不是腿没劲?他说走路确实越来越没劲。这是湿往下泻,是气往下掉。在这种情况下,就恍然大悟,那把气往上一提不是完了。

然后再一看,前面都用了风药了,为什么还不能升?气虚,它里面有气虚的成分。不能因为脉象有力就认为它是实证,不是的,应该想到这个问题,他就是气虚,他72了,是个城市人,他不是农村那种强壮型的。所以呢,就是,最后用的是,“二妙”(散)还继续用,苦参、地肤子还继续,还加了个白鲜皮清热。为什么要加呢?因为要用黄芪。要用黄芪往上提,这个是黄芪,甘温,它容易造成热,那么就把这个苦寒就加重。加重后,让它就光发挥提升的作用,再不影响别的。

再另外呢,因为他气血不足,仔细地看了下他口唇的颜色,形体这没记全。我当时让孟飞看了半天,他说是他黑,皮肤干躁,这没记上。他那个皮肤,手背都是黑的,上面像裂纹,皮都撑开了一样。都是小小的细裂纹,燥,血燥。血燥有相当的关系,所以就把归芍都用上了。

再一个要用甘草,要用甘草的原因是,黄芪要升,必须有甘草。黄芪如果没有甘草,那升的力就弱得多了。虽然甘草不利于湿热,但还是得用,所以最后还是用了。

这就是当时的思路。一个病,前面有效,上一次效果不好了,就得冷静下来仔细地分析。你必须找到他不好的原因,然后他才能继续地好,经常都是这样。

就像那个眼睛的病人一样,最后那一诊不好了,不能放过,不能继续往前走了,必须要找出原因,这样才能叫他真正得痊愈。

病例五

李辛:杨姓女士,38岁,渭南市四马路,脉是两手沉、弦、滑、小,舌红,苔白腻,主诉是头晕头痛,脸上长痘一年余。生病是一年前,无诱因出现头晕头痛,脸上长痘,两目涩痛,迎风流泪;失眠多梦,手心热;咽部有异物感,纳正;便成形但难解、黏;小便黄,量正常;月经正常,白带正常;胸闷,时有心慌气短,眼睛热;平时容易感冒头痛,然后咽疼。

第一个方子是:橘红10克,甘草10克,野菊花3克,桑叶10克,羌活、独活、防风各3克,川芎3克,黄芩5克,山栀10克,木通3克,柴胡5克,胡黄连研末2克,分冲。小夏枯草膏。

孙曼之:我们讲一下思路。她主要的问题是脸上长痘,她是女士,这是主要的问题,我写的时候把头昏写在前面了,肯定是脸上长痘是关键。

她这个人呢是易于外感头疼、咽疼。这个就说明了一个问题,一个是她是风,长期有风;第二个问题就是,长期有火,这个和脸上长痘是一致的;也和她头疼头昏都是一致的,从病理上来解释,它是一个事儿。大便成形,但是难解,发黏,小便黄;那么这个情况,再个她迎风流泪,这当然是风了,失眠多梦是心火。

手心热和手心潮红是一个意思,他没记好。这个治法就是:她外有风内有湿热。内有湿热所以用黄连,外有风,用的是羌(活)、独(活)、防(风)、(川)芎,这是祛风的药。因为她脸上两边是少阳,头疼的两边,一般的头疼都是两边的多,所以呢就用清少阳的柴(胡)、(黄)芩,这是清少阳的药,引的药;然后呢清少阳的热的药,然后呢桑叶、菊花都放一块,清风热。

林杰:老师这个用橘红是什么意思?

孙曼之:在我们这儿橘子皮叫陈皮,柚子皮叫橘红,其实是一回事;但是橘红苦,陈皮要是泡茶喝的话,它香,明显的香味。柚子皮要是泡茶的话是苦的,而且你喝两杯以后又红又苦,太苦,它降,厚味。这个就有这么一点区别。我有时用这有时用那,对于有痰的,或者胃不怎么样,都用这个(陈皮)。湿热重的往往用橘红,橘红苦,这么一点区别。但各地的用法、叫法都不一样,南方有的把柚子皮叫陈皮。

李辛:化橘红和橘红的区别呢?

孙曼之:化橘红是柚子皮,但是把它蒸熟了,化州橘红就是那个,那个县一年产值几千万,嘿,那东西也不错。

李辛:好像化橘红要温和、柔软一点。

孙曼之:那个味儿和广皮差不多,甜一点。

林杰:泡茶挺好喝的。

孙曼之:咱们这儿都是生的,味儿苦,不过我都是炒了的,两种都炒。

脸上这个痘,目前来说治的量很多,这是小病,但是热门病,我在探索这个病的过程中,最初查了很多的资料,有各种各样的说法,说的很有道理。有的说你脸上冒油你就用化痰的药,经常说必须加天南星、天竺黄,可是我试验的结果都不理想。照他们的分型法,很慢很慢,很费人,喝药不能很快见效。

后来我意识到这么一个道理,我分析,这不是阳明嘛,两边是少阳,无非就是阳明、少阳两条阳经嘛,所以柴胡、黄芩都是不能少的,有的时候大便要是干燥,石膏、黄连,或者胡黄连就不能少,像她这个湿热的,加了胡黄连肯定就快。但是里面有个关键的问题,她是热,你看她吃辛辣的、吃肉,容易长痘,不吃就不容易长痘,这就说明它和饮食有很大关系,实质上就是火毒,火毒在哪儿?在皮下。在皮下,怎么叫它出来?总不能让它吸回去,只能让它散掉。拿什么散?辛散。

后来我就意识到这个问题,羌独是关键,羌独就把那个皮儿透出来,它那么辛烈的味儿对吧,就把它开了。后来我在长期的实践中,我就很重视这几样药,疗效就很明显得提高了,就有把握得多了,不像过去弄半天还是一次一次老不见效,后来这个疗效就大为提高。

再一个就是夏枯草,我本来一次开20克,30克,因为它化痰散结、清热嘛,刚好适合于脸上。我因为经常用这个膏,有个病人说她瓶里剩了一点没舍得扔,抹到脸上,第二天就退了,呵呵。她跟我说了以后引起我的注意,后来跟我学医的一个人,他本来是治别的病,喝了这以后说,那个病还没好,脸上的痘不见了,她挺高兴的。后来我一想,它(夏枯草)化痰散结的力量还是强,我就有意识地不是开(夏枯草)就是用膏,用膏是取味儿,开(夏枯草)是取气。取气容易升,取味对湿热比较好,对这一类的人就用膏了。

病例六

李辛:一位女士,30岁,浙江人。2013年4月2日第一次来,脉双手洪、滑、数,舌正红,苔黄、白腻(孙老师旁注脉两手沉、洪;舌红,苔白,厚腻);身高是一米五零,体重43公斤;胸骨柄后痛,连到后背,有十余年,最近一周加重,痛甚时伴有全身抽搐;经常生气、寒冷或闻到异味而发作,有家族史,母亲和外婆都有此病;每次发作会持续30-40分钟;睡眠饮食正常,大便稍干,两三天一行,小便正常。每次发作前会有全身发凉、怕冷的感觉,如转移注意力就会好转,心情好的时候不会发作;如果发凉的感觉没有转移掉,就会发生心脏疼痛,连到后背,发作时还会有喘促,全身抽搐,全身疲惫,持续时间一般在40分钟左右,休息后活动如常人。最近一周心情不好,又有加重,每天会发作两三次到八次,而且有逐渐增加的势头。经常熬夜,平常出汗正常;月经周期正常,三到四天,量偏少,色正,末次月经是3月21日,看诊时间是4月2日,白带可;梦频。

方子是羌活、独活、防风各3克,川芎3克,甘草5克,杏仁10克,香附子、木香3克,柴胡5克,黄芩3克,当归10克,5副。

吃完五副药后症状好转,一天由原来发作三四次到八次减少到一天发作两到三次。现在的问题是,小便憋不住;大便干,两三天一次,原来大便也是两三天一次;睡眠比以前好;饮食正常;咳嗽已有两三天,有痰,色黄,不多;脉洪数,舌淡,苔白腻。原方十副,加麻杏止咳片三包,因为她最近三天有咳嗽。这次的区别是小便憋不住。

孙曼之:这个不是胸痹吗?现在也是常见的病,随着老年社会的到来,这类病越来越多,这类的病年龄也越来越小,我看有二十多岁发生这事的。

她全身发凉,记完后又问了一下,还是有全身发凉,畏寒,然后呢就开始发作,全身一冷,胸疼就开始发作,这说明有一个营卫不和的问题,外面有寒痹。

她因为心情不好的时候就容易发作,那么她也有可能就在肝胆上。她发作时候是胸部比后面疼,牵到后背,然后呢就开始喘促,那就说明她和肺有关系,当然肺主皮毛,这个是一致的。

从道理上来看,可以说她是很显然是营卫不和,而且和肺有关系。她发作了以后全身都抽搐,那这不是风嘛。然后完了以后全身就疲惫,没劲儿,持续到40分钟,然后就正常了,活动如常人。最近因为心情不适而加重,每天发作两三次,而且有逐渐增多的倾向。她经常熬夜,然后就问她月经了,为什么?熬夜伤阴,考虑到这一点就问她,果然月经少,但是颜色正常,期也正常,说明就是单纯的一个血虚,白带也不多,所以这个病的辨证,就是一个是营卫不和,营卫不和所以用了风药。

风药的作用就是解表、宣通,特别是入络。它辛味,再加上那个羌独它带一点芳香那种味,辛烈的味,气多。气重就容易入络,符合入络的条件。入络一个要苦味一个要香味,或者有气味,这个都符合。所以这一类的对于胸痹,应该效果比较好。加上她先发冷然后才发作,所以就是用上这一排药。

川芎、香附子,取的是柴胡疏肝散的两个主药。她心情不好就发作,所以就用这两个主药。

风药是要和甘草配的,为什么?因为甘草走的脾,走到营,风药调和营卫,它不走营的路是不行的。就和前面那个道理一样,那个黄芪为什么要加甘草?因为黄芪往上升嘛,对吧?它脚踩着什么升?你不能让它空着上,它必须有甘草,甘味把它往上托,所以所有的解表方剂都有甘草,就是这个原因。甘草也不是可有可无,该用就要用,不该用就坚决不用。用了就意味着把它拉到脾了,你要补肾你用甘草干嘛,对吧?那你就不对,这都是基本的知识。所以这个呢必须用甘草,因为有个营卫不和的问题。

然后因为是胸闷,所以必须加杏仁,杏仁芳香止疼。在陕西有一个民间单方,它就是七粒杏仁止疼,止胃痛。所以叶天士他治胃痛也用这个,可见古人他们都知道这一点。这点的原因就是杏仁的苦可以入络,它的芳香可以止疼,很宣通。所以杏仁对于胸痹也是一个很重要的药。有的人胸痹发作不停,买一点杏仁露,他一吃就好了,他跟我说他那个经验。他说,哎呀,我这几年犯病了,我就赶紧买一个,一热一喝,第二天就好了。就是这个道理。还有人跟我说胃疼,他说我这啥药都不行,我就喝杏仁露,一喝就好。就是那个道理。

用柴胡和黄芩是因为她有瘀热,她这个病都十几年了,久病就会有瘀热。久病没有寒的,新病没有热的,这是一个基本的观点。

久病就不能用热药,要不太热。所以必须提,一个黄芩,一个柴胡,把它提出来,疏散。月经量少,但是现在也不能补嘛,所以那个补血的那个归芍,芍都不用,芍是酸的,不利于她这个治胸痹,所以只用归,而归呢,温通,也刚好符合它那个风药走的那个路线,刚好也便于温散,这就是这个方的用法。用了以后呢,发作的次数就明显地减少了。

小便憋不住,当时孟飞还问了一下,她是小便黄,不喝水就黄,喝水黄还是算黄。小便问诊上就是这样,她如果说我不黄,我经常喝水,不喝就黄,那还是黄,本质上还是黄。所以她这个小便憋不住,不作虚论,她的下焦不作虚论,应该是作实论,所以暂时可以不管它。那个随着她的瘀火慢慢走了,也就强了。大便干燥,两三天一次。

然后呢,她这几天咳嗽,开始说有痰,黄痰,然后再问她多少,她说痰少。在咳嗽的辨证上有个我说的口诀,就是:有痰就是风,无痰就是火。所以她痰少就是以火来论。痰少说明肺热,你看她大便,两三天才一次可以证明这个问题,证明这个分析是对的,所以就用“麻杏止咳片”。“麻杏止咳片”是“麻杏石甘汤”加桑白皮做的片剂。片儿四川出的,挺好的,就那么简单几味药。它那里面不是刚好有石膏嘛,所以没加更凉的药。

李辛:孙老师我还有一个问题,这个病人她小便憋不住,她怎么一个......?

孙曼之:小便憋不住,有虚实两种。一种情况是虚证,那都不用说;再一种情况是肺热。过去的人说,肺热淫侵,肺热就淫侵了,那就是控制不住,就紧张了,所以他的尿也就多,也就憋不住了,松弛了,他没有收敛的那种能力。肺气本来是应该是清肃的,清肃就有收藏之力、收敛之力,它一热它就没有收敛之力了。

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