直中疾病“靶心”,临床疗效大增的奥秘

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-06-05 01:08

直中疾病“靶心”:临床疗效大增的奥秘 
鲍艳举(中国中医科学院广安门医院) 
鲍艳举,男,中国中医科学院广安门医院医师。先后毕业于北京中医药大学(本科)、中国中医科学院(硕士),师从冯世纶教授、花宝金教授等中医学家。

各位老师、同学、同仁:
大家晚上好!今天非常有幸有这样一个机会,能跟大家交流一下我用经方、用六经辨证的体会,借着“头痛”这样一个常见病的辨治来展示一下我用六经、用经方辨证的思路。
首先我先讲一下曾经的苦恼和困惑,在接触经方之前呀,我总有一些苦恼和困惑,就是为什么中医的临床疗效一直徘徊不高,为什么当时很努力学习中医教科书,而到了临床之后,要么茫然不知所辨,要么无效,要么有效,也总是徘徊在百分之六七十的把握上,难以达到十拿九稳的地步。后来由于机缘巧合跟随冯世纶老师学习《伤寒论》之后,我终于豁然开朗了,临床疗效也大有提高,这个秘密要从医生界中不少人所流传的一个约定俗成的理念说起。下面就从以下几个“头痛”的案例,来举例说明。
头痛是临床常见的一个自觉症状,可以单独出现,也可以见于各种急慢性疾病中,中医如何治疗头痛,简单的说不是“头痛医头”,堆积白芷、蔓荆子等对症中药,而是“头痛医证”,细辨不同头痛的精细病机,方可取得显著疗效。下面就根据以下几个案例来举例说明。
病例1:王某,男,27岁,患者既往有颈椎病,最近由于外感后出现头痛、脖子疼痛,经刮痧、按摩稍微缓解一点,但是仍感觉头痛难忍,他当时的症状是:头痛、脖子后面正中及两侧疼痛,转头也比较困难,就是有时候连及后背、腰部的疼痛,无汗,口干渴,晨起有口苦,舌红苔薄白,脉弦滑有力。
对于这位患者的辨证,我当时是这样考虑的:虽然患者没有发热、恶寒、无汗等典型的表证,但患者有一个明确的外感史,头痛、脖子后面正中及后背、腰部疼痛、无汗,故考虑为太阳病。脖子两侧疼痛、口苦、脉弦,辨证为少阳病。口干渴、脉滑有力,考虑为阳明病,综合辨证为三阳合病。
对于三阳合病的治疗,《伤寒论》提出来了明确的治则,就是治从少阳。《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”发热恶风为太阳病未解。脖子两侧为颈,后则为项。颈强属少阳,项强属太阳,胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此为三阳合病,宜以小柴胡汤主之。,这叫大法。三阳合病为什么要治取少阳呢,因为少阳病不可发汗或吐下。但“治取少阳”,并不一定只是“和解少阳”,而是根据太阳病、阳明病的轻重,适当加减,或兼解太阳表证或清阳明里热。有时候合并有太阴病时还要治疗太阴。所以这个病例用小柴胡汤和解少阳,因患者头痛、脖子后面正中及后背、腰部疼痛、无汗等太阳表证较明显,故用葛根汤解太阳表实证,生石膏清解阳明里热。
处方:小柴胡汤合葛根汤加生石膏:柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣3枚,葛根15g,麻黄5g,桂枝10g,白芍10g,生石膏30g。三剂,水煎服,日一剂。嘱患者服完药后喝热稀粥或开水,并盖上被子使微汗出。结果,患者服完第一付药以后,就遍身微微汗出,头痛、脖子及后背、腰部疼痛大减,口干较前好转,晨起口苦消失,又服了两付药,诸症消失,病告痊愈。
这是一个典型的六经辨证,运用直线思维可以辨出来了。但是中医的思维往往是阴阳思维,一个问题至少要从阴阳两个方面来考虑,有时候还要从一、二、三、四,四个点去考虑,甚至更多的点去考虑。比如说口苦一症,《伤寒论》里面提到过“少阳之为病,口苦,咽干、目眩也”,但临床上见到口苦不一定都是少阳啊,可以见于阳明,也可以见到厥阴,还有很重的湿热也可以有口苦,对于湿热很重的口苦用小柴胡汤往往效果不好,若用三仁汤等清热利湿药效果就很好;大便干也不一定都是阳明腑实,也可以见于寒湿证、少阳证、太阴病等等;还有一些恶寒、脉微细的患者,他也不一定都是阳虚、气虚,“大实有羸状”的患者也不少,比如临床上大承气汤的脉象不一定都是弦滑、沉实有力脉,它的脉也有很多沉细的,这点需要大家注意。
现在中医内科教材上将头痛分为外感头痛和内伤头痛,外感头痛又分为风寒、风热、风湿头痛,内伤包括肝阳上亢、气虚、血虚、肾虚、痰浊、瘀血头痛,对于这个病人来说,他既有一个表不解的症状,又有口干、口苦等里热证,很难与教材上的证型对上,如果一个大夫用一些表里双解的方子呀,可能会有点效,但法度可能不像经方这样细腻,患者的每一个症状、每一个细节都会考虑进去,用药则“增之一分则太长,减之一分则太短”,包括药物剂量的大小。所以如果要想提高临床疗效,而不满足于“有效”,则必须将辨证思路由辨别大法的“准确”,转变为辨别整体细微病机的一个“精确”,甚至直接精确到最终的目标:方证、药证。最高的境界是辨方证,所以胡老有一句振聋发聩的名言叫“方证是辨证的尖端”。中医的辨证一定要细腻再细腻,用胡老的话说,“你要这么辨证(就是辨到方证、药证层次上),中医看病是不可能没有效的。”
病例二,陈某,男,54岁,患者以前有患高血压病史5年,最近无明显诱因出现头痛、恶心,经服用各种西药利尿剂、降压药,血压降至正常,但是头痛等症状仍不缓解来诊。当时患者的症状是:左侧头痛,头晕沉,偶有胸闷气短,胃脘部不适,偶有隐痛,食纳差,眠差,口中和,二便调,舌淡苔白微腻、脉沉细。
对这位患者的辩证思路是:患者脉沉细、舌淡苔白微腻、口中和,考虑为水饮内停。《伤寒论》243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”还有309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦燥欲死者,吴茱萸汤主之。”《伤寒论》378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”因患者又有恶心、头痛,故考虑为寒饮内停之吴茱萸汤证,吴茱萸汤证有胃气虚的表现,故患者有胃脘部不适、偶有隐痛、食纳差的表现。再者,吴茱萸汤的病机为寒饮上冲,故患者有头痛、头晕沉,还有胸闷、气短、眠差的表现,这些症状都是寒饮上冲的一个表现。另外患者舌苔微腻,考虑水湿较重,加一味茯苓利湿,另外茯苓还可以安神,《本经》言茯苓:“主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。”处方:吴茱萸汤加茯苓:吴茱萸6g,大枣5枚,生姜5片,党参10g,茯苓30g。三剂,水煎服,日一剂。结果:患者服完三付药后,头痛消失,头晕沉、胸闷、气短、胃脘部不适也较前明显好转,食纳增,眠安,善后调理一月,血压平稳,饮食睡眠都正常,二便调,没有其它的不舒服。
本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致,但临床上治疗水饮上冲的方子很多,为何唯独要选用吴茱萸汤呢?为什么不选用苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等治疗水饮上冲的方子呢?因为苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦,但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻,而吴茱萸汤的水饮较重而且偏寒,有严重的头晕沉,往往患者有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症,所以条文中也说到了“食谷欲呕”、“吐利、手足逆冷、烦躁欲死”、“干呕、吐涎沫、头痛”等。另外为什么不选用“苓桂枣甘汤”呢?《伤寒论》第65条说了“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之”。苓桂枣甘汤可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短,但此方之水饮部位偏于下焦,多在肚脐以下的小腹部,故条文说“脐下有悸”,而吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦,且寒饮上冲较严重。
通过上面的分析就可以看出:临床上无论是用经方,还是用时方,它们都有严格的适应征,临床上病机相同的方子很多,但是他们的适应征相差很大,这就是感觉证是辨对了,但方子用上去不好的原因,主要还是对方证的了解不够细腻和精确。中医辨证论治实际是非常细腻的,一个症状的改变,处方思路就完全不一样了。而经方精确的就更像是一个“狙击手”,直接击中疾病的“靶心”。比如临床上大家都知道,病机相同的上热下寒的方剂有生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等等,每个方子都有自己独特的适应征,临床上辨出来是上热下寒证的时候,你选择其中的一个,比如说甘草泻心汤,但在你的潜意识里面,在你的思维里面,你应该能够辨出来,我为什么不选生姜泻心汤、半夏泻心汤等其他的上热下寒方子的原因。这样时刻对自己有一个严格的要求,这样辨证用药,可能刚开始有点难度,但是时间长了以后,你看好了的病,你心里是明明白白的;看不好的也是明明白白的,而且对这个方子的理解也就更深刻了。还比如临床上有些外感后出现湿疹且表证未除的患者。但对于表证未除的湿疹,有很多方子可以治,如桂枝麻黄各半汤、消风散、麻黄连翘赤小豆汤等。通过条文及桂枝麻黄各半汤的药物组成可以看出,该方侧重治疗表证,无里湿热。消风散侧重治疗表证兼有热邪,湿邪不重。麻黄连翘赤小豆汤侧重治疗表证兼有里湿热。再比如见到临床上所谓的“口苦、咽干、目眩”以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等柴胡证的时候,不能只想到一个小柴胡汤。因为虽然都是柴胡剂,但临床上柴胡剂的方子很多,如小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等等统统属于柴胡剂的范畴,但它们的适应症都是不一样的,临床上必须弄清楚,“方证相对”“准确找到靶心”才能达到“十拿九稳”的地步。
另外,上面除了辨析方证外,脉诊也是需要重视的。前段时间我看了一位银屑病的患者,刘某,男,28岁,患银屑病8年余。当时患者症见:口干苦,渴欲饮水,胃脘部胀满,大便偏稀,周身乏力,头昏沉,时有胸闷心悸,食纳可,眠差,舌淡苔白厚腻。
    当时我是这样想的:患者口干苦、渴欲饮水考虑为上热证;但患者的大便偏稀、胃脘部胀满就一定是下寒吗?不一定,这时需要通过脉诊才能决断。若脉沉滑无力,则考虑为里不足之证,说明大便偏稀为下寒,考虑为上热下寒,可用柴胡桂枝干姜汤。若脉象弦滑有力,则大便偏稀就是里热所致,就应该用小柴胡汤加减了。因为小柴胡汤也可以治疗大便稀溏。《伤寒论》第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”柴胡桂姜汤和小柴胡汤虽然表面上很容易区分,但在临床上,特别是有腹泻或大便偏稀的患者,有时症状很类似,这时脉诊起着很重要的鉴别作用。这位患者的脉象是沉细滑无力,故辨证为上热下寒证,用柴胡桂枝干姜汤加减,吃了7付药,大便就正常了,其他的症状也明显减轻了,善后调理了二个月,病情稳定,未再复发。
病例三:刘某,女,78岁,患者平素就有脾胃虚弱的毛病,最近无明显诱因出现头痛、头晕沉,别的大夫给她开了健脾益气的中药无效,后来前来就诊,当时患者的症状是:头痛、头晕沉、口干、口苦、偶有恶心呕吐、胸闷气短、眠差、纳差、胃脘部胀满不适、舌红苔白、脉沉弦滑。
我当时的辨证思路是:患者口苦、脉弦,为少阳证,可考虑为小柴胡汤证。头痛、头晕沉、偶有恶心、呕吐、胸闷气短、眠差、纳差,胃脘部胀满不适、苔白、脉沉,考虑为寒饮内停且上冲所致,可考虑为吴茱萸汤。另外患者口干、舌红、脉滑、说明里热明显,可用生石膏清热。这个处方就是:小柴胡汤合吴茱萸汤加生石膏:柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣3枚,吴茱萸5g,生石膏30g。七剂,水煎服,日一剂。结果:患者服完三付药以后,头痛、头晕沉就消失了,胃脘部胀满不适、恶心、呕吐、胸闷气短较前明显好转,又服了四付药,食纳可,眠安,诸症消失,病告痊愈。
有人会问,这位患者她的病机是寒热交织,又不是典型的上热下寒证,为什么用吴茱萸汤与生石膏这两味大热大寒的药?这就说到了《伤寒论》的一个宗旨是“有是证、用是方”,患者既有寒饮内停,又有少阳之热和阳明里热。治疗上就必须用小柴胡汤解少阳之热、生石膏清阳明之热,吴茱萸汤散寒逐饮以降冲逆,病才能好。见寒治寒、见热治热,寒热错杂则寒热并投,寒热之药绝非相互抵消,而是分途治之,各得其所。只要认准各自的方证、药证,各管各的事,互不干扰,病都能好。假若你要是不懂这个六经辨证,不懂表里辨证,你用脏腑辨证,你怎么可能会想到吴茱萸和生石膏合用,还是很多的合方,如桂枝汤与白虎汤合方,桂枝汤与茱萸石膏汤合方,很多很多的合方,就是要合在一起,而且用上去以后,各管各的事,这个好,那个也会好,就是说明了咱们这个六经辨证体系、辨方证的思路是正确的,非常符合临床实际,古人就是这么研究、治疗疾病的。
病例四:刘某,女,37岁。患者平素偶有头痛、失眠,近日由于工作劳累而加重,就诊于某西医院,做了各项的检查,未发现器质性病变,故来找中医一试。当时患者的症状是:头痛、口干,偶有胸闷、心慌,月经量少,色黑,有血块,白带量多,每次月经来的时候小腹坠胀的比较明显,眠差,周身乏力,食纳可,二便调,舌淡暗、苔白略厚,脉沉细滑。
     这个病人首先是月经量小、色黑、有血块儿、舌暗,考虑下焦有蓄血。舌淡、脉细主不足即血虚。周身乏力、月经来时小腹坠胀比较明显、白带量多、胸闷心慌、舌苔白略腻、脉沉,考虑为水湿内蕴。故选用了养血利水化瘀之当归芍药散,另外患者口干、脉滑,考虑为有里热,加一味生石膏清热。患者头痛的病机是血证、水证、热证交织,这些病机到底是如何导致头痛的呢?咱们前面讲了吴茱萸汤也可以导致头痛,但患者他食纳可、没有胃脘部的不舒服,故可排除寒饮上冲的吴茱萸汤证。瘀血也可以导致头痛,特别是本案患者既有血证、又有热证,瘀血挟热很容易上冲头脑清窍,导致头痛睡眠之顽症。因此该患者最主要的病机是血虚水盛、瘀血挟热。另外针对患者瘀血日久,加一味桃仁活血化瘀通络,另外患者有胸闷气短,又有水饮上冲的证,加了一个杏仁,取茯苓杏仁甘草汤之意,加强利水之功。处方:当归芍药散合茯苓杏仁甘草汤加生石膏:当归12g,白芍20g,川芎30g,茯苓30g,白术10g,泽泻30g,桃仁10g,杏仁10,炙甘草6,生石膏30g。七剂,水煎服,日一剂。结果,患者服完七付药以后,头痛已消失,睡眠较前好转,周身乏力,胸闷、心慌明显好转,后用本方合其他方善后调理两周,头痛未再复发,全身没有其他的不舒服。
本案患者的头痛顽症之所以能够迅速地缓解,与方中川芎的量有很大的关系。《本经》里边载川芎“气味辛、温、无毒、主中风入脑、头痛、寒痹、筋挛缓急”。川芎活血化瘀的量一般是用到6到15克就可以,但是要治疗瘀血导致的头痛、全身关节疼痛等痛症的时候,川芎的量一定要大,可以加到20到40克。说到这里,就不能不谈到经方剂量的问题,现在通用教材中采用李时珍的“古之一两,今用一钱可也”,即一两折合三克,亦有人考证1两折合约15克,但无论是3克还是15克,都是为理解《伤寒论》用药剂量和方剂关系而设,实际上也不是完全按其折算照搬。其实药物用量大小,完全是由证决定的,比如说《伤寒论》中明示桂枝麻黄各半汤微发其汗、调胃承气汤微和胃气,已提示后人根据证来调整药物用量,关键是方证相应。还有临床最常用的茯苓,有些舌苔厚腻的,你茯苓用少了效果不好,至少30克,60克都可以,舌苔稍微薄一点,用20克就行了,一定是随着病证走的。还有柴胡,柴胡用于和解少阳的时候,用15克或18克都行,另外柴胡还可以治疗大便干。《本经》里面提到有推陈致新作用的药有三个,一个是大黄,一个芒硝、还有一个就是柴胡,柴胡用大剂量,是可以通大便的,柴胡证比较明显,大便干,柴胡可以用到20克或30克,治疗大便通效果非常好,少阳的热也可以清,大便也可以通,所以说用药剂量是随着证的不同而进行加减变化的。
下面我就谈一下这次讲座的总结:甚至表面上看起来跟六经最不搭边的眼科也可以用六经辨证,陈达夫写了一本《中医眼科六经法要》,陈老用六经治疗眼科效果也非常好,就说明了一点什么道理?就是任何疾病都跑不出六经的范畴,《伤寒论》的六经不是为伤寒立法,而是为万病立法。另外有一点就是:我看很多医家的书,后世的人,他们都想创新,他们把《伤寒论》这部书看明白了,在经方的基础上加了点药,或按照经方的组方原理组了个方,就说成是自己的了,其实都脱不出经方的圈子。但是他不说这个方子怎么来的,让后人学习非常的难,让他没法琢磨。比如三仁汤从麻杏苡甘汤过来的一样,它是一个道理,表有实,里有湿,用麻杏苡甘汤。表没有实,单纯里湿,就单用三仁汤。另外治疗项背强几几,表实的用葛根汤,风湿、寒湿重的,用羌活胜湿汤,照样好使。为什么?它湿气大,你光散寒开表它散不出来,必须把湿气从小便里边给它利出去,邪气一下就解了。为什么?上开表,下利小便,向上开其表,羌活也能开表。古人是学透了,一用葛根汤不好使,加个利湿的药,就变成自己的东西了!其实,他脱出《伤寒论》的圈了吗?他没脱出去啊!但是,这些人不讲,你单看,看不明白。这也是中医难学的地方。把真正的根都抛开了,我要创新,我要每个人都说我是张仲景,没有意义了,他总是要想办法弄出来一个理论,要变一个花样。再举一个例子,柴葛解肌汤,《方剂学》中明确说了是治疗三阳合病的,但是假如说你对《伤寒论》的六经没有一个准确的认识,真正的内涵你不理解,你就辨不出所谓的六经,这个方子用不好。再比如说后世的杏苏散是治疗外感凉燥证、外感风寒咳嗽,你要是变化角度,仔细一看,实际上这个方子是来源于《金匮要略·妇人杂病》篇的半夏厚朴汤,是半夏厚朴汤去了一个厚朴,加了枳壳、桔梗、杏仁就成了杏苏散,半夏厚朴汤治疗痰气互结证的太阴病之咳嗽效果非常好,大家可以看看胡老和冯老书中有大量的医案,但是你要从外感凉燥的角度去考虑,这个方子可能就不容易把握、不好用了。所以临床上只要把经方真正的学活了,不需要掌握太多的方子,把常见的一百首彻底掌握了,看透了,后世的方子,它的组方原理、核心病机,一看就知道了,辨证用药就能信手拈来,任意组合都可以成章法,用药的时候心里比较有底,渐渐的就会十拿九稳,所以陈实功有一句话叫“方不在多,心契则灵;证不难认,意会则明。”
今天在座的大多是来自全国各地乃至世界各国的临床医生,我希望大家都能够像冯世伦教授一样为伤寒的复兴而努力。近些年来,伤寒临床家冯世伦教授一直为广大临床工作者进行“伤寒临床运用”的义务授课,所开设的“视频讲堂”,每周六下午为全国几百名临床医师进行授课和带教。他的目标只有一个:希望更多人能够成为精通六经辨证、熟练运用经方的临床家。
最后一点,就是要提醒大家,不要被所谓的病名所束缚,因为现在中医院分科太细了,不要一看到心血管病就用活血化瘀,一看到红斑等皮肤病就清热解毒,这是非常最害人的,所以说头脑一定不要为先入为主的偏见,中医一定要辨证,具体问题具体分析。我在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》看到李可老中医写了这一段话非常好,就把书上的原话摘录下来与大家共勉:“读古人医案,常有‘覆杯而愈’、‘效如桴鼓’之描述,一经临证,乃深信经方确有神奇功效。由此领悟,伤寒六经之法,统病机而执万病之牛耳,则万病无所遁形。‘病’可以有千种万种,但病机则不出六经八纲之范畴。正是《内经》‘知其要者,一言而终’的明训,执简驭繁,万病一理。临床之际,不必在‘病名’上钻牛角,不但不考虑西医的病名,连中医的病名也无须深究。胸中不存一丝先入为主之偏见,头脑空明灵动,据四诊八纲以识主证,析症候以明病机,按病机立法、遣方、用药,如此,则虽不能尽愈诸病,庶可以见病知源,少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界性医学难题的一把金钥匙。‘难症痼疾,师法仲景’是我一生的座右铭,愿与青年医生共勉。”
谢谢大家。

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注