发热怎么辨治?

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-02-15 02:00

刚刚经历了一个暖冬,大约在春节前后,各地出现了比较多的发热病人,王辉武教授的这篇“发热”专论,对于“发热”的辨治,具有较好的参考意义。
特别提醒:本文仅供中医专业人群临床及学习参考,普通大众请勿擅自试方。

老医真言:发热辨治时习之
发热一症,俗曰发烧,最早见于《内经》,如《素问·至真要大论》有“发热耳聋目瞑”和“发热恶寒而疟”的记载。此外“身热”和与“发热”相关的描述有多处。

时下,中医临床能见到的发热不算多。接诊的发热者多是久病、坏病、逆病,常由多处医者(病家自购药、西医、个体医、地摊医)治得没有办法才轮到我们手上,这是老实话。即使是多年的熟人,也常是经过小区里的个体诊所输过液,未见好转、或加重,多是无计可施是才上门求诊。

特别是一些住院多日的发热者,大都成为药毒坏症之体,病情复杂,加上有些病人家属,将信将疑,有一种试试看,不在乎,“死马当作活马医”,满足病人心理要求等等,有那么一点“西医退不了烧,中医能行吗?”的意味,常令笔者不是滋味。遇到这种病人,我们自己要有一定心理承受能力,不要着急,认真负责,自尊自信,不卑不亢。切忌愤然不平,草率应对。

其实,中医治疗发热是有很多办法的,远比西医丰富。对于热与火,《内经》论述颇多。如病机十几条中属火之病机五条,属热之病机四条,所占之比例如此之大,可见一斑。

“火”与“热”在概念上异名同类,属大同小异,其区别在于:“火既可指病理的火邪,也可指生理的‘少火’,而热既可热邪,又可指发热的症状;传统认为,火为五行之一而有形,热为六气之一而无形;程度上,热为火之渐,火为热之极;病因上,内生者火邪、热邪皆可称,外感者多称热(或暑、暍、温)而少称火;病变范围上,火邪多局限而深入,热邪多弥散而表浅。”(引自《黄帝内经研究大成·病因病机》)此乃对火、热认识的概略。

对发热的理解,中医与西医也有些不同。西医常主要以退其热为目的,而中医则注重正气与邪气的调整,在一定程度上富有珍惜“发热”的理念。

《素问·热论篇》说:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。”这是虽伤于寒,而正气尚足,敢与邪气抗争则发热,发高烧也不要害怕。如果不分青红皂白,立即用药退热,表面上烧已退,实际上是正气受伤了,无力抗争之象,不一定是好事。因此,中医认为,适度的发热,对于汗出邪去,培护正气抗病之力是有利的,医者,只能因势利导,切不可采取灭火之法,一见发热就退热、消炎、冰敷之法齐上,那就是误治,常致坏病。

发热一症,中医临床最多见约有如下类型:

首先,我治疗最多而有验的发热是湿热型,其中尤以湿温为多。这类患者,症见身热少汗,或称之曰“身热不扬”,低烧,也有高烧者,反复不愈,常有暮热早凉现象,容易误诊为阴虚证。有一汗而解者,但多数因过用退热之药而大汗淋漓,致热去湿存,发热再起,同时多伴有胸腹胃脘胀闷,胃纳减少,食之不香,或有恶心呕吐,或大便不爽,溏而不泻,小便黄赤而量少,全身无力,酸楚,舌苔白腻而厚,脉滑数或濡细无力。

这类发热者常找中医看,这是因为,“湿”邪这一病因,是中医独有的原创概念,现代医学没有,更无法治疗。也正是因为这个原因,患者在辗转的求医过程,误用发汗、攻下、滋阴、辛温之法,多成坏病,旧病未愈,新病复起。这情况在《温病条辨》中早有“午后身热,状若阴虚,病难速已”的记载,启用三仁汤为不二法门。

在用药方面,如汗少,可加香薷15g,青蒿30g(不宜久煎,宜另煎5分钟兑服);高烧仍无汗者,青蒿的剂量可以再大些,微微出汗热退,中病即止;如小便很少,加茵陈20g,猪苓20g,方中滑石可加大剂量为60g;舌苔特别腻厚者加用草果仁10g,苍术10g,苔渐退即减,不可过用,以免过燥伤阴。热重而明显者加黄柏、黄芩,合用王氏连朴饮亦可;湿重纳差,加藿香、砂仁,为化湿增味之好药也。

其次是下焦湿热类型之发热者。

这类发热多隐匿,初起可有恶寒发热,项背强,身痛等,很似太阳膀胱经证。但继之,发热7天以上仍不愈,邪热入里,与湿相合,下注膀胱,熏灼水道,影响膀胱与肾。并出现寒战高热,起伏不定,午后热甚,伴有尿频、尿急、小便灼热、尿黄赤,或腰、小腹、少腹疼痛,舌质红,苔黄,脉滑数,当然此时查小便多有异常。常用八正散、五淋散加减。高热可加柴胡30g;热重加白花蛇舌草30g,蒲公英30~60g;小腹坠胀加乌药12g 枳壳12g。

第三,当然也有因外感的发热者。其病机多为风热、风寒、寒湿侵犯肺卫,卫气与邪抗争而致发热者。最多莫过于风热外感之发热者,症见:发热恶寒,鼻塞清涕,头痛身痛,或伴咳嗽,或初起恶寒甚而少汗,继而口干咽痛,脉多浮数。

此时方选银翘散加减是最稳当的方法。用银翘散治感冒,应当特别记住吴鞠通在《温病条辨》原书中的煎药服药方法、加减法,否则可能无效,如“香气大出,即取服,勿过煎”,“盖病大药轻之故”,掌握用药之量很重要,不能太轻了。关于出汗,“按温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”,是指不能令大汗如水淋漓,令其小汗出即可,一般热退即身凉,大汗伤阴津,这是导致变生他患的原因之一。鉴于临床上有不少病家多滥用感冒药发汗,我们再用银翘散时应了解这种情况,指导药后发汗的程度。

此外,尚有湿寒为主阻碍表阳之发热者,常见头重头痛,发热恶寒,腰背重痛,或一身尽疼,不能转侧,典型者苔多白腻,此多是现代医学无计可施者。东垣有:“气郁不行,以风药散之。”(《脾胃论》)遣用羌活胜湿汤可退其热,加减可按李东垣之原法,苏叶、麻黄、桂枝、香薷、青蒿可据证候之辨选用。

至于温疫之发热,近些年也时有发生,当首推清·杨栗山之《伤寒温疫条辨》创温病十五方。杨氏认为其发热者乃“温病杂气,热郁三焦表里,阻碍阴阳不通。”治当“清热解郁,以疏利之”、“火郁发之”。用宣郁清热之升降散,药用广姜黄三分,酒炒僵蚕二钱,蝉蜕一钱,生川大黄四钱。方中:白僵蚕清热解郁,散风除湿,化痰散结,解毒定惊,能宣郁又能透风湿于火热之外;蝉蜕宣肺开窍,以清郁热;姜黄行气散结,破瘀逐血,消肿止痛;大黄攻下热结,泻火解毒,推陈致新,安和五脏。称四药相伍,升清降浊,寒温并用,一升一降,内外通达,气血调畅,共奏行气解郁,宣泄三焦火热之邪,使“杂气之流毒顿消矣”之功。

治疗温病之发热,最怕是“热郁”与“热闭”,主张透解,能透则热解,升降散中蝉蜕、僵蚕除祛风之外,主要着眼于透解热郁。蒲辅周、赵绍琴等多位名老中医都认为,温病之发热最怕表气郁闭,热不得越,一般都常配伍蝉蜕,成都名医王静安,人称“王小儿”,他在方中用蝉蜕,虽小儿也每剂用30g 之重,其量可谓大矣!

最后,说说内伤之热。其中多见的是阴虚发热,其发热多夜间加重,或以午后为主,盗汗颧红,手足心热,或为骨蒸潮热,心烦少寐,口干咽燥,多梦,大便干结,小便色黄而量少,舌质干红少津,有裂纹,舌苔少或无苔,脉象多细而数。此当养阴清火,除蒸退热,选用清骨散加味(《证治准绳·类方》)。注意此方只能暂用,不可久服,以免伤损脾胃。

如发热仍不退者,如何办?“善补阴者,必于阴中求阳,阴得阳升,源泉不竭。”(张景岳语)方中酌加温而不燥的助阳引火之品,如肉桂3g,仙灵脾10g,炒菟丝子10g,可有助于退热。如偏心阴虚者,当用天王补心丹,肝阴虚者当用一贯煎,脾胃阴虚者当用养胃汤,肺阴虚者当用百合固金汤加味这是常法。

还有一种发热就是气虚发热,此类发热也必须用“甘温除热”的特殊疗法。症见:发热时高时低,每遇劳累、运动后其发热加剧,并伴有气短懒言,头晕乏力,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱。其病机乃因忧愁思虑,饮食失调,劳倦过度,耗损脾胃中气,致阴火上乘,或气虚虚阳外越而发热久久不愈。方用著名的补中益气汤。东垣原书列有数条加减法,应当重视。对于发热日久,原书有“大忌苦寒之药损其脾胃”之告诫,应该切记。

另外,在《脾胃论》中有升阳散火汤,治疗发热颇具特点,该方防风只用二钱五分,但重用柴胡八钱之多,实有深意。东垣向以用药轻灵为特点,重用柴胡着眼点在于升阳散火,笔者临床上常用30~40g 竹叶柴胡,退热确有实效。

秦伯未在《谦斋医学讲稿》中列有16种退热之法,可谓全面,展示中医退热方法之一斑,可作参考。

特别提醒:本文仅供中医专业人群临床及学习参考,普通大众请勿擅自试方。

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