治疗过敏性紫癜的体会       
   张广中（北京中医医院主任医师）
 
各位中医同仁，大家好!
今天我想通过过敏性紫癜治疗的一些点滴体会谈谈我对经方的认识。主要有几个方面，我首先对过敏性紫癜的西医怎么认识，中医怎么认识，这个病，它的鉴别诊断和防护知识，最后通过病例来分析经方治疗思路。
过敏性紫癜是临床的一个常见病，它的病因现在还不太清楚，可能和免疫因素有关，细菌和病毒的感染以及药物和异物蛋白的过敏可能诱发本病，它最终的一个病变是由变应性血管炎引起的皮肤及黏膜的改变，所以过敏性紫癜核心的病理改变就是一个变应性的血管炎，也叫白细胞碎裂性血管炎，它的临床表现就表现为皮肤的瘀点和瘀斑，关节疼痛，这种病多发生于儿童，而且男性的儿童更常见。西医治疗过敏性紫癜主要是一些抗组胺类药物、降低血管壁通透性及脆性药物，比如复方芦丁，钙剂、维生素C，维生素E等，对一些严重的病例，像腹型紫癜，像关节型紫癜，或者肾型紫癜，可能需要用一些糖皮质激素或者是雷公藤多苷片等药物。
 敏性紫癜相当于中医“葡萄疫”，或者是“血风疮”，或者是“肌衄”，都属于过敏性紫癜的范畴。在明代的《外科正宗》里面讲到了一段话，代表当时对过敏性紫癜病因病机的认识和治疗方向。“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……久则虚人……初起宜服羚羊散清热凉血，久则胃脾汤滋益其内。”
    所以早期需要用清热凉血的方法来治疗。病久需要健脾益气的方法来治疗。咱们目前一般的治疗，我们科，还有国内的教科书，大部分把过敏性紫癜分为两个类型，一个叫血热型，它的治疗是：清热凉血、活血散风，主要是用我们赵炳南经验方凉血五根汤来加减。具体药物大家可能都知道，我就不说了。另一个是气虚型，脾不统血，因为脾气虚以后引起的紫癜，主要是健脾益气，养血止血，用归脾汤加减来进行治疗。
    这个病鉴别诊断的时候，大家一定要注意，发生在皮肤的紫癜，还有一个叫血小板减小性的紫癜，这个紫癜我们查体的时候，会有血小板数量的下降，而且经常要合并肝脾的肿大，出血和凝血时间的延长，但是过敏性紫癜血小板是正常的，一般不合并肝脾肿大。
    再一个，还有一个坏血病，坏血病是因为维生素C缺乏引起的，常常伴有口腔黏膜的损害，有牙龈的肿胀，糜烂。如果腹型紫癜或者是肾型紫癜需要和急腹症、肾脏疾病来进行鉴别。
    过敏性紫癜是个慢性病，所以一定要积极地寻找致敏物质和或可能不耐受的物质，努力消除存在的这种过敏因素，尽量避免服用可以引起过敏的药物和食物。少吃一些辛辣刺激的食品，包括鱼、虾、蟹等腥发之品。发病期间要卧床休息，减少活动。注意冷暖适当，起居有节。要适当加强机体的锻炼，增加机体的抵抗力和免疫力。
    下面我想通过两个案例说一下我对过敏性紫癜的思考。案例1这位患者是男性，18岁，是在今年9月16日入院的一个患者，他是因为四肢反复发生这种红色皮疹1个月，复发加重2天来住院。患者1月前因劳累后双下肢出现散在的红疹，皮疹逐渐密集成片，并且伴有双下肢疼痛，他在朝阳区第二医院诊断为过敏性紫癜，予口服维生素C、咪唑斯汀，还有抗生素头孢丙烯及强的松10mgTid等治疗，皮疹没有见到好转，治疗一星期以后，他转到我们医院的门诊，在我们医院门诊给予凉血解毒的汤药治疗，皮疹消退。但是消退的过程中，出现了一个症状，上腹痛剧烈的疼痛，而且伴有恶心呕吐的症状，后来到朝阳医院就诊，结果诊断为合并了一个急性胆囊炎，经过抗感染治疗病情得到了缓解。这个患是大学新生，2天前他刚刚入学，结果一开学劳累，结果双下肢的皮疹又复发并加重，并逐渐泛发至双上肢，同时伴有双下肢胀痛，为了进一步诊治收入院。
    他既往史没有特殊的情况。查体：腹是比较平软的，因为我们现在要重视腹诊，左下腹有个轻度压痛。他主要是双下肢的皮疹，这个皮疹针头至榆钱大小斑疹、斑片，压之不退色。区别是出血斑还是充血斑，压之不退色是出血斑，压之退色就是充血斑。出血斑就是血瘀，红细胞已经跑到血管外面了，这就是紫癜一个初诊的诊断方法。皮疹对称分布，部分皮损融合成片；双上肢散见类似皮损。
他的辅助检查：血常规是正常的，因为这个孩子腹部有疼痛，所以就查了尿淀粉酶，是1297.0IU/L，我们医院的正常值是500以内的，血淀粉酶是正常的，66.0IU/L。大便里面红细胞4/HP，便潜血阳性。尿常规：白细胞+1。看到这样的化验结果，大家一定要小心谨慎，为什么呢？因为他便潜血阳性，有可能合并了腹型紫癜，这个紫癜因为是一种血管炎，它可以引起肠黏膜的水肿，甚至出血坏死，引起消化道的出血。并且他尿里面有白细胞，有可能引起肾脏的损害。而且最需要引起注意的，是尿淀粉酶比正常人要高近3倍，有可能合并胰腺炎，我们科见的也不是很多。我们就请外科和内科二线来会诊，他们觉得急性胰腺炎不除外，有上消化道的出血。建议是善宁0.1mg ih、奥美拉唑40ml ivgtt治疗，完善相关检查。因为他是16号住院的，我们就按这个会诊意见执行了，就是按这个治疗了一天。我们科为了培养年轻医师中医临床能力，一般常规就是，患者住院后，中药处方都是住院医生自己开，如果觉得治疗了3至5天效果不好，上级医师再进行指导。我们当时李伯华大夫按照我们科的诊疗常规开的处方，治疗过敏性紫癜，按凉血活血的方法开了一个方子，同时给他口服抗组胺西药。结果吃了一天以后，病情没有变化，皮损也没有变化，他的腹痛还是如故，复查了尿淀粉酶稍微下降了，1124.0IU/L，血淀粉酶66.0IU/L。便潜血阳性，红细胞4/HPF。又请消化科来会诊，诊断考虑腹痛待查，腹型紫癜，要完善相关的一些肿标、腹部的CT，建议做胃镜、肠镜等检查，看他有没有消化道的充血糜烂的情况，要求给予流食、记出入量、积极补液维持水电解质平衡，予奥美拉唑抑酸等治疗；视胃镜、肠镜检查决定是否使用激素。是这样一个会诊的结果。
    但是当时这个孩子是17岁，他的父母坚决拒绝做胃镜的检查，他们觉得胃镜可能很痛苦，而且孩子当时的一般情况还不错，他的肚子不舒服，四肢有皮疹，但是孩子状况还不错，他们不愿意做胃镜和肠镜的检查，当时我就根据患者的情况，这个男孩子体格中等，皮肤比较白，但是性格比较急，通过这个，根据体质来说，有柴胡体质和桂枝体质，他当时四肢红疹，双下肢微痛，口苦，纳少，眠可，腹痛，大便日2-3次，水样便。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦。
 通过这样，只要有皮疹，表面的红疹我们可以说有阳明的问题，但是他有口苦，有少阳的问题，有腹痛的问题，也有太阴的问题。我就用小柴胡汤合小建中汤治疗。小建中汤里面有一味药叫做胶饴，一般药房没有这个药。北京藏医院的马新童主任经多年的临床观察，发现现在超市卖的高粱饴就是饴糖，他经常让患者以高粱饴代替胶饴。所以我就让病人每次吃完药以后，吃3-4块高粱饴来代替胶饴。具体处方如下：北柴胡24g，黄芩9g，太子参9g，清半夏9g，炙甘草6g ，生姜 9g，大枣9g，酒白芍18g，桂枝9g，饴糖 24g，日一剂，水煎温服，每日两次。
关于经方使用量的问题，我自己的认识就是我们在使用经方的时候，因为仲景当时组方的时候，他是根据人的本质，抓住这个病的核心病机，根据病的特点组方，所以他的每一味药都有它的作用在里面，所以我自己用经方的时候，我主张刚开始用的时候，尤其前三天的时候，尽量用原方，它的量我一般是用3克来换算，如果有些药味少，病人体质比较强的，可以用5克，或者是10克、15克来换算。例如麻黄汤，麻黄、桂枝、炙甘草的用量分别是是3两、2两、1两，三者剂量的比例是3：2：1，你可以用1克、2克换算，但这个配伍比例尽量不要动，这样我们把这个格局，就是它这个方的格局是在那儿，针对某些咱们普通医者看不到的一些东西在里面，所以尽量不要把格局动了，我是按3克来换算的，白芍6两，我用18克，柴胡半斤，我用24克，饴糖也是24克。
    关于煎服法，《伤寒论》里面有7个方子是用合法的煎法来煎，包括小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤和旋复代赭汤，这些都是调理调和的方法，就用合法煎取，即去渣再煎的方法，所以这样的病人都交代他清楚，一定要去渣再煎，像这样的病，我就让他把上述药物加1200毫升的水，浸泡前要把大枣掰开来，加生姜9克，泡半个小时以上，先武火把水煮开，再小火煮成约600毫升水的时候，去滓再煎取300毫升，因为小柴胡汤是要服三次的，让他分三次来服，我就完全按他的煎服法来执行的。这个患者吃了这个药以后，第二天皮疹就开始好转。因为当时我想，这个患者情况允许在保证安全的情况下用纯中药治疗，后来也没打针，没有输液。入院第一天用一些抑酸的药，第二天我就没用，我就完全用这个方法子，我说，看一下病人的情况，因为在住院，可以密切观察患者的情况，万一出现其他的情况，我们可以及时地处理，所以只开了一个中药来治疗。结果第二天皮疹开始好转，腹痛减轻，第三天复查便潜血阴性。这个患者大概住了4、5天的时候，皮疹完全消退了，为了让他再进一步观察，因为像这种紫癜，第一次治的时候，一定要给他治彻底了，不然的话这个皮疹容易反复发作。一共住了9天，病人就痊愈出院了，后来这个孩子在门诊，他是大学生，正好赶上十一假期，我让他再歇几天，十一以后再上学，一共是调理了一个月。因为我这里在小柴胡汤合小建中汤里面，这个小建中汤有改善体质的作用，有非常好改善体质的作用，结果这个孩子在门诊一直吃，一共吃了大概5周，35天的药，完全是这个方子，没动过，结果经过5周的治疗，孩子以前吃饭不太好，结果食欲也增加了，体重也增加了，增加了5斤的体重。他妈妈说，孩子状况比以前还好，就觉得这个孩子的体质也在改善。所以小建中汤对小孩，就是有的孩子，不爱吃饭，体质偏瘦的，而且容易肚子疼，爱感冒，爱出汗这样的孩子，皮肤比较白的，这样的孩子小建中汤是一个非常好的改善小儿体质的一个方子，而且里面有饴糖，又有甘草，又有大枣，所以吃起来很舒服的。
    第2个病例是一位72岁的女性，是在今年的10月28号，是由急诊来住院的，这个患者主因“双下肢红疹2天”由急诊以“过敏性紫癜”收入院。这个患者看急诊当天是周日，我们科李伯华大夫在值班。他说，有一个病人，你来看看，这个病人比较重，这个病人是什么情况呢？她是因为2天前吃了螃蟹以后，双下肢出现了红疹，无腹痛腹泻，无关节痛，无血便及肉眼尿血，辅助检查示尿潜血+，白细胞+1，白细胞(镜检)3/uL，便潜血+-，肝功能异常是98.0U/L，血糖14.96mmol/L。整个考虑是“过敏性紫癜，胃肠型紫癜、肾性紫癜待除外，肝功能异常”，李大夫觉得这个患者这样是不是应该留观，我觉得患者虽然岁数比较大，但是没有什么不舒服，除了紫癜以外，没有其他特别的不适，状况还可以，后来我说，咱们仔细辩一下证，给他开个方子，观察看一下，她当时的情况就是，除了皮疹以外，口干、口苦，有阳明和少阳的情况，还有口黏，没有发热，没有肉眼血便及尿血，纳食可，夜寐可，大便偏干，小便正常，我考虑少阳阳明合病。患者既往高血压病史30余年，否认糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。查体：主要是双下肢为主皮疹，是压之不褪色的出血斑，对称分布。舌边尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。这个患者是因为有高血压的病史，而且是属于超重的体型，血糖高，眉头紧皱，而且一看就是特别暴躁的性格，根据这样的情况，经过四诊合参，我用的是大柴胡汤合桂枝加芍药汤，为什么不用小建中汤呢？因为它里面需要用饴糖，她血糖又那么高，我就用大柴胡合桂枝加芍药汤，也是按《伤寒论》里面3克来换算，芍药用到18克，大黄用的是6克。这个病人我当时就让回家去了，因为当时没有床没让她住院。住院单开了开了让她星期一来收住院。结果这个老人下午看病，她晚上就吃了一次药，早上又吃了一次，结果早上来住院的时候，皮疹就明显的改善，我觉得皮疹改善消退50%以上，她自己觉得吃了药以后，大便也下来了，觉得浑身都舒畅，她以前特别急躁，就觉得浑身不知道哪儿不舒服，但是吃了药以后，他觉得浑身特别舒坦的感觉。这个患者住院以后，经过详细地检查，她有一个混合性的高脂血症，它的低密度脂蛋白，胆固醇和胆固醇都高，而且确诊有2型糖尿病，后来给加上口服的降糖药。这个病人住院以后一直就服用这个大柴胡汤和桂枝加芍药汤，没改方子，一共住了大概12天。住院大概第4天的时候，因为她活动了以后，结果上肢也出了一些皮疹，让她注意休息，一两天内很快就好转了。因为转氨酶高，没用降血脂的药，住院的第二天，我们常规检查谷丙转氨酶118.2U/L，比急诊的时候还要高。我们在临床上发现，转氨酶高的皮肤病患者，如果病人体质属于柴胡体质，用柴胡类方降转氨酶效果很好，尤其是大柴胡汤，降转氨酶比小柴胡汤效果好一些，可能它对舒畅胆管，促进胆汁的排泄，改善肝的郁结状态，调节肝功能有一定的帮助，我们在病房观察的一些病例，在这方面大柴胡汤有这样的特点，大家可以回去试用。
    通过这两个病例，我想说过敏性紫癜为什么反复发作不愈？究竟是个实症还是个虚症？究竟是一个热证还是一个寒证？对皮肤病辨证大概有两个关系我们要搞清楚，第一个就是局部辨证和整体辨证的关系，因为病人在皮肤科他是看皮疹来的，他是看皮肤病的，但是我们中医讲究整体观和辨证论治，整体观念非常强调，所以在皮肤科遇到这样的情况的时候，大家一定要整体和局部结合起来，但是应该以整体辨证为主，尤其是像过敏性紫癜这样的重病，因为有可能合并很严重的并发症，遇到这样情况的时候，我们可以抛开皮疹，直接用整体观来辨证，根据整体情况来用药。第二个一定要注意宏观辨证和微观辨证的关系。我们现在通过望、闻、问、切得到的是一个宏观的辨证，但是我们现在有好多化验检查，比如血常规，尿常规，生化的检查，CT，核磁这一类的，包括皮肤组织病理的检查，面对这些检查的时候，我们完全可以将其纳入到望诊体系，这些检查结果就是我们望诊一个很重要的参考依据，可以提高我们对这个疾病本质的认识。像这个过敏性紫癜它的望诊是个皮下瘀血，肯定是有这个血的问题，所有的离经止血，肯定就是血淤，所以用活血化淤的方法肯定是大法，肯定是不会错的。再一个它的皮肤组织病理表现为一种典型的白细胞碎裂性血管炎，是因为白细胞侵犯了血管以后引起的炎症，所以在过敏性紫癜，我们又可以加一些解毒的药物来进行治疗，所以我们遇到这样的情况的时候，把微观的检查结果也纳入到我们的辨证体系。针对这个过敏性紫癜等一些长期顽固难愈、反复发作的疾病，一般是和我们正气不足有关系，所以这样的时候，一定要注重扶正，在驱邪的同时注重扶正，而且在慢性期的时候可能以扶正为主，在急性期的时候，可能以驱邪扶正并重来进行治疗。
    过敏性紫癜为什么出现内脏的损害？它也是因为这个血管的问题，影响了内脏的问题，所以我自己经常用柴胡剂和桂枝剂来对改善它的过敏和敏感的状态。小柴胡汤，可以说是所有过敏性的问题，这个人比较敏感的人，无论对什么敏感，包括对食物、药物，情绪也容易波动，好多紫癜病人有这样情绪的状态，所以柴胡剂是对一些包括荨麻疹，包括皮炎、湿疹，这种特别敏感的人，我们可以用柴胡剂来改善它这种敏感的状态，调控它的情绪。桂枝汤这个方子，它可以说是我们调和阴阳，调和营卫、调和气血的一个非常重要的方剂，这个方剂可以说是，无论是柴胡剂，还是桂枝剂，里面用了姜、草、枣，尤其柴胡剂还用了人参，他起什么作用，这种慢性病，就是特别顽固的疾病，是由于我们中气不足，大部分是因为中气的问题，因为我们脾升胃降，是调整我们整个人体气机的升降，如果中气出现了问题，脾升的过程中不行了，胃降的功能都下降以后，会出现好多的问题，我们讲三阳辨证，但是太阳病为什么转入阳明？，因为他的体质就是阳明的体质，到了阳明以后，一般比较好治，但一旦转入少阳，如果治疗不当，特别容易转到三阴，变成了三阴证，所以这时候我们一定要用柴胡剂里面的姜、草、枣来护中气，这样就可以防止病情转入到三阴证。
    桂枝汤也是桂枝芍药加姜草枣，姜草枣也是护中的，所以桂枝汤是一个特别护中气的方剂，桂枝本身在《神农本草经》也有健中气的作用，所以桂枝剂就是一个强壮中焦，强壮我们人体一个很好的方剂。我可以打一个简单的比喻来说，我们现在都学现代医学解剖学，桂枝汤中的桂枝主要作用于人体的动脉系统，它最主要的功能叫做通心阳的作用，通心阳，也就是强壮心的阳气，心的主要功能包括心主血脉和心藏神，对于心主血脉的功能，桂枝就起促进心主血脉功能恢复的作用。芍药起什么作用呢？芍药促进静脉回流，我们动脉和静脉是一个大的循环系统，我们人体出现的问题，就是我们的循环出现了问题，所以桂枝调节我们动脉的活动，解决动脉的动力问题，芍药解决静脉回流的问题。所以一些静脉回流的问题，尤其下半身的问题，我们为什么出现腹痛，就是下半身的静脉血液回流出现问题，用芍药既可以促进静脉的回流，又能缓解肠道和血管平滑肌的痉挛，故能止痛。用桂枝来加强动脉运行，用芍药强化静脉回流系统，所以对我们调节人体的营养气血特别有作用。如果这个微循环出现了问题，出现了休克，如弥漫性血管内凝血，或者是各种休克的状态，是什么出现了问题？是微循环出了问题，这时候就要用到附子，附子是真正改善我们微循环的，一个动脉，一个静脉，一个微循环。这些都是调整全身整体作用的。所以小柴胡汤和桂枝汤这两个具有调和作用的方剂合起来就是剂柴胡桂枝汤，对治疗过敏性皮肤病，包括过敏性紫癜，包括一些其他过敏性疾病，包括更年期综合症，也是一种不调合的状态，烦燥，阵发出汗，都可以用柴胡桂枝汤来改善这些情况。而小建中汤是强壮病人的，刚才说了，就不说了。其他治疗过敏性紫癜的经方还有很多，要遵循“观其脉证，知范何逆，随证治之”的原则，先辨六经，再辨方证，根据情况适证选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸、理中汤、乌梅丸、当归四逆汤等。
上面就是我对经方治疗过敏性紫癜的初步认识，欢迎广大中医同仁批评指正！