梳理《伤寒杂病论》痰饮病

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-03-22 23:52

梳理《伤寒杂病论》痰饮病
                  张立山(北京中医药大学东直门医院呼吸科主任医师、教授)
   各位同道大家好,因为我是搞呼吸病的,所以临床上碰到的痰饮病比较多,就想把《伤寒杂病论》里面关于痰饮的论述做一下梳理,我想对临床非常有必要。由此,想到前两天我随手写的四句顺口溜

“终日见痰不识痰,咳喘小病变疑难。欲知痰饮真面目,长沙句里觅根源”。
因为我们呼吸病的医生,每天面对呼吸道疾病的患者,天天见到患者咳嗽咳痰的症状,但是为什么有时候我们治疗的疗效不理想呢?可能就因为我们“终日见痰不识痰”。我们看到病人咳痰、咳嗽,是不是真正认识了这个痰,很可能没有真正认识。所以“咳喘小病变疑难”。咳喘厉害吗?不太厉害,但是不容易治好,现在临床上我的专家门诊中,三分之二来自全国各地的病人都是慢性咳嗽。为什么这么一个咳嗽就治不好呢?当然这里面的原因方方面面,其中可能跟我们对痰饮的认识程度不够大有关系。所以“欲知痰饮真面目,长沙句里觅根源”,如果想辨清有没有痰、有没有饮,还是应该到仲景的《伤寒杂病论》去寻找它的本原:什么样的现象提示我们有痰饮?如何去处理这种痰饮?
好,我个人归纳了一下,从望闻问切四诊方面做了一个梳理,有不当的地方,在座的各位同道给予指正。
第一、望诊。痰饮病可以见到水色。这个颜色往往以黧黑是最多见的,我们学了中医基础理论,黑为肾色,水色外现,容易见到黧黑,《金匮要略》里面提到“膈间支饮,其人喘满,面色黧黑”。是在木防己汤的条文中提到的。这个面色是黧黑的面色,所以见到黑色,大家可以考虑是否有饮证,尤其是年轻的患者,我在门诊上前年遇到一个女孩,32岁,一看那脸黑黑的,哮喘病,用射干麻黄汤,她就是内有痰饮。第二个水气,水气表现为病人往往颜面虚浮,在《金匮要略》里面也提到,夫水病人,目下有卧蚕,有的人说虚肿虚胖,面色鲜泽。第三就是水斑,刘渡舟老师提到水斑的问题,他说头额、鼻柱、两颊、颌下的皮里肉外显现黑斑。水舌,望诊的水舌,舌体往往是胖大,苔水滑,尤其是小青龙汤证的患者,我们过去就形容他的舌苔叫伸舌欲滴,那个舌苔上的水要往下滴一样,当然如果有些人是白腻苔也是可以的。另外肢体的浮肿,包括全身的水肿,或者是四肢的水肿这也是能望诊见得到的。
    第二、闻诊。首先是水声,水声我们知道可能胃中有振水音,喝了水以后,他胃里有咣里咣当的,有振水音这个提示有水,痰饮证,仲景描述叫水走肠间,沥沥有声,肠子里面咕噜咕噜有水声,刚才我陈建国先生提到的,生姜泻心汤就是腹中有肠鸣,有这种水声,肠道里有水饮。包括仲景提到的生姜泻心汤,甘草泻心汤都提到了这种腹中雷鸣的问题,就是有水。水咳,这个咳嗽往往咳嗽的话是咳声高亢或者有痰比较多的话是咳声重浊,由于水饮导致的喘往往是气粗声高,按照虚实而分的话,水喘属于实喘,所以它往往声音比较粗重。另外水鸡声,《金匮要略》提到的“咳逆上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”,就是水鸡声是痰饮之象。痰饮随气相搏,发出的声音就是水鸡声,这是我们闻诊可以听到的。
    第三、问诊。问诊就有更多了内容,咳嗽,咳嗽剧烈,并且往往有咳痰伴有气喘,喘息,水喘,水停心下,甚者则悸,微者短气,所以这个喘我个人把它分为两类,一种是轻的,轻者是表现气短,胸闷为主,那么重的病人,表现为喘息,甚至咳逆倚息不得平卧,这是它的重症,后面提到膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑。包括我们用小青龙汤证的“支饮,咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”,表现为重症的咳喘病。水满,满,这里面我把它分为了一个是胸满,《金匮要略》里面提到,“胸痹胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”,它这个胸闷是什么原因引起的,里有饮阻气滞,有水饮,饮停于上焦,那么用茯苓杏仁甘草汤可以解决,还有橘枳姜汤也可以。另外《金匮要略》也提到,“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”。“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”,都提到了胸满胸闷的问题,它的原因为饮阻气滞,胸中我们知道,胸为阳位似天空,阳气弥纶痹不通。如果有水饮,或者是痰浊闭塞,阳气不通,这时候出现胸闷如滞、胸满气短这些表现。还有在仲景原文里面还提到了胸胁满,“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。胸胁的这种满也可以,“水在肝,胁下支满,嚏而痛”,都提到了可以有胁满。腹满可以也有,“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”,己椒苈黄丸我们知道,是个痰饮证的一个主方,它是饮留肠道导致的水走肠间,沥沥有声,有腹满的表现,并且有口渴。石水“其脉自沉,外证腹满不喘”,它有腹满的表现,这个石水症可能就像我们今天的鼓胀病。水痞就更多了,像小半夏加茯苓汤,“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”,这个是心下的痞满,刚才我们提到了生姜泻心汤,半夏泻心汤,甘草泻心汤,都是治疗痞证的主要方剂,都有水气的问题,刚才提到的木防己汤治疗膈间支饮也是有其人喘满,心下痞坚,包括后来的像桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,枳术汤都提到了“心下坚,大如盘”,这里面有心下痞满的问题。还有水逆,水逆这里面我把水呕也搁到里面了,“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”,这个大家非常熟悉了,饮入则吐,“饮呕相因是水乡”,为什么喝水以后要吐,因为内里有停饮,饮水以后出现了格拒,出现了水气上逆的水逆证,其他的像“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之”。“干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”,还有小半夏加茯苓汤证,都有呕吐,都是由于痰饮内停导致的呕吐,临床非常多见,所以这种水逆也好,水呕也好,大家要考虑到有没有停饮的问题。水渴,因水而渴,跟刚才提到的因为湿热而渴道理一样,水饮内停,水聚津停,出现口渴,典型的当属五苓散证,“若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”,“发汗已脉浮数,烦渴者,五苓散主之”,这种病人口渴还很明显。另外刚才提到的己椒苈黄丸,“腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”,己椒苈黄丸,就是治疗肠间有水,但是口还是干燥的。还有栝楼瞿麦丸症,小便不利者,有水气,其人苦渴,这个渴可能还很重。由于下焦的阳气不足,导致小便不利,津液不得蒸化,出现口渴。小半夏加茯苓汤证,先渴后呕,为水停心下,这个也出现了口渴。水眩证,小半夏加茯苓汤刚才提到了,可以出现眩悸,泽泻汤是更主要的一个,很多美尼尔综合征表现为泽泻汤证,它的主症就是眩晕,心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之,那么这种眩晕伴头昏重不清,甚至伴有耳鸣,这是一个痰饮证。苓桂术甘汤更是明显。心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。有眩晕症。后世提到的“无痰不作眩”其实都源于张仲景。
    水癫,由于内有水饮导致的癫痫,“假令瘦人心下有悸,吐涎沫而癫痫者,此水也,五苓散主之”。仲景认识到了因为水饮内停导致的这种癫痫症,临床上有很多医家通过验案验证了这种说法,大家有兴趣可以检索一下,确实有关用五苓散治疗癫痫的验案不少。水颤,关于肢体的震颤,责之于水饮,往往容易被人忽视,因为从脏腑辩证而言,一看到颤症,容易想到肝,但是从水饮论治,这是我们经方的一大特色。看看《伤寒论》原文,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之”。这里面就有这个水溢经脉处出现震颤的描述。在真武汤里面也有论述,“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者”,振振欲擗地,这个震颤更明显了,真武汤主之。都是由于阳气不足,水饮内停,水溢经脉,所导致的震颤,还有“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧”,为什么?必有伏饮,因为内有伏饮导致的,此外皮水,“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”,四肢聂聂动是由于有水饮导致的。水悸,刚才提到的“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者”,刚才提到的,真武汤证,其人仍发热,心下悸,“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。所以这个悸既有心悸,心下悸还有脐下悸,悸动的部位不同,但不管如何,都有水,因水导致的悸动。水便,水便这里分成两个,小便和大便,小便主要是小便不利,刚才在五苓散条文里面就说了,不罗嗦了,反映内有水饮。栝楼瞿麦丸也提到,小便不利者,有水气,其人苦渴,栝楼瞿麦丸主之。猪苓汤证也是,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之,也同样有小便不利。大便呢?水泻也就是下利,“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之”,刚才提到了,这是有水气的问题,在真武汤里面也提到了,“自下利者,此为有水气”,这很容易理解,水饮内行,下注于肠道,大便不成形,过去看到过刘渡舟老师提到,有水秘之说,由于水饮内停,导致大便不通,相对比较少见。我在临床上也没有水秘的病例跟大家分享,但是水泻是很多见的。
    水厥,“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也”。茯苓甘草汤,也就是苓桂姜甘汤。这里面茯苓甘草汤除了心下悸以外,可能还会出现四肢的厥冷,这种冷是为什么?因为水饮内停,阳气不达导致的。水热,水热是怎么产生的,由于水郁以后导致的发热。我们有饮郁化热之说,如小青龙汤加石膏汤证.典型的例子如刚才有学者提到的,“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这是被各个医家都拿来作为水郁发热的经典的条文。水肿,我这里面把水重和水痛都放在里面了,水肿很多,风水证,风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴。另外“身体疼重,谓之溢饮”,所以这种有时候在表的,可以表现为水肿,病人表现自身的症状是身体沉,我们知道湿和水一样,都为阴邪,都可以表现身体的沉重。另外还可以出现疼痛,“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛”。“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛”,既有沉又有重还有疼痛,这是表有水邪。所以碰到这些症状的时候,大家不要一下子忽视了,有的时候一个不经意的症状,能够给我们提示内里是否有水饮。水痰,经典的小青龙汤证,痰色白质稀,甚至落地成水,有很多泡沫,量很多,没有味道或者是有咸味,这时水痰的特点。这里面我要提到的一个涎沫,这个总容易被大家忽视,可能痰量并不多,但是有涎沫,如《金匮要略》论述到了,“水在肺,吐涎沫,欲饮水”,“干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”,“干呕,吐涎沫而头痛者,吴茱萸汤主之”,“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之”,所以仲景用了很多条文介绍这个涎沫都是内有饮的问题,这种饮可以是在肺之饮,比如说小青龙汤证,也可以是在胃之饮,比如说吴茱萸汤证。涎沫要注意,是否是提示有饮的问题。
    最后是切诊。切诊,是从脉象上如何判断水饮。水脉,水脉最多见的是沉脉,因为饮为阴邪,所以《金匮要略》上提到,脉得诸沉,当责有水。《濒湖脉诀》“沉潜水蓄阴经病,数热迟寒滑有痰”,所以沉脉大家要考虑是否有饮的问题。另外就是弦脉,《金匮要略》上提到了脉偏弦者饮也,皆大下后善虚,脉双弦者寒也,所以偏弦,一侧脉偏弦的时候,往往就提示有水饮证,还有“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之”,这里面也提到了脉弦的问题,提示有水饮。以上我们通过四诊方面来判断是否有水饮,当然把这些信息综合起来,那么是否有水饮的证据就更充分,。
    下面我们给大家归纳一下水饮停留的部位,最常见的四饮我们不提了,饮留胃肠饮留胸胁饮留四肢还有胸肺,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮,再有饮停心下,容易停在心下,甚者则悸,微者短气,停在心下可以出现心悸气短,胸闷这些表现,还可以出现咳喘。另外像背寒冷如掌大,这是心下有留饮,可以出现这种背冷的问题,如果停在心下的话,再一个就是眩冒眩晕,刚才提到的心下有支饮,其人苦冒眩。如果是在膈间,病人的表现可以出现喘满,心下痞,呕吐眩悸。这是小半夏加茯苓汤论述到的,膈间支饮,其人喘满。还有膈上,“呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之,思水者,猪苓散主之”,在膈上有呕吐的问题,“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”,另外膈上病痰,可以满喘咳吐。所以在膈上的话容易出现胸满呕吐的这些表现。另外停在胸中,这是仲景论述的,“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛”,可以在胸中有饮。再有下焦,在下焦,仲景没有明确的提,但是他有相关的条文,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也”。小便少,里急,显然是在小腹部,膀胱的部位,所以是水是下焦的表现。
   水饮治法我们简单的过一下。“病痰饮者当以温药和之”,这个非常简单,再有“诸有水者,腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈”。此外还要注意,还要通大便,我们看看十枣汤,厚朴大黄汤治疗水饮证都有这种方法,使水饮从大便出。方剂和药物不多提了。经方水饮的名词我们给大家也做一个归纳,悬饮溢饮痰饮支饮之外,还提到了微饮和留饮,“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,那么这种微饮证,在仲景原文里也提到了微饮这样一个概念,它是饮证之微者,这时候表现的症状还比较轻,症状主要是气短。留饮,什么是留饮?就是水饮痼疾,稽留日久不愈,表现为短气,背冷如掌大,也可以出现胁下痛引缺盆,脉沉而不起,治疗留饮的方子像十枣汤,甘遂半夏汤,这个是相对比较顽固的。再有就是伏饮,这个伏饮更顽固,留饮日长,陈痰老饮,长地成根,形成囊僻,对它的描述就是刘渡舟老描述的,待时而后发,我们刚才提到的膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,就是伏饮的表现。
    还有一种分类方法,风水、皮水、正水、石水、里水,这里面有相应的方剂,风水证,防己黄芪汤、越婢汤,皮水证防己茯苓汤、蒲灰散,正水石水没有明确提方剂,里水提到了越婢加术汤、甘草麻黄汤。
好,最后一点时间,我举个人的两个病案来跟大家分享如何判断饮证,来印证仲景的这些条文。
第一个案例是湖南湘西的一个老先生,他是2009年找我就诊,当时就是顽固性性胸水,他2003年在当地检查出胸腔积液,在当地住院无效,后来辗转国内知名西医院,各种检查没有诊断清楚,试验性抗痨治疗了半年多,没有效果,胸水越长越快,开始两个月抽一次,后来半个月抽一次,还要吃利尿药,病人非常痛苦,后来在2009年在我门诊治疗,他把方子拿回去吃了半年多,吃到第二年5月份,因为他12月份来找我,5月份的时候,水已经完全消失了,后来就没有反复。2013年来找我,足踝部有点肿,所以还在间断的吃利尿药,当地医院还是考虑心功能的问题,还用了依那普利和呋塞米进行治疗,这次他找我的目的就是能不能把利尿药减掉,吃利尿药吃怕了,当时这个病人,面色黧黑,很瘦,脉细弦沉取无力。
这个病人有水饮,脚肿,水色也有,水脉也有,所以选了同仁堂的金匮肾气丸,他吃了三天给我打电话,说晚上尿的特别多,肿消了,我嘱咐他把药物由原来每次20粒减成15粒,后来一直也没有肿,并且他告诉我一个症状,过去老是走路有点晃,老不稳当,现在是走路也稳当了,当时我一下想到这类似真武汤振振僻地,是水饮证的表现,通过治疗水饮,不但使他的水肿得到了改善,也使他的这种肢体走路不稳得到了改善,那么反过来证明张仲景当初提到的水饮可以导致水颤和肢体的不稳是非常正确的。
这个病例是年轻的女性,咳嗽已经一个月,来的时候,咳嗽比较剧烈,睡不好觉,咽痒,痰少色白,大便偏干,夜尿一到两次,小便不利,年轻的女性小便不痛快,她的脉左侧是细滑的,右侧是细弦,脉偏弦,我根据这一点,判断她是内里有饮,苔有点黄,大便有点偏干。
当时考虑是太阴和阳明合病,所以用了苓桂杏薏桔贝汤。用了以后有所改善,咳嗽的频次有所减少,但是程度觉得加重,并且出现了胸闷痛,还是咽干,痰是稀的,脉还是右脉细弦的,所以考虑治疗不太理想,此患者有饮并且咽痒,胸闷痛,还有少阳的问题。所以二诊的时候,换了方子,考虑是少阳加饮,所以用了小柴胡汤的加减法,小便不利去黄芩加茯苓,咳嗽去人参、生姜、大枣,加干姜、五味子,当然我又合了杏仁,成茯苓杏仁甘草汤,因为“胸痹胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之”,她有胸闷痛的问题,所以考虑到有饮,所以合用茯苓杏仁甘草汤。用后症状就明显的改善了,胸闷的症状还有这些个其他的症状,改善了7分,说明这次辩证是比较准确的。
最后给大家提一个水郁发热案,这个病案可能不是说非常的理想,但是关于桂枝去桂加茯苓白术汤的这种方剂,历来争论非常多,这是一个肺纤维化的患者,他的原发病是血管炎,一直吃激素美卓乐、环磷酰胺治疗,激素减量过程中出现了发热,发热以后他开始吃扑热息痛,就诊时诉手指关节痛,胃脘胀满,嗳气,大便溏,小便次频量少,活动后气短,咳嗽,纳可。舌胖暗苔薄,脉左寸关细弦,右寸关细滑,又是一个脉偏弦,并且小便不利,内有水饮,当天好多学生跟我出门诊,这个病人到底用什么方子,考虑了半天,我开了桂枝去桂加茯苓白术汤,开完了以后有学生问“老师你为什么开这个桂枝去桂加茯苓白术汤”,我解释说,因为按照《伤寒论》原文,“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,这个病人发热,心下痞满有,小便不利有,他虽然没有头项强痛,后来问他有手指关节疼痛,所以考虑是水饮证,所以选桂枝去桂加茯苓白术汤,加了一个枳实,因为有心下痞,嗳气,加枳实与白术取枳术汤之意,后来复诊诉服药以后,整个一周都没有再发烧,胃脘的症状包括小便的症状也都得到明显的改善,所以通过这个病案我们看,首先水郁发热确实是有的,这个病人是根据小便不利,另外偏弦的脉象来判断的。所以仲景给我们的水饮信息,在我们临床判断水饮的时候是非常有帮助的。从这个病例我们也反过来看,桂枝去桂加茯苓白术汤我个人认为是去桂,而不是如去芍。好,以上关于经方水饮的认识跟大家进行分享,不当的地方还请大家批评指正,谢谢。

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