跟师冯世纶教授六经辨证手记

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-04-08 00:50

跟师冯世纶教授六经辨证手记
                
  高建忠 山西中医学院附第二中医院 
 
  笔者临证喜用经方,但总感不悟经方真谛。因拜入当代经方大家冯世纶门下,日日侍诊于侧。老师先辨六经,继辨方证,诊治处方,井然有序。近治一4岁男孩,反复高烧4年,使用经方4剂而愈,经方的魅力得到淋漓体现。原案实录,供同道参阅。

经方治愈反复发烧4年患儿
李某,男,4岁。2010年3月6日初诊。
  患儿自出生10月左右开始反复发热,经多方中、西药物治疗,但一直未能控制高烧。为了给孩子治病,全家由农村搬到北京居住。每隔三五天可以没有任何原因就发烧,而且一发病就是高烧,又特别难以控制。经多家三甲医院门诊及住院检查,皆考虑呼吸道炎症性病变。来诊时诉昨晚无明显诱因,又出现发热,体温38.6℃,服“退热药”汗出热退,今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯世纶老师门诊。
    刻下症见:发热,鼻塞,流涕,四肢厥冷。舌尖红,舌苔白,脉浮紧数。
    辨六经属太阳、阳明合病,辨方证属大青龙加薏苡败酱桔梗汤证。
    处方:生麻黄18克,桂枝10克,炒杏仁10克,炙甘草6克,桔梗10克,生薏苡仁18克,败酱草18克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚。1剂,水煎服。嘱当晚先服四分之一量,温服后盖棉被。见微汗,停后服;无汗,继服四分之一量。停用其他药物。
  2010年3月8日二诊:上方第1次服药后未见汗,但小便增多,体温有所下降(仍然39.4℃)。继服第二次、第三次皆未见汗,待第4次给患儿服下最后的四分之一,即一剂药服尽,午夜汗出,体温恢复正常。患儿安睡,次日白天玩耍如常。至晚上体温又开始上升,达38.8℃,未服退热药。刻下症见:发热,咽干,口干欲饮水,纳食减少,大便尚调,鼻流浊涕,精神欠佳。舌质红,口唇红如妆,舌苔白,脉细滑数。
    辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属小柴胡加石膏汤证。
    处方:柴胡24克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桔梗10克,炙甘草6克,生石膏60克,生姜15克,大枣4枚。1剂,水煎服。服法同前。
  2010年3月10日三诊:服药后仍有发热,但只用中药,不需用退热西药即能控制。发热前有恶寒,精神明显好转,纳食尚可,鼻流浊涕。舌苔转黄,脉浮弦数。
    辨六经属三阳合病,辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证。
    处方:柴胡24克,黄芩12克,清半夏15克,炙甘草6克,桂枝10克,生白芍10克,生石膏100克,知母12克,生山药10克,党参10克,桔梗10克。1剂,水煎服。
  2010年3月11日四诊:昨晚服药后汗出,热退。今日已无发热,精神好,纳食尚好,大便调。仍有鼻塞、口干。舌苔白,脉浮紧数。
    辨六经属太阳、阳明合病,辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证。
    处方:生麻黄10克,生薏苡仁30克,炒杏仁10克,炙甘草6克,败酱草30克。1剂,水煎服。
  药后诸症悉退,痊愈。
  体 会
  本案患儿反复高烧4年,实属罕见。用经方短期能治愈,体现了经方六经辨证及辨方证的科学性。四诊而愈,实属不易。
治病要先辨六经,继辨方证
  发热本属常见病症,中医治疗每每应手而效。但临证不乏难治者,常使医者恨无良方、效方可用。从治疗过程中可以看出,本案患儿确属难治者。从辨六经来看,本案始终以阳明病为主,外合太阳、少阳。在冯世纶的六经辨证思维中,大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属“太阳阳明病方证”,薏苡附子败酱散证、白虎汤证属“正阳阳明病方证”。
    本案首方用大青龙汤“解太阳表,清阳明里热,并祛在表之水湿”,合用薏苡附子败酱散去附子“清热、排脓、消肿(鼻流浊涕)”。
    二方用小柴胡加生石膏汤加桔梗。据冯世纶经验,“外感表解而热不退”多现小柴胡加生石膏汤方证。
    三方用白虎汤合小柴胡汤合桂枝汤。
    因里热重,生石膏“若不大量用则无效”,故用至100克。桂枝汤“既是发汗解热汤剂,又是安中养液调和营卫之方”,“本方药力微薄平稳,既非大热,又非大汗之药,合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法,是驱邪不伤人的。”面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿,这种用药法是弥足可贵的。
    四方所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草取其发越湿气,清利阳明为治。
  方证对应要重视煎服法
  本患儿高烧反复发作近4年,造成的原因与治疗不当不无关系。滥用抗生素甚至激素自是原因之一,而中药药不对证,过用清热解毒及发汗退热,也是原因之一。
  冯世纶临证非常强调对方证对应的认识,指出对方证对应的认识,不但要仔细品读《伤寒论》的条文,更重要的是在临床中不断总结经验。《伤寒论》“随证治之”即教导后学者要做到方证对应,证药对应。不但是证与方对应,更强调证与药对应;不但是药味的对应,更重要的是药量的对应。本患儿所用大青龙汤,麻黄用18克,本是成人用量,为了便于掌握,嘱其服四分之一,见汗即“止后服”。但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退,直至服下全剂,方见汗出。也就是说,麻黄18克是他的适应量,18克才达到方证对应。不是每个人、甚至成人都用到18克,是要看到具体的证。这一用药规律法则,不但见于《伤寒论》各方证,更详见于每方后药物的煎服法。患儿来北京后,也曾找过不少名医治疗,开始亦见效,后来就不见效。其中原因之一,一次门诊开7剂药,服1剂药,证已变,再服是药,药已不对证,不但无效,反而有害。冯世纶遵照经方用药原则,每诊处一方一剂,方随证转,随证治之,务在做到方证对应,证药对应,这是使病愈的重要原因。
  值得一提的是,本案患儿年仅4岁,久病,连续发热,在用大剂汗法、清法的治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常,热退后身体状况同步复原,这与方证相合、组方合理是分不开的。
抽丝剥茧辨方证
 陈某,男,76岁。2010年3月10日初诊。
  多年来失眠,腹胀,伴见纳差,时有心慌,发际生疮(湿疹),口不干,有口苦、大便干。舌苔黄腻,脉大。
辨六经属太阴、阳明合病,辨方证属黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方:黄连6克,阿胶珠10克,清半夏15克,党参10克,陈皮30克,枳实10克,茯苓12克,焦白术10克,黄芩6克,炮姜6克,三七粉(分冲)2克。7剂,水煎服。
  2010年3月17日二诊:纳食、睡眠有所好转,腹胀减轻,心悸、心慌明显。舌苔白腻,脉细结。
    辨六经属太阳太阴阳明合病,辨方证属炙甘草汤方证。
    处方:炙甘草12克,党参12克,麦冬15克,生地15克,麻子仁10克,桂枝15克,阿胶珠10克,茯苓15克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年3月24日三诊:心悸减轻,纳食尚可,腹胀不明显,大便偏溏,口微干,不苦,发际湿疮此起彼伏。舌苔白腻,脉细结。
    辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤加薏苡附子败酱散合赤小豆当归散方证。
    处方:黄连6克,阿胶珠10克,莲子心3克,生薏苡仁18克,败酱草18克,桂枝15克,炙甘草6克,生龙、牡各15克,连翘12克,赤小豆15克,当归10克,茯苓12克。7剂,水煎服。
  2010年3月31日四诊:发际湿疮明显减轻,睡眠进一步好转,大便偏溏。
    用方加强温补太阴之力,上方去茯苓,加炮姜6克,党参10克。7剂,水煎服。
  2010年4月7日五诊:患者说:“这几天是我2年来身体最好的状态。”发际湿疮基本消退,纳食较好,脘腹无明显不适,精神较好,睡眠尚欠佳,大便不爽,口微干。舌苔白,脉沉弦滑。
    辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。
    处方:桂枝10克,炙甘草6克,生龙骨、牡蛎各15克,黄连6克,黄芩6克,阿胶珠10克,莲子心3克,党参10克,陈皮30克,炮姜6克,清半夏15克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。
  2010年4月14日六诊:睡眠渐好,余无明显不适。苔白,脉沉弦滑。
     辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤方证。
     处方:黄连3克,黄芩6克,阿胶珠10克,桂枝15克,炙甘草6克,生龙、牡各15克,远志10克,菖蒲10克,茯苓15克,莲子心3克,陈皮30克。7剂,水煎服。嘱药后无明显不适即可停药,停药后怡情养生。
  体 会
  本案患者高龄久病,病情较为复杂。前后六诊,服药42剂,医患配合良好,疗效极为明显。整理本案,体会如下。
  关于六经病的传经
  传统解读《伤寒论》,“传经”,即邪气由某经进入另一经,是一个很重要的概念,有“循经传”、“越经传”、“表里传”等诸多概念。对于病情单纯者,这种传经理论似也符合临床。但是,对于部分病情较复杂者,若拘守“传经”之说,经常有牵强之感。如本案中,病涉太阳、阳明、太阴、三经证,一诊为太阴、阳明合病,二诊为太阳太阴阳明合病,三诊为太阳、阳明、太阴合病等等,很难用传经理论去解释。冯世纶指出,“六经”本不是“经”,不能用“经络”、“脏腑”概念去理解。临证辨六经是依据人体患病后所反应出来的症状特点来辨出,就是客观存在,没必要用过多的“理”去推测可能不可能。关于这一点,实际上涉及到“六经实质”这一问题。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中引用经方大师胡希恕先生的一段话来阐明六经实质:“基于八纲的说明,则所谓表、里、半表半里三者,均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者,均属病情的反应;临床实践说明,病情必反应于病位,而病位亦必因有病情的反应而反应,故无病情则亦无病位,无病位则亦无病情,以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳,或无论表、里,或半表半里的病位上,均亦有阴阳两类不同的为证反应,这样三个病位,两种病情,则证为六,亦即所谓六经者是也。”
  关于复杂方证的辨别
  以表、里、半表半里定病位,以阴、阳、寒、热、虚、实分病性,由此辨出六经,进而辨出方证,这就是临证中的辨证论治。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”同时也指出:“不过方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细观而熟记之。”可见,辨证论治中最重要、同时也是最有难度的在于辨方证。而对于久病、杂病来说,方证往往并非单一,对这类复杂方证的辨别就更是不易了。
  以六经提纲证为基础,结合具体症状表现,先辨六经,继辨方证,此为常。而在复杂方证的辨别中,必须知常达变,因为方证复合,常常使每一方证都不表现为常态。同时,影响患病的很多因素也会影响到具体方证常态的表现。如冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出:“仲景治病,所谓辨证论治,重在辨八纲、六经,但影响人体患病的还有很多因素,如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等,因此,还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等,这种辨证论治思想,详细地体现在辨方证中。”
  如本案中,若根据六经提纲证衡量,似乎六经病的辨别都不典型。而具体到每一方证的辨别,也多有“捕风捉影”之嫌。之所以出现这种情况,是由于六经病的复合、方证的复合等多种因素的彼此影响而成。而真实的临证辨证论治,也往往如是。
  对本案辨证论治的梳理
  患者初诊以失眠、腹胀为最主要症状。腹胀、纳差,脉不浮、不弦,苔腻,提示病位在里。结合便干、口苦,似有阳明之嫌,但口不干、脉不实,提示此腹胀属太阴。在太阴方证中,外台茯苓饮方证与本案较合,冯世纶在《中国汤液经方》一书中指出:“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验,加半夏增橘皮用量尤良。”失眠,伴见心慌、口苦、便干、苔黄,似有少阳半表半里之嫌,但脉不弦,结合腹胀属里,仍辨为阳明里证,属治疗虚烦心悸不得眠的黄连阿胶汤方证。二诊以心悸为突出症状,结合脉细结,以及患者高龄体衰,辨为太阳太阴阳明合病炙甘草汤方证。冯世纶早年将炙甘草汤方证列入太阴病,近年随着临证体会、思考,认为炙甘草汤方证当属太阳太阴阳明合病。三诊以发际湿疮为显,考虑病在太阳,结合失眠、腹胀,辨为外寒内饮的桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证,同时合用治疗疮痈属太阴的赤小豆当归散及疮疡属阳明的附子薏苡败酱散。本诊辨证用方最难、最杂,前两诊为其作了一定的铺垫。四诊、五诊、六诊基本是前三诊基础上的调整。
  综观本案,病涉三经,方证复合多变,六诊处方极尽变化,但每诊皆效,终收全功。方证辨证的规范性、灵活性、有效性,在本案中得到淋漓体现。

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