汗法治疗“实热在里”
 
实热在里，即曰“火郁”，可兼用汗法“由表而解”，虽然汗法多为辛温发汗，但若配以清热之法，则可协调一致祛除里热。

（一）、气分实热，酌配汗法

一些外感病证，表证虽解，却显里热，其热不甚，并非壮热、大热，烦渴亦不著，病情亦不重，多不传变；或是纯为内伤之病的实热在里，均系“热郁于里”，可汗、清并用，以汗法透泄里热，以清法清解里热，兹举几则案例如次：

①热郁于肺
尚某，女，学生。2006年4月28日初诊；发热1周，体温39℃，咳嗽，不恶寒，胸骨痛，鼻塞，月经方净，无腹痛胀硬，便可。脉沉滑数兼弦，舌偏淡暗苔白。

证属：热郁于肺。治宜：清透肺热。方宗：麻杏石甘汤合升降散。

麻黄7g，石膏20g，杏仁9g，炙甘草6g，僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄9g，川军4g，栀子9g，豆豉10g，连翘15g。

3剂，水煎服，1日4服。

2006年4月30日：药后微汗出，热退，偶咳。脉缓滑，舌可，停药。

原按：外感七日，邪已化热，郁伏于里。（录自《汗法临证发微》40-41页）

②《关于温热病几个问题的看法》（胡国栋·成都中医学院学报，1979；（3）：4）

气分初期。此期卫分症状基本结束，但“四大”症状（大热、大汗、大渴、脉洪大）及邪热留滞胃肠尚未形成，一般见症：咳嗽，头昏痛，但身痛已解，汗出，而微恶风寒，口不干渴或口干不欲饮，面红目赤，肌肤灼热，或热稍退但午后热又复炽，潮热症状开始出现，但不烦渴，无腹胀痛，苔薄根厚，但有津液，脉由浮数转为洪大等。

显然是卫分症基本结束，气分症开始出现而未悉具。但这不能理解为卫气同病，因为毕竟卫分症和气分症均不明显。此期症状多见于一些急性感染性疾病症状未明显阶段，在治疗上单用清气分之白虎汤（或使用承气汤），或单用解卫分之银翘散都不甚妥当。

笔者经验应给予清热透表、泻火解毒的治法，常用陶华的三黄石膏汤（石膏46.5克，黄芩21克，黄连21克，黄柏21克，栀子30个，麻黄15克，淡豆豉2合，生姜3片，大枣2枚，细茶一撮）加减治疗。

③《袁正刚治疗外感外感高热的经验》（喜新·中国中医急症，1992；2（3）：117）

疏解里热，透发郁火

本法是治疗外感高热之里热证，邪在气分的常用方法。袁师认为：外感高热一旦表现为气分证候，即处于邪正抗争的极期，是病情转归的关键。此阶段高热以汗出不解、烦渴为特征，病机上热毒郁炽是其矛盾的主要方面。治疗上必须注意疏解里热、透发郁火才能挫减邪势，如只事苦寒清泻，难免寒遏，不利疏透邪热。

临床上，邪在肺胃之高热，多在白虎汤中增入麻黄、淡豆豉、连翘、薄荷、柴胡等；邪在肝胆、膀胱之高热，于清热利胆、通淋剂中重用青蒿、银花、柴胡、马鞭草（味苦辛，《千金方》用之治疟）等；邪在肠腑有下利之高热，清热化湿剂中必用柴胡、葛根、荆芥、防风等。于清法之中伍以辛味，疏散透发郁火，即“火郁发之”之法，临床上确可起到增强解热的协同作用。

胡代禄个人体会：气分证范围广泛，汗法只适用于一些初入气分，无汗或少汗，热邪有透散之势者；若气分病久，气阴两伤；或正气已亏，无力驱邪；或气分热邪与有形实邪相搏结，而成阳明腑实，或痰热壅阻，或热瘀互结，或湿热胶结，热邪毫无透散之势，则当忌用汗法。

（二）、热入营分，妙用汗法

营分证之治，向有“入营犹可透热转气”（《温热论》）、“乍入营分犹可开达”（叶天士语）之说，但其语焉未详。笔者以为，“透热转气”和“开达”寓有“汗之”之意，因为对初入营分、正虚不甚者，在清法的基础上酌配汗法，有“透热”（透泄、开达、清解里热）、“转气”（减轻邪势、病势，使深重之疾向浅轻转变）之效，兹举二则案例如次：

①《胡天雄教授应用解表法的经验》（胡静娟·南京中医学院学报，1996；16（1）：64）

高热神昏

夏姓小孩，男，7岁，本院附一院职工子弟。1975年6月30日诊。发热多日，已服用多种退热药而热终不除。诊时患儿高热达40℃，昏迷不省人事，胡老应邀会诊。切其脉，数而时止，抚其项背，略无汗意。

据此已知为热陷神昏，即所谓“邪入心包”之候。其原因实由表邪失解所致，脉象数而时止即促脉。《伤寒论》“脉促者，表未解也”，《素问·脉要精微论》“数动一代者，病在阳之脉也”，正是此等情况。

因与桑菊饮2剂。服一剂未见明显汗出，诊其脉虽数，已不歇止。患儿神识略清，觉微恶寒。故于第2剂中加麻黄1g。服后微汗出，体温下降1度，药后3小时许，体温骤升至40℃。

家人不知为正气来复之象，惊惶失措，急急送往省某医院欲住院治疗。途中患儿续自汗出，抵院后体温为38℃，神识爽朗。患儿之母亦医生，忆及胡老表证未解之语，今表解神清，病已好转何必住院，又背之回家，复来就诊。时患儿已不恶寒，唯舌苔干黑无津，大便三日未解。

此热病津伤，令适当补液，中药改进犀角地黄汤加玄明粉凉血通便。2剂后畅解秽臭大便数次，黑苔已去，体温复常，改投甘寒养阴之剂调理善后。

胡代禄按：该案“邪在心包”，“热陷神昏”，营热较甚，但正虚不甚，胡老径以桑菊饮辛凉发散，后增入麻黄加强发散发汗之力，初得汗热势略降，后得汗热势大减，神识更转“爽朗”，颇能说明兼用汗法透邪外出的妙用。

②《火郁证治体会》（代平·江西中医药，2004；35（3）：45）

典型病例：刘某某，男，34岁，农民。于2003年3月26日就诊。

病员已发热（38-39.5℃）4天，本月21日因淋雨受寒，先有恶寒发热，后但热不寒，头痛身软，但头汗出。2天后，病员全身出现粟米样大小淡红色皮疹，密集成片，瘙痒不甚，心烦失眠，大便干结，小便短赤，纳少，咽痛，口渴不欲饮，舌干绛起刺，脉弦细而数。

实验室检查：WBC15.5×10/L，中性粒细胞84%，淋巴细胞16%；RBC4.25×10/L，HgB138g/L。西医诊断：猩红热？经服红霉素（青霉素过敏）、清火栀麦片、板蓝根冲剂等3天无效，转而要求服中药治疗。

中医辨证：营热阴伤，疫毒未清。

治法：凉营透疹，清热解毒。

处方：蝉蜕5g，僵蚕10g，生大黄15g（后下），姜黄10g，银花15g，连翘15g，大青叶30g，玄参10g，芦根30g。3剂。

二诊：3剂后热减疹透，头痛已减，大便已通。现仍纳少眠差，乏力，舌质红少苔，脉弦细。前方去银翘、生大黄改为酒大黄10g，大青叶减为15g，加郁金15g，天花粉30g。3剂。

三诊：热已平。进以养阴退邪，竹叶石膏汤加减，并嘱其注意饮食调养。

临床治疗火郁证总以行气开郁、调畅气机、通达腠理而宣发郁火为正治之法。

胡代禄按：该案系营热发疹，兼有阴伤，治宜清营透疹，兼以养阴。上方在清热解毒养阴剂中酌配蝉蜕、僵蚕、姜黄，以透泄营热，透发皮疹，取得了较好的效果。
 
 
汗法治疗“实寒在表、实热在表（实平在表）”[风寒、风热（风邪）]
 
实寒在表、实热在表，习称风寒、风热，亦称表寒、表热，若风寒、风热均不明显，则为实平在表，亦称“风邪”。
 
大家已经熟知：风寒用麻黄汤等方，风热用麻杏石甘汤等方、风邪用川芎茶调散等方。
 
由于辛凉解表法发汗解表作用较弱，而辛温解表法发汗解表作用较强，故使用辛凉解表法时常需配伍辛温解表法，以助辛凉解表法发汗解表。可以说，使用解表法时，辛温解表法不可或缺，需酌情伍之。
 
有人会说，实际临床往往复杂难辨，很多时候难以分辨偏于风寒、偏于风热，抑或偏于平性的风邪，那该怎么办？根据笔者经验，外感表证容易迅速由风寒变风热、由表热变里热。倘若外感病症复杂难辨，则可辛温辛凉并用，并兼配清法。
 
兹举一则案例如次：
 
笔者孩子，男，6岁，每年都要患二、三次急性上呼吸道感染，出现发热，鼻塞，流涕，喷嚏，咽部不适等症，发热多为中等度（38.0-38.9℃），有时为高热（39.0℃以上）。一般说来，主要用西药治疗，服药打针后，体温多要下降，但不久又要复升，发烧多要三、四天才能完全退去。适逢笔者从外地调回原藉，孩子又因受凉起病，症见发热，恶风，无汗，鼻塞，流清涕，时有喷嚏，咽部不适，精神差，口干不欲饮，纳呆，二便无明显异常，苔薄白，脉浮数。查：体温38.9℃，咽轻度充血，扁桃体不大，血白细胞总数及中性不高。
 
此系急性上呼吸道感染，辨为外感表证，但风寒、风热均不明显，若按风寒治之，恐失之于风热；若按风热治之，恐失之于风寒。
 
思之良久，终于悟得：该疾多因起居不慎，感受外邪所致，多伴有发热、恶寒或恶风，此为表证；该疾由表迅速传里，或里热引发外感，多有里热为祟；该疾多无汗，而汗不能出，则表证难解，里热难退。其治需发散发汗，祛除表证，清解里热。
 
乃以解表法（辛温辛凉并用）发散发汗；以清法清解里热。
 
处方：荆芥10g，防风10g，羌活10g，苏叶10g，桑叶10g，菊花10g，薄荷6g（后下），柴胡10g，银花12g，连翘12g，黄芩10g，板蓝根12g，甘草6g；泡15分钟后轻煎（沸后八九分钟即可），少量多次，频频热服，并覆被安卧，与服热开水。
 
不到三小时，孩子即有汗出，体温明显下降，诸症亦有所好转，不到八小时，体温降至正常，诸症基本消失。继予上方一剂，仍轻煎热服，1日服3次，亦不覆被安卧，药后体温未再复升，诸症消失，病症乃愈。
 
以后孩子一患急性上呼吸道感染，只要热度明显（中等度发热或高热），勿问风寒风热，即予上方上法，均能取得在八小时内体温降至正常，亦不复升，诸症基本消失之效。大约历经五次后，孩子未再患急性上呼吸道感染，未再发烧。
 
胡代禄按：上方以荆芥、防风、羌活、苏叶、桑叶、菊花、薄荷、柴胡辛温辛凉并用以发散发汗，两解风寒风热；以银花、连翘、黄芩、板蓝根清解里热；以甘草调和诸药。
 
笔者将上方命为“荆防银翘汤”，作为风寒、风热、风邪在表的常用方，颇适合发热症状明显（中等度发热或高热）者，只要不是急性化脓性扁桃体炎或严重疾病所致，多有较好效果。
 
另，汗法治疗表寒、表热证，须适当助汗，即，汤药少量频服、热服，与服热饮，覆被安卧，避风寒，宜微汗不宜大汗，这是增强疗效，缩短病程，迅速解表退热的重要措施。
 
特别提醒：本文涉及之处方用药，仅供中医专业人员学习参考，患者请勿擅自套方施用。

本文摘自胡代禄著《医门八法：一通百通实验录》