汗法运用的几个角度

作者: 中医爱好者 分类: 临床医案 发布时间: 2014-04-18 22:06

汗法治疗“实热在里”
 
实热在里,即曰“火郁”,可兼用汗法“由表而解”,虽然汗法多为辛温发汗,但若配以清热之法,则可协调一致祛除里热。

(一)、气分实热,酌配汗法

一些外感病证,表证虽解,却显里热,其热不甚,并非壮热、大热,烦渴亦不著,病情亦不重,多不传变;或是纯为内伤之病的实热在里,均系“热郁于里”,可汗、清并用,以汗法透泄里热,以清法清解里热,兹举几则案例如次:

①热郁于肺
尚某,女,学生。2006年4月28日初诊;发热1周,体温39℃,咳嗽,不恶寒,胸骨痛,鼻塞,月经方净,无腹痛胀硬,便可。脉沉滑数兼弦,舌偏淡暗苔白。

证属:热郁于肺。治宜:清透肺热。方宗:麻杏石甘汤合升降散。

麻黄7g,石膏20g,杏仁9g,炙甘草6g,僵蚕12g,蝉蜕6g,姜黄9g,川军4g,栀子9g,豆豉10g,连翘15g。

3剂,水煎服,1日4服。

2006年4月30日:药后微汗出,热退,偶咳。脉缓滑,舌可,停药。

原按:外感七日,邪已化热,郁伏于里。(录自《汗法临证发微》40-41页)

②《关于温热病几个问题的看法》(胡国栋·成都中医学院学报,1979;(3):4)

气分初期。此期卫分症状基本结束,但“四大”症状(大热、大汗、大渴、脉洪大)及邪热留滞胃肠尚未形成,一般见症:咳嗽,头昏痛,但身痛已解,汗出,而微恶风寒,口不干渴或口干不欲饮,面红目赤,肌肤灼热,或热稍退但午后热又复炽,潮热症状开始出现,但不烦渴,无腹胀痛,苔薄根厚,但有津液,脉由浮数转为洪大等。

显然是卫分症基本结束,气分症开始出现而未悉具。但这不能理解为卫气同病,因为毕竟卫分症和气分症均不明显。此期症状多见于一些急性感染性疾病症状未明显阶段,在治疗上单用清气分之白虎汤(或使用承气汤),或单用解卫分之银翘散都不甚妥当。

笔者经验应给予清热透表、泻火解毒的治法,常用陶华的三黄石膏汤(石膏46.5克,黄芩21克,黄连21克,黄柏21克,栀子30个,麻黄15克,淡豆豉2合,生姜3片,大枣2枚,细茶一撮)加减治疗。

③《袁正刚治疗外感外感高热的经验》(喜新·中国中医急症,1992;2(3):117)

疏解里热,透发郁火

本法是治疗外感高热之里热证,邪在气分的常用方法。袁师认为:外感高热一旦表现为气分证候,即处于邪正抗争的极期,是病情转归的关键。此阶段高热以汗出不解、烦渴为特征,病机上热毒郁炽是其矛盾的主要方面。治疗上必须注意疏解里热、透发郁火才能挫减邪势,如只事苦寒清泻,难免寒遏,不利疏透邪热。

临床上,邪在肺胃之高热,多在白虎汤中增入麻黄、淡豆豉、连翘、薄荷、柴胡等;邪在肝胆、膀胱之高热,于清热利胆、通淋剂中重用青蒿、银花、柴胡、马鞭草(味苦辛,《千金方》用之治疟)等;邪在肠腑有下利之高热,清热化湿剂中必用柴胡、葛根、荆芥、防风等。于清法之中伍以辛味,疏散透发郁火,即“火郁发之”之法,临床上确可起到增强解热的协同作用。

胡代禄个人体会:气分证范围广泛,汗法只适用于一些初入气分,无汗或少汗,热邪有透散之势者;若气分病久,气阴两伤;或正气已亏,无力驱邪;或气分热邪与有形实邪相搏结,而成阳明腑实,或痰热壅阻,或热瘀互结,或湿热胶结,热邪毫无透散之势,则当忌用汗法。

(二)、热入营分,妙用汗法

营分证之治,向有“入营犹可透热转气”(《温热论》)、“乍入营分犹可开达”(叶天士语)之说,但其语焉未详。笔者以为,“透热转气”和“开达”寓有“汗之”之意,因为对初入营分、正虚不甚者,在清法的基础上酌配汗法,有“透热”(透泄、开达、清解里热)、“转气”(减轻邪势、病势,使深重之疾向浅轻转变)之效,兹举二则案例如次:

①《胡天雄教授应用解表法的经验》(胡静娟·南京中医学院学报,1996;16(1):64)

高热神昏

夏姓小孩,男,7岁,本院附一院职工子弟。1975年6月30日诊。发热多日,已服用多种退热药而热终不除。诊时患儿高热达40℃,昏迷不省人事,胡老应邀会诊。切其脉,数而时止,抚其项背,略无汗意。

据此已知为热陷神昏,即所谓“邪入心包”之候。其原因实由表邪失解所致,脉象数而时止即促脉。《伤寒论》“脉促者,表未解也”,《素问·脉要精微论》“数动一代者,病在阳之脉也”,正是此等情况。

因与桑菊饮2剂。服一剂未见明显汗出,诊其脉虽数,已不歇止。患儿神识略清,觉微恶寒。故于第2剂中加麻黄1g。服后微汗出,体温下降1度,药后3小时许,体温骤升至40℃。

家人不知为正气来复之象,惊惶失措,急急送往省某医院欲住院治疗。途中患儿续自汗出,抵院后体温为38℃,神识爽朗。患儿之母亦医生,忆及胡老表证未解之语,今表解神清,病已好转何必住院,又背之回家,复来就诊。时患儿已不恶寒,唯舌苔干黑无津,大便三日未解。

此热病津伤,令适当补液,中药改进犀角地黄汤加玄明粉凉血通便。2剂后畅解秽臭大便数次,黑苔已去,体温复常,改投甘寒养阴之剂调理善后。

胡代禄按:该案“邪在心包”,“热陷神昏”,营热较甚,但正虚不甚,胡老径以桑菊饮辛凉发散,后增入麻黄加强发散发汗之力,初得汗热势略降,后得汗热势大减,神识更转“爽朗”,颇能说明兼用汗法透邪外出的妙用。

②《火郁证治体会》(代平·江西中医药,2004;35(3):45)

典型病例:刘某某,男,34岁,农民。于2003年3月26日就诊。

病员已发热(38-39.5℃)4天,本月21日因淋雨受寒,先有恶寒发热,后但热不寒,头痛身软,但头汗出。2天后,病员全身出现粟米样大小淡红色皮疹,密集成片,瘙痒不甚,心烦失眠,大便干结,小便短赤,纳少,咽痛,口渴不欲饮,舌干绛起刺,脉弦细而数。

实验室检查:WBC15.5×10/L,中性粒细胞84%,淋巴细胞16%;RBC4.25×10/L,HgB138g/L。西医诊断:猩红热?经服红霉素(青霉素过敏)、清火栀麦片、板蓝根冲剂等3天无效,转而要求服中药治疗。

中医辨证:营热阴伤,疫毒未清。

治法:凉营透疹,清热解毒。

处方:蝉蜕5g,僵蚕10g,生大黄15g(后下),姜黄10g,银花15g,连翘15g,大青叶30g,玄参10g,芦根30g。3剂。

二诊:3剂后热减疹透,头痛已减,大便已通。现仍纳少眠差,乏力,舌质红少苔,脉弦细。前方去银翘、生大黄改为酒大黄10g,大青叶减为15g,加郁金15g,天花粉30g。3剂。

三诊:热已平。进以养阴退邪,竹叶石膏汤加减,并嘱其注意饮食调养。

临床治疗火郁证总以行气开郁、调畅气机、通达腠理而宣发郁火为正治之法。

胡代禄按:该案系营热发疹,兼有阴伤,治宜清营透疹,兼以养阴。上方在清热解毒养阴剂中酌配蝉蜕、僵蚕、姜黄,以透泄营热,透发皮疹,取得了较好的效果。
 
 
汗法治疗“实寒在表、实热在表(实平在表)”[风寒、风热(风邪)]
 
实寒在表、实热在表,习称风寒、风热,亦称表寒、表热,若风寒、风热均不明显,则为实平在表,亦称“风邪”。
 
大家已经熟知:风寒用麻黄汤等方,风热用麻杏石甘汤等方、风邪用川芎茶调散等方。
 
由于辛凉解表法发汗解表作用较弱,而辛温解表法发汗解表作用较强,故使用辛凉解表法时常需配伍辛温解表法,以助辛凉解表法发汗解表。可以说,使用解表法时,辛温解表法不可或缺,需酌情伍之。
 
有人会说,实际临床往往复杂难辨,很多时候难以分辨偏于风寒、偏于风热,抑或偏于平性的风邪,那该怎么办?根据笔者经验,外感表证容易迅速由风寒变风热、由表热变里热。倘若外感病症复杂难辨,则可辛温辛凉并用,并兼配清法。
 
兹举一则案例如次:
 
笔者孩子,男,6岁,每年都要患二、三次急性上呼吸道感染,出现发热,鼻塞,流涕,喷嚏,咽部不适等症,发热多为中等度(38.0-38.9℃),有时为高热(39.0℃以上)。一般说来,主要用西药治疗,服药打针后,体温多要下降,但不久又要复升,发烧多要三、四天才能完全退去。适逢笔者从外地调回原藉,孩子又因受凉起病,症见发热,恶风,无汗,鼻塞,流清涕,时有喷嚏,咽部不适,精神差,口干不欲饮,纳呆,二便无明显异常,苔薄白,脉浮数。查:体温38.9℃,咽轻度充血,扁桃体不大,血白细胞总数及中性不高。
 
此系急性上呼吸道感染,辨为外感表证,但风寒、风热均不明显,若按风寒治之,恐失之于风热;若按风热治之,恐失之于风寒。
 
思之良久,终于悟得:该疾多因起居不慎,感受外邪所致,多伴有发热、恶寒或恶风,此为表证;该疾由表迅速传里,或里热引发外感,多有里热为祟;该疾多无汗,而汗不能出,则表证难解,里热难退。其治需发散发汗,祛除表证,清解里热。
 
乃以解表法(辛温辛凉并用)发散发汗;以清法清解里热。
 
处方:荆芥10g,防风10g,羌活10g,苏叶10g,桑叶10g,菊花10g,薄荷6g(后下),柴胡10g,银花12g,连翘12g,黄芩10g,板蓝根12g,甘草6g;泡15分钟后轻煎(沸后八九分钟即可),少量多次,频频热服,并覆被安卧,与服热开水。
 
不到三小时,孩子即有汗出,体温明显下降,诸症亦有所好转,不到八小时,体温降至正常,诸症基本消失。继予上方一剂,仍轻煎热服,1日服3次,亦不覆被安卧,药后体温未再复升,诸症消失,病症乃愈。
 
以后孩子一患急性上呼吸道感染,只要热度明显(中等度发热或高热),勿问风寒风热,即予上方上法,均能取得在八小时内体温降至正常,亦不复升,诸症基本消失之效。大约历经五次后,孩子未再患急性上呼吸道感染,未再发烧。
 
胡代禄按:上方以荆芥、防风、羌活、苏叶、桑叶、菊花、薄荷、柴胡辛温辛凉并用以发散发汗,两解风寒风热;以银花、连翘、黄芩、板蓝根清解里热;以甘草调和诸药。
 
笔者将上方命为“荆防银翘汤”,作为风寒、风热、风邪在表的常用方,颇适合发热症状明显(中等度发热或高热)者,只要不是急性化脓性扁桃体炎或严重疾病所致,多有较好效果。
 
另,汗法治疗表寒、表热证,须适当助汗,即,汤药少量频服、热服,与服热饮,覆被安卧,避风寒,宜微汗不宜大汗,这是增强疗效,缩短病程,迅速解表退热的重要措施。
 
特别提醒:本文涉及之处方用药,仅供中医专业人员学习参考,患者请勿擅自套方施用。

本文摘自胡代禄著《医门八法:一通百通实验录》

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