传承经方本真,完善方证对应

作者: 中医爱好者 分类: 药材方剂 发布时间: 2014-06-06 10:11

传承经方本真,完善方证对应
(中国)中日友好医院教授  冯世纶

冯世纶,卫生部中日友好医院教授,主任医师。曾先后任职于北京中医药大学附属东直门医院、中日友好医院。师承于胡希恕等老中医,而专注于经方研究。出版了《经方传真》、《百年百名中医临床家-胡希恕》、《胡希恕病位类方解》等专著。

一、讨论一则经方医案。
李某,男,29岁。2010年4月5日初诊。主诉盗汗6年,每晚皆有,有时一晚上盗汗数次。伴见入睡困难,入睡后梦多,持续性耳鸣,时有头痛,口苦,咽干,精神欠佳。舌苔白腻浮黄,脉细。曾多处诊治,效果欠佳。前医所开方药有当归六黄汤、龙胆泻肝汤、六味地黄汤、知柏地黄汤、血府逐瘀汤等方。
辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加炙甘草、苍术、生石膏证。处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桂枝10g,茯苓15g,生龙、牡(同煎)各15g,炙甘草6g,生石膏(同煎)45g,苍术15g,生姜15g,大枣20g。7剂水煎服。
2010年4月12日二诊:上方服1剂,盗汗即明显减轻。7剂服完,盗汗已止。仍眠差、耳鸣,舌苔转薄白,上方加枣仁15g,继服7剂。之后继续治疗耳鸣、失眠,盗汗未发。
讨论:
对本案的辨证论治,我们可以做如下假设。
1、用脏腑辨证:
患者以盗汗为主症,盗汗多属阴虚。治疗阴虚盗汗,历代医家多推崇当归六黄汤,所谓“治盗汗之圣药也”。如此推理,首方可选用当归六黄汤加减。
盗汗,如被“阴虚”二字先入为主,加之病变日久,又伴见耳鸣,自然会想到肾阴虚,进而选用六味地黄汤加减治疗。如注意到口苦、咽干等“上热”症状,会辨为阴虚火旺,进而选用知柏地黄汤加减治疗。
如着眼于口苦、咽干、头痛、耳鸣,可以考虑到肝胆火旺,结合舌苔近于黄腻,可选用龙胆泻肝汤加减治疗。
久病,久治不愈,盗汗发于晚上,有无久病入络而致瘀热之可能?于是,临证也有学者会使用血府逐瘀汤加减治疗。
也许,前医是用这样的思路处方的。
2、用六经辨证:
部分伤寒学者认为“伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽”。结合案中口苦、咽干、耳鸣,可辨为少阳病,选用小柴胡汤加减治疗。如果着眼于梦多、失眠,也可选用小柴胡汤加龙骨、牡蛎,或柴胡加龙骨、牡蛎汤加减治疗。
3、用方证对应:
口苦、咽干、目眩、耳鸣,提示热郁于半表半里。没有恶寒,除外太阳病;没有“脉微细、但欲寐”,除外少阴病;没有“自利不渴”,除外太阴病;没有明显寒象及“四逆”,除外厥阴病。尽管没有典型“胃家实”见证,但案中热象明显,盗汗较甚,舌苔白腻浮黄,考虑里有壅热。综合分析,病位在里和半表半里,病性属热、属阳,辨证为少阳、阳明合病,辨方证为柴胡加龙骨、牡蛎汤去大黄、铅丹,加炙甘草、苍术、生石膏证。
我们从上述讨论可以看出,脏腑辨证具有明显的不确定性,病机的不确定性,选方的不具体性。甚至明显有“猜证”而非“辨证”之嫌。
六经辨证,辨在了少阳,但具有用方的不确定性,疗效不免会打折扣。
方证对应,是经方长期临床以方证治病过程中产生的愈病理念。方证对应是辨证论治的尖端。
方证对应的长期应用产生了六经辨证
胡希恕先生明确提出:“《伤寒论》的六经来自八纲”。八纲怎样发展成六经?半表半里是产生六经的关键。考证《神农本草经》、《汉书·艺文志》、《伤寒论》可见确切轨迹。半表半里概念仍是八纲概念,产生于《伤寒论》,如第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”;第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,(阳)微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”;第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结”。仔细读这些条文,可知汉代经方家从应用方证对应实践中,先认识到病在表不解,多传于里;渐渐又认识到病在表不解,尚有不少由表传于半表半里者,这是与汉前的经方家认识的主要不同,即汉前《神农本草经》、《汤液经法》的病位概念只有表和里理念,即“量疾病之浅深”,即病不在表,则在里;发展至东汉,由于应用方证对应的经验而体会到病位还有半表半里。
对此,杨绍伊以特殊考证表明:以上有关半表半里诸条文,在汉前的《汤液经法》中尚无记载,恰是张仲景及其弟子论广后加入的(见《解读伊尹汤液经》),这说明,经方医学,自神农时代至东汉,在应用方证对应治病过程中,起始用八纲辨证,其病位(量疾病之浅深)只有表和里,渐渐认识到表里之间还有半表半里,这样病位由二变为三,因而由八纲辨证发展为六经辨证。因此,可以说,是方证对应长期应用的经验,产生了六经辨证理论体系,而六经辨证理论的形成,则更能正确指导辨方证,求得方证对应。而经方治病是先辨六经、八纲,继辨方证,求得方证对应而治愈疾病,故其理既涵八纲,又括六经。
方证对应非简单的“对号入座”
方证对应并非简单的“对号入座”,涉及到方药与证的对应、药量与病情的对应、煎服法与病情的对应。
其实《伤寒论》397条(法)、112方证,加上《金匱要略》约合260余方证,都是在讲方证对应之道。每个方证的应用,都是长期临床实验观察记录,有的是记录方证对应而治愈疾病者,如《伤寒论》第54条“病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。亦有的是记录方证不对应而无效,改用其他方药者,如第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”;第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解、脉洪大者,白虎加人参汤主之”,等等。众多的条文都是记录临床实验总结,记录凡是方证对应者皆有效,凡不是方证对应者皆无效,而进一步辨证用药求得方证对应而治愈疾病。
仲景书所载260余方证是临床实验记录,但要知这只是医学的阶段总结,只是所示凡例,按图索骥虽亦能取效,但临床病情多变,其用方药亦必随着变化,以求方证对应。《伤寒论》有不少记载,临床症状很相似,治疗却用不同的方药,如第23条和第27条都见“发热恶寒,热多寒少”,但前者尚见“身必痒”而用桂枝麻黄各半汤,而后者因见“脉微弱”而用桂枝二越婢一汤。
由于临床症状的多变,其适应方药亦多变,亦因此产生了六经辨证,以更正确指导辨方证。许多经方临床家多遵六经辨证、辨方证之道,临床治病,或用《伤寒论》原方、或用合方、或用原方加减,是在力求方证对应治愈疾病。如不顾临床症状变化,简单机械套用《伤寒论》原方不加减,是达不到方证对应的。故胡希恕先生深切体悟到:经方的辨方证,是辨证的尖端。
方证对应还体现在必须药量与病情对应。近日治一患者刘某,男,65岁,2010年11月13日初诊。双膝关节痛,左膝为重,无四逆,口中和,无汗出,多年耳鸣,大便日2行,苔白根腻,脉细弦。六经辨证为少阴太阴合病,辨方证为桂枝加苓术附汤方证,初诊川附子用10克,服一周未见变化,二诊川附子用15克,服一周仍未见变化;三诊增川附子18克、四诊增川附子为25克,皆无明显变化,当五诊川附子用30克时,则关节痛全然消失。此治验使笔者进一步认识到方证对应的科学内涵。初诊、二诊、三诊、四诊可以说辨六经、辨方证是正确的,但治疗无效,是因附子用量不足,即虚实不对应,不能恰好适应病情,即未达到方证对应,当附子用至30克,恰好与病情相合,即达到方证对应,故使病愈。
类似治验在临床屡见不鲜,实际历代前辈有深刻体会,此在《伤寒论》亦有详细说明。如第225条“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”,用药:甘草炙,二两,干姜一两半,附子生用,去皮,破八片,一枚;第317条“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”,用药:甘草炙,二两,干姜三两,强人可四两,附子生用,去皮,破八片,大者一枚。上述四逆汤与通脉四逆汤的药味组成是相同的,但却用了两个不同的方名,这是因适应证不同,通脉四逆汤比四逆汤病情更重,即更虚寒,故附子、干姜用量皆大。
《伤寒论》的煎服法,亦体现了方证对应丰富的科学内涵,如桂枝汤的煎服法:“以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身       微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂”。如此详细的煎服法在告诉我们什么呢?很显然是在表明,临床根据症状辨明了桂枝汤方证,但适用的剂量和方法必须恰到好处。
综上所述,方证对应不是简单的方和证的“对号”,而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应,即寒、热、虚、实、表、里等的对应,有着深刻的科学内涵。
方证对应是辨证论治的尖端
六经和八纲虽然是辨证的基础,但满足不了临床实际的应用。例如太阳病当发汗,但发汗的方药很多,是否任取一种发汗药即可用呢?答案是否定的。中医辨证不只是辨六经和八纲,还要再辨方药的适应证。太阳病须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药。太阳病若出现头痛、发热、汗出、恶风者,则宜与桂枝汤;若出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,则宜与麻黄汤;若出现项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤等等。
以上诸方虽均用太阳病的发汗法,但各有不同的适应证,用之不当反而有害。方剂的适应证简称为方证,某方的适应证即称之为某方证。如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等。辨方证是六经、八纲辨证的延续,治病有无疗效关键在于方证是否正确,后世及日本经方家常称之为“方证相应”或“方证对应”。是说方证相应,犹如百钧之弩,矢尖应的,一举贯革;如方证不相应,虽弓劲矢疾,去的弥远。因此,方证对应是临床治病取效的前提。经方家胡希恕先生把辨方证称之为“辨证的尖端”。
这里要进一步说明的是,不但是经方以六经辨证治病如此,中医辨证有八纲、气血津液、脏腑经络、卫气营血、三焦、病因等诸多辨证方法和理论,但其核心,皆离不开一个“证”字。辨证论治必须达到的最终目的,则要落实到一个“治”字,而治愈疾病必是药与证对应恰到好处,如同一把钥匙开一把锁一样,即达到方证相对。无论是经方派,还是时方派,最终都要把辨证论治落实到“方证相对”。“证候→方药”乃是中医所有辨证方法的最终目的,换言之,方证对应是中医所有辨证方法的尖端。虽然对于同一证候组合,“经方派”和“时方派”所选择的方药并不相同,但如果治病有效,则必是用药对应证候。
顺便说一下,近代我国盛行脏腑经络辨证而疏于方证辨证,又加上近代日本的汉方资料多有“方证对应”观点,一些人就认为“方证对应”、“方证相应”是日本人首先提出的,这不符合历史事实。刘渡舟老师认为是唐代孙思邈首先提出的。不过应当明了,这只是从文字、文句的记载来判断,而从实际内容看,辨方证、方证对应形成于《汤液经法》而成熟于《伤寒论》,如《伤寒论》317条提出“病皆与方相应者,乃服之”。

方证对应案例实录。
(一)、高烧案
李某某,男,4岁。2010年3月6日初诊。患儿自出生10月左右开始反复发热,经多方中、西药物治疗,但一直未能控制高烧。为了给孩子治病,全家由农村搬到北京居住。家长苦诉:“隔三、五天就发烧,可以没有任何原因。一发病就是高烧,又特别难以控制。”经多家三甲医院门诊及住院检查,仍考虑呼吸道炎症性病变。昨晚无明显诱因,患儿又出现发热,体温38.6℃,自服“退热药”汗出热退,今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯老门诊。诊见:发热,鼻塞,流涕,四逆。舌尖红,舌苔白,脉浮紧数。
辨六经属太阳、阳明合病,辨方证属大青龙加薏苡败酱石膏汤证。处方:生麻黄18g,桂枝10g,炒杏仁10g,炙甘草6g,桔梗10g,生薏苡仁18g,败酱草18g,生石膏45g,生姜15g,大枣4枚。1剂水煎服。嘱当晚先服四分之一量,温服后盖棉被,使其见微汗。如汗出后,停后服。如无汗,继服四分之一量。停用其他药物。
2010年3月8日二诊:上方第1次服药后未见汗,但小便增多,体温有所下降(仍然39.4℃)。继服第二次、第三次皆未见汗,于是其父第四次给患儿服下剩下的四分之一,即一剂药服尽,午夜汗出,体温恢复正常。患儿安睡,次日白天玩耍如常。至晚上体温又开始上升,达38.8℃,未服退热药,今日来诊。诊见:发热,咽干,口干欲饮水,纳食减少,大便尚调,鼻流浊涕,精神欠佳。舌质红,口唇红如妆,舌苔白,脉细滑数。
辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属小柴胡加石膏汤证。处方:柴胡24g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桔梗10g,炙甘草6g,生石膏60g,生姜15g,大枣4枚。1剂水煎服。服法同前。
2010年3月10日三诊:服药后仍有发热,但只用中药,不需用退热药即能控制。发热前有恶寒,精神明显好转,纳食尚可,鼻流浊涕。舌苔转黄,脉浮弦数。
辨六经属三阳合病,辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证。处方:柴胡24g,黄芩12g,清半夏15g,炙甘草6g,桂枝10g,生白芍10g,生石膏100g,知母12g,生山药10g,党参10g,桔梗10g。1剂水煎服。
2010年3月11日四诊:昨晚服药后汗出,热退,今日已无发热,精神好,纳食尚好,大便调。仍有鼻塞、口干。舌苔白,脉浮紧数。
辨六经属太阳、阳明合病,辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证。处方:生麻黄10g,生薏苡仁30g,炒杏仁10g,炙甘草6g,败酱草30g。1剂水煎服。
药后诸症悉退,痊愈。
体会:本患儿反复高烧4年,实属罕见。用经方短期能治愈,体现了经方六经辨证及辨方证的科学性。四诊而愈,实属不易。
1、认识治病须先辨六经,继辨方证。
发热本属常见病症,中医治疗每每应手而效。但临证不乏难治者,常使医者恨无良方、效方可用。本案患儿百药遍施,且从治疗过程中可以看出,确属难治者。四诊而愈,诚属不易。从辨六经来看,本案始终以阳明病为主,外合太阳、少阳。在六经辨证中,大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属“太阳阳明病方证”,薏苡附子败酱散证、白虎汤证属“正阳阳明病方证”(见《解读张仲景医学》一书)。本案首方用大青龙汤“解太阳表,清阳明里热,并祛在表之水湿”,合用薏苡附子败酱散去附子“清热、排脓、消肿(鼻流浊涕)”。二方用小柴胡加生石膏汤加桔梗(实即小柴胡加生石膏汤合小柴胡加桔梗汤),据临证经验,“外感表解而热不退”多现小柴胡加生石膏汤方证。三方用白虎汤合小柴胡汤合桂枝汤。因里热重,生石膏“若不大量用则无效”,故用至100g。桂枝汤“既是发汗解热汤剂,又是安中养液调和营卫之方”,“本方药力微薄平稳,既非大热,又非大汗之药,合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法,是驱邪不伤人的。”面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿,这种用药法是弥足可贵的。四方所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草取其发越湿气,清利阳明为治(引文出自《解读张仲景医学》一书)。
2、认识方证对应的科学性内涵。
本患儿高烧反复发作近4年,造成的原因与治疗不当不无关系。滥用抗生素甚至激素自是原因之一,而中药药不对证,过用清热解毒及发汗退热,也是原因之一。本次治疗,先辨六经,继辨方证,方药对证,因而能使病变速愈。临证要重视对方证对应的认识,对方证对应的认识,不但要仔细品读《伤寒论》的条文,更重要的是在临床中不断总结经验。《伤寒论》“随证治之”即教导后学者要做到方证对应,证药对应。不但是证与方对应,更强调证与药对应;不但是药味的对应,更重要的是药量的对应。本患儿所用大青龙汤,麻黄用18g,本是成人用量,为了便于掌握,嘱其服四分之一,见汗即“止后服”。但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退,而服下全剂,方见汗出。也就是说,麻黄18克是他的适应量,18克才达到方证对应。不是每个人、甚至成人都用到18克,是要看到具体的证。这一用药规律法则,不但见于各方证,更详见于每方后药物的煎服法。如桂枝汤煎服法:“以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升……若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。”患儿来北京后,也曾找过不少名医治疗,开始亦见效,后来就不见效。其中原因之一,一次门诊开七剂药,服一剂药,证已变,再服是药,药已不对证,不但无效,反而有害。上案每诊处一方一剂,方随证转,随证治之,务在做到方证对应,证药对应,这是使病愈的重要原因。
值得一提的是,本案患儿年仅4岁,久病,连续发热,大剂汗法、清法,治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常,热退后身体状况同步复原,这与方证相合、组方合理是分不开的。
(二)淋证案
白某,男,30岁。2010年3月22日初诊。患“慢性前列腺炎”1年余,症见尿频、尿急、早泄,伴见性欲减退,双膝痠软,有汗出,口干,夜尿不多,纳食尚可,大便偏稀,每日2—3次,饮食不慎易腹泻。舌质红,舌苔薄白,脉细弦。
辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。处方:桂枝10g,白芍10g,白薇12g,炙甘草6g,生龙、牡(同煎)各15g,制附子(同煎)10g,金樱子10g,韭菜子10g,苍术15g,生姜15g,大枣4枚。7剂水煎服。
2010年3月29日二诊:尿频、尿急、早泄俱有减轻。
上方制附子改为12g,加狗脊15g,7剂水煎服。
2010年4月12日三诊:服上方7剂,尿频、尿急渐不明显,早泄明显好转,但停药后又有反复。大便仍然偏稀,每日2—3次,口干明显减轻。
上方生姜改炮姜6g,去狗脊,7剂水煎服。
嘱服7剂后可在当地继续服用上方,无症状时停药。
体会:
1、对本案辨证论治的梳理。
从脏腑辨证考虑,本案极易辨为脾肾两虚证,治疗以补肾健脾为法,前医即如此治疗,屡用而效不显。从六经辨证,问及“有汗出”(其实汗出并不多,很多医生极易忽略这一症状),首先想到太阳病桂枝汤证,见患者忧心忡忡,结合早泄、尿频,断为桂枝龙骨牡蛎汤证。上有口干,下有膝软、性欲减退,故考虑到二加龙骨汤证。二方合用,再加用金樱子、韭菜子,外调营卫,内和气血,补虚涩精,镇静安神。考虑到大便偏稀,易腹泻,内合太阴寒湿,故前用苍术,后加炮姜,意在温化寒湿。
2、关于桂枝龙骨牡蛎汤方证。
桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条:“夫失精家,小腹弦急,阴头寒,目弦发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血,加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精,是历代医家治疗“男子失精,女子梦交”的常用方剂。
桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是临证治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握,可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会:“失精、梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用,不只为固精,还重在敛神定志而止胸腹动悸,合用桂枝汤调荣卫和气血,本方是该证的正治。《小品》云:‘虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龙牡汤’,是该证的变治,用此二方适证加减,确有奇效。”“梦遗失精,常见于未婚青壮年男子,也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症,男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是,本方证又往往被认为是虚劳,治用大补而使症状加重或长期不愈,其主要原因是,没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”
日人所著《类聚方广义》,有如下论述:“禀性薄弱之人,色欲过多,身体羸廋,面无血色,身常微热,小腹弦急,胸腹动甚,长服桂枝加龙牡汤,严慎闺房,可以肉骨回生矣。”可合参,可体会。

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