绍奇教你用小青龙汤

作者: 中医爱好者 分类: 药材方剂 发布时间: 2014-06-16 23:44

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,或少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

见《伤寒论》太阳上篇第39条。

伤寒表不解五字,即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成,缘于水气积蓄在体内,影响所在脏器的功能,射肺则咳、喘;留胃则噎、干呕;蓄于中,则阻遏气化,津不上承而渴;在下则小便不利,而少腹满;水聚于肠,则下利(水泻),变证多端,不一而足。外寒与水气,同属阴邪,内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散,故用麻桂,水饮宜温化,故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮;而又恐辛散太过,又用白芍以监麻桂,五味子收敛肺气,正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利,真神剂也。”

四十多年来,我用小青龙汤甚多,只要是外寒内饮之证,往往投杯即效。三十多年前,在四川,有两个双胞胎男孩,其时方二岁多,生下来不久即患喘咳,此次又发作而住院治疗,我查房时,见两个孩子站在床上,不能卧下,张口喘气,状甚可怜。我用小青龙汤二剂,一剂即喘平大半,再剂即双双获愈。

又有董某,咳嗽月余,痰稀如水,夹风泡,背冷如掌大,脉沉弦,已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命,判刑三年,出狱后即来致谢,说我开给他的药吃完后就进去了,几年来在里面一直未犯过咳嗽。

小女何沂,体质偏寒,最近因咳嗽不已来电话索方,询知其在空调车、空调房中即咳,此刘渡老所谓“空调病”也,即投小青龙汤,仅一服即止。

小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息,短气不得卧,其形如肿,小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”,可见单是痰饮,即无外寒,亦可用之,盖麻桂同用,可宣可温,大可用于肺寒气逆之证。

小青龙汤的方后注,仲景有加减法:若渴者,去半夏,加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴,不过此渴乃水饮阻遏,津不得上承之假渴;真渴,则真的是津液亏耗,久病咳逆者多有此证,其证必咽干口燥,舌红而干,所以去半夏加天花粉,此为仲景的权变之法,天花粉不滋腻,和天麦冬不一样,不至有留邪之弊。

若微利,去麻黄,加荛花如一鸡子。利是下利,这里是因为饮邪走下,水饮去,则利自止。荛花,为瑞香科植物之花,《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载,谓其辛苦寒,有毒,入肠胃,功专泻水饮,治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花,花叶相近,而荛花不常用,当时已不多得,故改用芫花,以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂,泻水力相当峻猛,若单用芫花一味,且用小剂量入汤剂中,不是作散剂,则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者,喘满并作,颇以为苦,张先生即用小青龙汤加芫花五分,泻水数十遍,次日即喘平肿消。能有如此之效,以我的阅历,则非作散剂不可。

若噎,去麻黄,加附子一枚(炮)。这里的“噎”,《外名》作“饮食噎者”,水饮挟胃气上逆,吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热,干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化,胃气安和矣。

小便不利,少腹满,均是水饮停蓄于下之故,所以加茯苓利水。喘去麻黄,加杏仁,取杏仁降逆下气之功,利、噎、喘、小便不利、少腹满为什么都要去麻黄?过去不少注家对此方后注表示过怀疑,认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”,也就是说,上述五证都是里证,所以去麻黄之散外寒,以免分散主攻方向,但仍然保留桂枝,以桂枝既可解外,又可治内,有平冲、化饮之功,说服力似乎不强。

以我使用小青龙汤的经验,这五个加减法都不大常用。最重要的,有三种见证,一是外寒内饮,又郁热在里,不得发越,而烦躁脉数者,加石膏,见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥,饮邪挟热最常见,故常加石膏,俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体,证见畏寒喜暖,背心足底发冷、舌质淡,苔水滑,脉沉弦者,加入附子,其效立见。(半夏不反附子,完全可以同用。)

此外,年老体弱或有心悸怔忡病史,不任发越者,我常用以下三法,一是学叶天士去麻黄、细辛;二是学范文虎法,除半夏用10克外,余者仅用数分;三是学张锡纯服小青龙得效后,即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂,见效后当改用苓桂朮甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅朮理脾化饮。张吴两位的用药,各有取义,吾侪当视其不同见证,临病制方,师其意不泥其方可也。

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