毛进军:经方越用越灵的 “六个要诀”

尊敬的各位同道老师,大家好。
我是一名临床医生,在辨方证和活用经方方面有一些体会,想跟大家在一起讨论一下。我今天要讨论的题目是“辨方证、活用经方的思考和体会”。
关于辨方证,我最为推崇经方大师胡希恕胡老的学说。当代的经方医家,像冯世纶教授、黄煌教授等,他们学术思想的精髓也是方证相应,并各有其独到的见解。冯教授秉承胡老的学术思想,将辨方证、方证相应的理念应用的炉火纯青。黄煌教授是用体质来辩,就是比如说柴胡体质、黄芪体质、白术体质呀,他这个体质学说到最终还是一种方证相应。冯教授、黄教授在经方方证相应这方面造诣都是很深的,屡起沉疴大症。辨方证而论治,它是在八纲辨证基础上的进一步深化和细化,《伤寒论》有辨六经的方法,而具体辨别出不同的方证,才是最根本的辨证方法。这种辩证方法我认为是由博返约、大道至简的辨治方法,越是大道越是至简,越是能为人类做出贡献,越是最好的辨证方法。为什么现在一说起胡希恕教授,国内、国外都称他是经方大师呢?他没疗效能称经方大师吗?所以说辨方证是一个十分严谨的,有科学性、规范性,可重复性很强的中医学术,关键是这个方法的可重复性强。我在临床上使用经方的比例比较大,效果也比较好,这几年总结了几句话,也就是活用经方的要诀:“明辨六经,顾及兼证,重视两本,方证对应,据机合方,药参神农”。

明辨六经。也就是辨方证的方法,辨六经,析八纲,再辨方证,辨方证首先要明辨六经的病位和病性,临床辨证时,遇见一个病,不论它多么错综复杂,首先要明辨六经阴阳属性,即辨证首明阴阳,中医治病就是临证首明阴阳,你辨明了六经阴阳,就是明医。我们首先要通过辨六经—析八纲—再辨方证原则,辨清属于六经中哪一经的病证,或哪几经合病、并病。确定病位,然后区分病性,也就是阴阳盛衰所表现出的寒、热、虚、实,这就是明辨六经。
顾及兼证。辨六经,辨方证,还要注意顾及病证所挟杂的兼症,因为这个病证是非常复杂多变的,不是按照咱们书上给的条文来得病的,张仲景教给我们的只是一个大法,一个原则,具体如何辨治,还要我们依据这些方法和原则来操作和实施,一个病除主证外,兼证也多见,我在临床上认为在病变过程中,水、湿、痰、饮、瘀血、气郁、积滞、痞证也非常多见,这些兼证既是发病因素,又是病理产物。所以说我在用六经辨主证的同时也顾及到这些兼证,治疗主证的同时,顾及到兼症,通盘考虑,全面调治。
重视两本。重视两本也非常重要,因为这个两本一是先天之本元阳,真阳,二是后天之本胃气,也叫中气,这都是生命之本。经方辨治,要重视正气,学习《伤寒论》,用经方治病,必须重视正气,这个正气主要就是真阳和胃气。实际上,张仲景《伤寒杂病论》全书的主旨就是以扶正为主的,扶正而祛邪,你看《伤寒论》太阳病的条文,大部分都是误治,或误下、误吐、误汗、误用火攻等等,不少病证都是误治造成的,误治就伤了正气,伤了元阳和胃气,就要产生变证或坏病。所以我们治病的重点是要应用经方来扶助人体的正气。什么叫扶正祛邪,就是扶助你的正气来帮助驱除病邪,就是如胡教授所说的,用人体的自然良能来抗病,咱们帮助人体的自然良能来驱除病邪,或汗、或下、或温、或补、或吐、或和,这都是扶正祛邪的方法。而扶正就要重在两本,先天之本元阳和后天之本胃气,这在治病中,特别是辨治危重症中是至关重要的。
方证对应。也就是说,就是辨六经,析八纲以后,病位、病性既定,最终要具体辨明方证,选出针对性最强的主方,你认为这个方证与你辨的这个证相吻合,你就用这个方子,这就是方证对应,有是证则用是方。
据机合方。临床病证是复杂多变的,合病、并病的情况比较多,经方不加减,固守一方而无变化,是不对的,根据病机变化而加减活用,才能有效,所以合方是非常重要的,你比如说单一的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、四逆汤,单方不能治杂病,张仲景在他的方子里边也有很多合方,柴胡桂枝汤、大柴胡汤等等都是合方。我们治病用合方是非常重要的一个环节,我认为合方治是活用经方的关键。因为合方正确了也是非常有效的,经方与经方的合方能组成很多的方子,经方有112方,这并不是说咱们中医的经方少,这都是经方的精华,如果用这些经方依据病机合方能变化出非常多的方子来,治疗很多病证。
药参神农。这个非常重要,俗话说,不学《伤寒论》,下手没分寸,不读张仲景,辨证无要领,不读《本草经》,用药总不应。这个《神农本草经》,大家可不要忽视,我们在学校学的都是教材上的中药学,这都是后世医家总结的内容,对于《神农本草经》不少人都忽视了。《神农本草经》是咱们的四大经典之一,《神农本草经》是秦汉时期,众多医家总结、搜集当时药学经验的专著。这个《本经》的成书年代有很多的说法,有的说是战国时期,有的说是秦汉时期,有的说是在东汉时期,不论怎么说吧,《神农本草经》比《伤寒论》的成书年代要早,《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则,它是《伤寒杂病论》的组方用药的基础。
《神农本草经》这本书非常好啊,咱们用经方加减药物,你按《神农本草经》上的药来加减效果就会非常好。《神农本草经》对药物的叙述不那么复杂,它这个文字是古朴简练,主治针对性十分强,简约直观,主要是针对病症为特点来描述功效。咱举几个例子,比如说甘草吧,味甘平,主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。人参呢?是味甘微寒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。再比如说石膏,味辛微寒,主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干,苦焦,不能息,腹中坚痛,产乳,金创。我在冯老主编的《中医临床家胡希恕》的医案集上看到,胡希恕教授治疗腹痛就用生石膏,效果非常好,因为生石膏能治腹中坚痛,胡老就是依据这个《神农本草经》的药性来用的。再比如说柴胡,味苦,平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身、明目、益精。这个柴胡是个推陈致新的好药。还有一味推陈致新的药是大黄,味苦寒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。由此可见,这个《神农本草经》,药物作用的靶点和针对性很强,没有一丝的浮华和玄奥,一看就明白,一用就有效。我认为大家将来要背背这个《神农本草经》,用药的时候按《神农本草经》上的药来加减。实际上,《伤寒论》经方中的很多药都是依据《神农本草经》药性的特点来组方应用的。
我今天用几个病案谈谈我的几点体会。一个是谈谈辨方证的基本方法,一个是谈谈经方的药量和药物之间的配伍比例问题。我认为,经方的药量和经方中药与药之间的配比问题,是非常重要的,我在临床上有一定的体会。
一、关于辨准方证,方证对应的问题。
要辨证准确,就要学好六经辨证,抓主证,识病机,辨方证。
这个病案是一个喘证,这个患者姓李,女,51岁,是个重度慢性持续期的支气管哮喘,她反复发作喘息气短、咳嗽咳痰伴胸胁部满闷不适,这个病人呢病情是非常麻烦,病情顽固,病了一年多了,今年2月21号来找我治疗。这个病人素体虚弱,是过敏性体质,怕寒冷、易感冒,一年前因为感冒治疗不当而喘息气短,咳嗽咳痰,此后即反复发作,常年如此,走不远,约50米就喘息、胸闷难耐,就要坐下休息,因为他喘息,什么活都不能干,胸闷,就是胸闷难耐,干轻微家务都很困难,且感冒频繁,每次感冒即加重病情,曾于2009年9月22日在某大学的三甲医院住院半个月,出院以后呢,病情如故,平日里就是靠吸入舒立选鼻喷雾剂缓解病情。刻诊:神疲乏力,嗜卧欲寐,喘息、气短、胸胁满闷,咳嗽频发,咳出大量黄白夹杂粘液痰,不时干呕,怕冷,口苦,咽干,口渴不欲饮,无汗,纳可,二便调,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻中罩黄滑,脉沉弦数。胸部CT显示肺气肿征象和双下肺感染。
我是这样辨的:神疲乏力,嗜卧欲寐,咳嗽,咳痰,畏冷,无汗,口渴不欲饮,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔腻滑,脉沉数为表阴证,少阴伤寒兼挟痰饮。胸胁满闷,口苦,咽干,干呕,脉弦为少阳病。辨证为少阴、少阳合病兼挟痰饮,治法是解表平喘,调达枢机,温化痰饮。给予小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味:柴胡45g,炮附子(先煎1h)、法半夏、茯苓、生姜各30g,党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g,红枣12枚(掰开)。7剂,日1剂水煎分3次服。
这个疗效非常明显,第二次来诊时下车步行几里地来的,精神也好了,原来舒立选喷雾每天喷两次,现在两天喷一次,舒立选很贵呀,虽然有喘息,但是少阳证全部消失了,仍有喘息,还咳嗽,咳痰,但痰量减少,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔腻滑,脉细,少阳证罢,辨为少阴病寒饮兼瘀,方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁:炮附子(先煎1h)、法半夏、茯苓各30g,党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂,日1剂水煎分3次服。
三诊已经能干家务活了,这个病人效果比较好,前后共加减用药30多剂吧,她自己说在医院住院和长期治疗花了一万多块钱呢,没治好。现在已经好了。这期间,因为久病少阴虚寒较重,炮附子量最大用至60g。
关于应用附子我想多说两句,这一次我选的医案,凡是药量比较大的,附子用量大的,我都没选,因为我有一个误解,我想北京这里有许多专家学者用药比较谨慎,药量不会大。听了论坛上的专家讲座以后,没想到这些专家们也都认为伤寒经方的药量问题是非常关键的,就是药量关系到你的疗效问题,这些专家呢,对此也都非常的关注。在临床上,我经常用附子,我最大量是用到220克,我主要是搞心血管病的,我接触的一些冠心病心绞痛、心梗、心力衰竭、肺心病、心肌炎呀等这些病非常多,有些病在我们医院里,凡是西医束手无策,比如难治性心衰的都找我去会诊,用中药都非常有效,心血管危重证用药量不大无效,我有时用附子轻证最小用6克也有效,重症220克是用的最大量。附子这个药呢是个非常好的药,不要怕用附子,附子是回阳的主药,在《神农本草经》上,他说这个附子的性味功效是辛温,主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,踒躄拘挛,脚痛,不能行步。破癥坚积聚可以通畅血脉,冠心病心绞痛、心梗,动脉硬化都能用,从本经上叙述附子的这些个功用来看,附子担负的重任有多大。但是你用附子不能大意,不能滥用,必须得有阴寒证的证据,对于太阴、少阴病,必须得辨准,辨不准不要轻易使用,那些擅长应用附子的大家,都是胸有定见,都是辨证非常准确的,用好了附子,就可治疗危重急证。比如说广东省中医院他们做的就非常好,我在今年5月份的《中国中药药报》上看到了广东省中医院成立了一个中医经典临床应用基地,辟出了50张病床,专门收治一些西医治疗束手无策的危重疑难病,这个病房请得是全国的经方高手,包括李可老中医、黄煌教授等这些大家,开诊的第一个月就收治了20例,效果非常好,曾经有一例上了呼吸机,这个人快不行了,用西药没用,转到经典应用病房,应用了以四逆汤为主方的一剂药后,第二天这个呼吸机气管插管就拔掉了,ICU病房的主任就感到非常惊奇,感到不可思议,这就是附子的作用,附子的作用是无其它药可以替代的。
继续说刚才这个病案,这个患者既有少阴表证,又有少阳热郁,还有痰饮瘀血,是外邪内饮瘀血都有,这些瘀饮潜伏于体内,就是咱们所知道的哮喘的“夙根”,一旦遇外感等因素,即会诱使瘀饮相互搏结,阻塞上焦,气逆于上而发病。这个辨准以后呢,就用这几个方子,四逆汤非常重要,既能振奋少阴根本之阳以助纳气归元,又可温中化饮以助痰消咳止。小柴胡汤寒温并用,升降协调,疏利三焦而畅达气机,因为他喘胸闷,这个畅达气机非常重要,用这个小柴胡汤功在畅达气机,宣通三焦,畅达内外。小青龙汤辛温散寒,化痰涤饮。二诊时呢有瘀血,就用桂枝茯苓丸,这个桂枝茯苓丸是一个非常好的方子,胡希恕教授最善于应用这个方子治疗瘀血为患的不少病,包括心病脑病,哮喘,哮喘就用桂枝茯苓丸合大柴胡汤,治好的案例非常多。四逆汤合小青龙汤,这个合方治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等所致的这个咳喘咳痰等,特别是老年病人效果非常好,大家回去不妨用用,实际上就是小青龙汤加附子。
要想达到辨证准确的目的,就要学好《伤寒论》的六经辨证之法,辨方证,抓主证,活用经方,方证对应,遣方用药要精当,重在解决主要矛盾。
再说一个病案,这是一个带状疱疹病人,姓白,男,67岁。带状疱疹剧烈疼痛,2009年7月15日来诊。带状疱疹大家都知道,它是一种水痘-带状疱疹病毒造成的,这个病得了以后非常的痛,特别是老年人,有时候痛的受不了,如果治疗不及时,能够延续几个月。这个病人就是五天前患带状疱疹,他左侧胁部沿胁肋出现呈带状分布的簇集水泡,昼夜烧灼性剧烈疼痛,不能挨,天天敞着胸怀,不能穿衣服,夜晚睡觉也痛,这个老年人67岁了,疼的直哭,就疼痛到这个地步。来诊时,因为西药已经用遍了,西医曾用胸腺肽、阿昔洛韦等药物治疗无效。刻诊:心烦乏力,特别心烦,口苦口干,不渴,大便干结,纳差,舌紫暗,舌苔黄腻,脉弦。
我辨证为少阳、阳明合病,邪犯少阳,枢机不利,有痰毒、瘀血互结阻滞经络,经气失畅。用了一个大柴胡汤化裁,加了几味药:柴胡、生姜各40g,清半夏、白芍、醋元胡各30g,黄芩、枳实、生大黄各20g,郁金、五灵脂(包煎)各15g,生石膏60g,大枣9枚(掰开)3剂,日1剂,水煎,分3次服。这个病人效果也非常好,药后当天夜晚就能安睡,排出大量褐色大便,疼痛、心烦明显减轻,就是他感到腹泻较多,因为大黄用量较大,他年龄大了,不能过于泻下,上方减大黄至15g,总共就是服了六剂就没事了。
通过这个病案,我的体会就是患者素有痰盛之体,发病是邪毒郁于少阳化热,又入阳明,痰浊邪毒与瘀血内结成实而成诸症,既有少阳郁热,阳明外证及里实证,又有痰毒与瘀血阻痹经络之证。这个疼痛主要是因枢机不利,邪热郁滞,痰毒瘀互结阻痹胸胁经络,不通则痛。治疗原则呢,就是调和枢机,祛瘀化痰,通下里实,主要是个大柴胡汤证,以大柴胡汤宣通内外,通下里实。加生石膏意思就是清解阳明外证,清热除烦,他心烦非常厉害,胡希恕教授最善用生石膏清心烦,解热凝。他的病案就是见心烦就用生石膏。加郁金呢,就是活血祛瘀以加强治疗胸胁部气血阻络的疼痛。加元胡,元胡是血中之气药,它能行血中气滞,气中血滞,能治疗一身上下诸痛,这个元胡用途很广,传统用气滞血瘀造成的痛证,我体会,在各种痛证中,无论证属寒热虚实,加这个药都能增强疗效。五灵脂,善于通利血脉而活血散瘀,有良好的化瘀止痛作用,加之以加强治疗带状疱疹所致之神经剧痛。
通过这个病案,讲讲大柴胡汤,大柴胡汤这个药呢,这两天专家们也讲了大柴胡汤的临床应用,这是非常好的一个方子,希望大家能够领悟大柴胡汤的用药精义,这个大柴胡汤它是配伍巧妙,既能和解又可攻下,但以和解为主,凡属少阳、阳明合病者,都可以据证活用。它临床用途是非常广的,比如说急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎,胃炎、胃及十二指肠溃疡,肠梗阻等都可应用,我就治过几例外科无法手术的肠梗阻,就用大柴胡汤加点药,就给他治好了,这个大柴胡汤的用方要点是:心烦、或者胁肋部疼痛,或者腹痛,大便干结。要腹诊,按压他的腹部,一般这个大柴胡证,按压他的腹部,都有顶手的感觉,有时候感到痛,有时候感觉到难受,正常人按压腹部时不难受,正常的力度不会难受,但是凡是辨证为大柴胡汤证的,你按他的腹部,他会感觉到难受不适,皱眉,问他痛不痛,有时候会说痛、难受,不让按,这就可以用大柴胡汤。
       二、关于经方据证定量,轻重适宜的问题
俗话说:“经方不传之秘在于量”,“古方之妙,全在药量”。在使用经方时,正确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系,也是提升中医疗效的的关键之一,这个经方的药量仝小林教授也讲到了。用经方你这个药量是非常重要的,尤其对于峻药,你要是药量掌握不准,一个是治不好病,一个是你出问题。用峻药必须认证准确,胸有定见,才能放胆使用,当然,这个认证准确,胸有定见,是基于对《伤寒》理法方药的深刻理解和透彻掌握之中的。
咱举几个例子,你像民国时期的中西医结合大家张锡纯也是一位《伤寒》大家,以善用、重用生石膏而著称,他认为石膏是阳明之圣药,他对于实热炽盛证呢,用生石膏常常用到七到八两,甚至十两,当时清代的一斤是16两,相当于现在的590克,一两就是36.9克,七两到八两那就是接近300克,他常常应用大剂量的生石膏,人称“张石膏”,很多顽症重症都因他的药量奇大而豁然痊愈。
    与他同时代的还有一位北京名医陆仲安,他也是精研《伤寒论》的医家,他是善用黄芪而著称,人称“陆黄芪”,黄芪曾用至300g,党参用至180g,屡起重症。他曾经治疗过胡适的水肿,胡适是不信中医呀,他让西医给他治疗治不好,就请这个陆仲安给他治,陆仲安就在方药中给他用了重量的黄芪,治好了。
特别是云南的著名经方大师吴佩衡,人称“吴附子”,他也是一个经方大家,擅用附子治疗大病沉疴,垂危重症,他用附子最大量能用到400克,曾治疗非常多的垂危重症,难病大症。包括现代的临床实力派医家李可老中医也是擅长使用大量附子治疗急危重症疑难病。如果是垂危重症,附子一定要大剂量应用,不是垂危重症就不要滥用大剂量,因为这是峻药,人命关天,一定要把握准确。
几千年来,中医发展核心问题之一就是量效关系,经方的药量非常重要。实际上,《伤寒》经方的药量是非常大的,通过考证,汉代的一斤相当于现在的248克,那这样算起来一两就是15.625克,你柴胡半斤就是124克,半夏半升就是65克,一升是130克,所以说这个经方的药量非常大,我们现在应用经方,虽然不是按照原方原量来用药,但是有时候对于大病重症,疑难杂症也不能用量太小,用量太小根本就是杯水车薪没效,比如说细辛这个药是一味好药,小青龙汤细辛三两,三两在汉代就是40多克,咱们现在细辛不过钱,用六克药房就不抓了,我临床上用细辛治疗类风湿性关节炎,最大量细辛曾用到90克,但是要认证准确,用细辛最重要的一个关键就是你熬药的时候不要盖盖子,因为细辛的有毒成分为挥发油黄樟醚,挥发性比较强,在汤剂中煎煮时,随着煎煮时间的延长,黄樟醚的含量会较快挥发,一般煎煮30分钟后,黄樟醚就挥发得仅有原药材的2%了,这个浓度已不足以产生毒性了。再一个就是细辛不能用散剂,细辛不过钱,指的就是用散剂不能过钱,细辛散剂不经煎煮不可多服,要用汤药煎剂。细辛过钱加入复方汤剂中,并煎煮30分钟以上,是安全而有效的。
咱们现在用经方的量,要根据病人病证的具体情况,还要结合病人的体质状况而定,每一个患者的具体情况是不同的,病情有轻有重,病人还存在个体差异,你得全面衡量,如果该用大量时你用量太小,不起作用,延误病情。该用小量时,你用量太大,滥用药物,会产生副作用。所以说,用药定量原则是:用药如用兵,药量必依证,参考《伤寒》法,结合个体定,也就是说用药要依据证情,也要考虑个体差异,依据《伤寒》的理法来全面考量,具体定量。有时候一般的感冒,西医治不好,输液几天没效,鼻塞,流嚏,咳嗽啊等等,如果是少阴伤寒兼饮,用麻黄附子细辛汤,用小量就能治好,关键是药量的比例问题,一会儿我要讲,药物之间的比例也很重要。
再讲两个病案,一个是咳嗽,这个患者姓段,女,44岁,是肺部感染,咳嗽、咳痰伴胸腹部满闷不适1个多月,今年4月9日来初诊。是因受寒感冒治疗不当而病及肺和支气管的,频频咳嗽、咳黄白相间泡沫痰,咳重时咽部难受,他这个胸腹部胀闷不适,就是咳的胸满腹满,曾输液1周,头孢三代、四代都用了,口服不少西药没效,每日发作频繁,他最后找我用中药治疗,刻诊:阵发咳嗽咳痰,因咳而胸腹部胀满难受,乏力,心烦异常,无汗,口不苦,口干,纳差,寐差,大便干,舌暗,舌苔根部厚,黄腻水滑,脉沉弦。
这个病呢,辨为少阴、太阴、阳明合病,痰阻气逆,寒饮挟热。治法呢,就是化饮除热,降气止咳。用的方子就是厚朴麻黄汤合半夏厚朴汤化裁:厚朴、茯苓、法半夏各30g,麻黄20g,生石膏、小麦各60g,杏仁、苏子各15g,干姜、细辛、五味子各18g,3剂,日1剂水煎分4次服,白日3次,夜晚1次。用这两个方子以后呢,咳嗽、咳痰及胸腹满闷明显减轻,已不心烦。总共据证加减服药十二剂吧,就痊愈了。
谈这个病案主要是想介绍一下治疗咳嗽的两个方子,一个是厚朴麻黄汤,《金匮要略》说:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”,厚朴麻黄汤是治疗寒饮挟热而咳嗽咳痰喘息的好方子,寒饮挟热的咳嗽咳喘,伴胸腹满闷心烦者,既见少阴表证,又见太阴里证,又有阳明郁热,你就可以选用这个方子。
再一个就是半夏厚朴汤,这也是个非常好的方子,胡希恕教授就最善用这个方子治疗咳嗽、咳痰、胸满、咽堵不适,他认为这种咳嗽多因痰饮上犯,气逆不降,即痰阻气逆而造成的,这个方子既能温化痰饮,又可降逆理气,疗效很好,方中苏叶常易为苏子,降气消痰之力更强。这个方子重点治疗痰阻气逆所致的咳嗽、咳痰、咽痒不适。半夏厚朴汤并不只是治疗痰核,即所谓“梅核气”,你凡是见到大人、小孩咳嗽咳痰呀,咽喉部难受呀,有时候咽痛咽痒不适呀等等,就可以用半夏厚朴汤,它治疗的咳嗽咳痰就是总觉得喉咙似有痰堵得难受的那个症状,用半夏厚朴汤加味或合方,效果非常好。这2个方子对咳嗽的治疗,比你输抗生素是有效多了,但要注意一点,用这个方子要按仲景的要求,日三夜一服,即每日服四次,疗效才更好。
另外还有一个射干麻黄汤,也是治疗咳嗽咳痰喘息的非常有效的方子,《金匮》说:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”,这个方子的病机就是既有外邪束表,又有内饮,又有上焦郁热夹杂,喉咙有痰,专治气道痰涎阻塞的。特别是小孩,有时候小孩夜里咳嗽,妈妈听到喉咙里有痰鸣声,就可用这个方子来辨治,效果非常好,我体会,凡是见到咳嗽、咳痰、咳喘,喉中有痰声或伴有咽痒咽喉肿痛的,既有表证又有里饮的,用这个方子有很好的疗效。中医的咳嗽这个病,辨治时可以选择的经方很多,什么半夏厚朴汤呀,厚朴麻黄汤呀,射干麻黄汤呀,小青龙汤呀,麻杏甘石汤呀,苓甘五味姜辛夏杏汤呀等等,辨清病机,就在这些方子里面找方证对应的,效果非常好。
三、关于经方方药配比,法遵原方的问题。
用经方只要辨证准确,配伍按照原方的比例,有时用量较小也能取得很好的疗效。就说说麻黄细辛附子汤吧,很多人用麻黄细辛附子汤就是认为有附子有细辛有麻黄就行了,不管用药的比例,这个麻黄细辛附子汤的关键就在于方药间量的配比,炮附子你可以根据他的病情和体质来定量,可以不按经方原量,但是你麻黄和细辛的剂量比例必须是一样的,细辛用多大量,麻黄也用多大量,要多全多,要少全少,比如说你的麻黄用六克,你细辛也六克,麻黄九克,细辛也九克,你麻黄十二克,细辛也十二克,麻黄二十克,细辛也二十克,这个麻黄细辛附子汤能治疗非常多的病,这是非常好的一个方子,《本经》说麻黄主中风伤寒,头痛,温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚;附子主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,踒躄拘挛,脚痛,不能行步。细辛呢,主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛。这个方子在临床上有振奋全身组织器官功能的作用,《伤寒》中附子与细辛常常同用,以治疗寒邪伏于阴分,凡外感、副鼻窦炎、心动过缓、支气管哮喘,包括中风后遗症等,辨证后用麻黄细辛附子汤,或在合病中合用此方,疗效是非常好的,这个因时间关系不再说了。
再一个方子就是大黄附子汤,也是非常好的一个方子,这个方子对胸胁痛,就是胆囊炎、胆石症、胃炎呀等疾病有胸胁、腹部疼痛症状者,只要它是阳虚寒实内结所致的,就如《金匮要略》所说的“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之”,用这个方子就有良效。笔者单用或合用此方辨治胆囊炎急性发作或胆石症、胃炎等疼痛,疗效都很好。附子可以根据情况来定,但是大黄和细辛这个比例就是三比二,这个比例把握好,一用就效,比如说慢性胆囊炎急性发作,大便干结,辨证有这个寒实内结,寒热错杂,但以寒实内结为主的这个证,你寒温并用,用这个方子半小时就能止痛,大家回去可以试试,但是你大黄的用量绝不能超过附子。
    应用经方最重要的就是这个方药配比要法遵原方。应用经方的诀窍就是辨准方证,定准药量,配比基本遵循原方,也就是说,应用经方提升疗效的关键,辨准方证,又要重视方药剂量及药量之间的配比问题,要方证相应又要配比合理。经方的方药组合是非常严谨的,不仅它的药味配伍有着严谨的法度,而且它的药量和药量间配比更是严丝合缝的。我们说要熟记经方,记经方不仅要记方药的组成,还要记常用方的配伍比例,比例不对,你用经方也疗效不好,都说经方是药简效宏,而这个效宏的基础就是比例要对。
比如说五苓散,五苓散是非常好的方子,能通阳化气利水,在临床上可治疗水湿内停不化津液的很多病证,如泌尿性感染了,水肿了,肾盂肾炎,肾衰等,这都能用,但是用这个方子要注意,泽泻的量必须要大于其他药的量,泽泻量小没效,因为我在临床上试过,试的不止一例。
再有泽泻汤,泽泻汤它能健脾化饮,降逆止眩,主治支饮上泛,蒙蔽清阳的眩晕等症,你像美尼尔氏综合征呀,前庭神经元炎所致的眩晕呀等等,是个效果非常好的方子,用这个方子呢,要注意,泽泻比白术的比例是5:2,泽泻量要大一些,泽泻用量可以用到60克,但是白术不能超过泽泻的量。
小柴胡汤,它的比例就是柴胡的量与黄芩、人参、炙甘草、生姜量的比例大致是3:1。柴胡量小,一般的病还行,大病、疑难病,柴胡量小效果不太好,我在柴胡汤中用柴胡用量基本上是比较大的。
还有治疗寒热错杂痞证的三泻心汤,你药量一变,病机、治法就要随之而变,所以你记这个三泻心汤,你记药味时必须要记它的药量,它这个半夏泻心汤,是半夏半升,黄芩、炙甘草、干姜、人参都是三两,黄连一两,大枣十二枚,这是半夏泻心汤,它的病机是脾胃升降失常,寒热错杂于中,治法就是和中降逆消痞。而你将半夏泻心汤的生姜变为四两,干姜减为一两,它就是生姜泻心汤了,它的病机就是脾胃不和,寒热错杂,水饮食滞,治法就是和胃降逆,散水消痞。你把这个半夏泻心汤的炙甘草变为四两,原方不变,那就是甘草泻心汤了,它又变了,病机就是侧重于脾胃虚弱,水谷不化,治法就是和胃补中,消痞止利。所以你仅记药味那是不行的。
再一个同样是大黄、厚朴、枳实这三味药组成的方子,小承气汤,枳实厚朴汤,枳实大黄汤,就都是三味药,量一变,它的方名,它的治法、病机都变。小承气汤大黄是四两,厚朴是二两,枳实是三枚,病机为食滞阳明,热结旁流,治法是荡热导滞,通因通用,主在荡实。厚朴大黄汤,大黄是六两,厚朴是一尺,相当于30克,枳实是四枚,病机就是饮热互结胸胃,治法就是逐饮荡热,泻实除满,主在逐饮。而厚朴三黄汤呢,大黄是四两,厚朴就变为八两了,枳实是五枚,病机为实热内积,气滞不行,治法就是行气除满泄热止痛,主行气的。你看同样是三味药,药量一变,就不是那个方子了,病机也不一样,治法也不一样了。
举个病例,这个病人姓王,女,48岁,就是长期发热,发热三个月,今年的4月23日初诊的。3个月前,因感冒发热输液5天,曾用大量地塞米松退热,出汗较多,此后便一直低热,每日最高体温37.9℃,最低37.3℃,头晕,浑身困懒,双耳闷胀,每次发热时就感到腰部及下肢沉重酸痛,去医院做各项检查,没有发现任何阳性体征,输液等治疗无效。刻诊:精神不振,头晕懵,腰部及下肢沉重痠痛,口苦,咽干,阵阵出虚汗,口渴不欲饮,纳差,寐差,二便可,舌淡苔白腻水滑,脉弦细数。
这个病呢,辨为太阳、少阳、太阴合病,枢机不利,营卫不和,寒湿痹着。给的方子是柴胡桂枝汤合肾着汤化裁:柴胡45g,清半夏、茯苓、干姜、桂枝、白芍、生姜各30g,黄芩、党参各15g,炮附子(先煎1h)、生白术、炙甘草各20g,红枣6枚(掰开)。4剂,日1剂,水煎分3次服。第二次来复诊时就好多了,精神也好了,困乏也明显减轻了,体温已经降至最高37.2℃。感觉颈部有痠痛不适,上方加葛根30g,又服了4剂,就痊愈了。
通过这个病案咱们讲一个肾着汤,这个病案有这个证,咱就用了这个方,肾着汤又叫甘姜苓术汤,它有温中散寒,健脾除湿的功效,对于寒湿留滞于腰部经络肌肉所致的腰及腰以下,包括胯和腿部冷痛,身体沉重等,疗效特别好。肾着就是肾为寒湿所伤,留滞不行,症状偏重在腰,实际上肾着汤方中的药是主治太阴中焦寒湿的,肾属于少阴,腰为肾之外府,所谓“着”,就是中焦的寒湿下着于肾,肾受寒湿之邪,就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。这个方子呢,简单说一下,用途广泛,它对很多病都有效,如关节炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等,还可用治咳嗽等证。特别是对腰椎间盘突出症,大家都认为这是个难治的病,这个病疼痛非常剧烈,基本上老年人这个腰痛的比较重,特别是夜晚疼的睡不着觉,烤电等都没效,用这个方子,如果他有麻黄细辛附子汤证,就用这个方子配上麻黄细辛附子汤效果非常好。用这个方子注意一点,这个药的比例必须准确,干姜、茯苓与甘草、白术的比例是2比1,你干姜茯苓各30克,甘草白术你就是各15克,你干姜茯苓各40克,那甘草白术就是各20克,比例非常重要,如果这个比例不对,你治病的效果不会好,如果比例对,你用这个方子疗效就好。
四、关于顽重急症,重视两本的问题。
活用经方如重视扶元阳,也就是先天之本,保胃气,也就是后天之本,对提升疗效是至关重要的。刚才说了,经方辨治,重在正气,扶正以祛邪,扶正就是重视元阳,重视胃气。《伤寒论》全书的主旨就是扶阳气、存津液、保胃气,扶正亦是这三大法:扶阳气、存津液、保胃气。《伤寒论》六经条文,不少是用温阳、回阳、通阳的附子、桂枝、干姜等药物,以扶阳气,祛阴寒,化寒饮,桂枝汤及其衍生方、四逆汤、理中汤,真武汤及附子汤等,临证用之,确有卓效。太阳病条文占大部分,误治最多,救误方法亦最多,汗、吐、下之误用,皆伤及胃气,胃气一伤,中气虚损,气机失调,升降逆乱,有胃气则生,无胃气则危,所以,顽重危急症,久病痼疾,必先救胃气,保得一分胃气,便有一分生机。所以说《伤寒论》全书贯穿顾护阳气,顾护胃气的思想。
举个病例,这个病人呢,姓王,女,59岁,2009年12月6日初诊。是一个胸痹的病人,她患冠心病心绞痛,心慌、胸闷痛1年多,加重3个多月。这个病人1年前因疲劳过度突发心慌、胸痛,诊为冠心病心绞痛,住院10多天,出院后又多次发病,每次发病就感到心慌伴胸部憋闷疼痛,严重时涉及背部也痛,持续约5—8分钟缓解,一年得几次住院,3个月前,又发病,就是胸闷,心慌,每次发作就是胸闷心慌伴疼痛,发作频繁,凌晨3至5点时发作,憋闷痛醒。CT显示主动脉粥样硬化和冠状动脉前降支钙化。服药不断,发病频繁,不愿意再住院了,花钱不少、效果不好,要吃中药。刻诊:精神差,乏力,面色晦暗,口不苦不渴、无咽干,腰背部及右下肢发凉,纳极差,寐可,二便可,舌质紫暗,边有瘀斑,舌体胖大,苔白腻水滑,脉沉细,尺脉不足。
辨为太阴、少阴合病,阳气亏虚,痰阻胸阳。治法呢,就是温阳通阳,豁痰除痹,用的方子呢,就是四逆汤,理中汤,也就是中阳和真阳都要顾及,还有瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤合方,虽然方子合的多,但是方药药味并不多,方药是:炮附子、干姜、法半夏、薤白、厚朴各30g,炙甘草、党参、制苍术、桂枝各15g,瓜蒌、枳实各20g,肉桂10g(冲服)。5剂,日1剂,水煎分3次服。二诊时来说疗效很好,服药1剂后,白天犯病就减少了,夜晚没再发作,因腹泻,减瓜蒌至15g,前后加减总共服用30剂,从12月份到现在没再发作,现在经常在公园里锻炼身体。
通过这个病案主要讲一讲四逆汤,四逆汤这个方子大家可能都会使用,四逆汤是非常好的方子,四逆汤包括通脉四逆汤,对不少疑难病,危重急症是非常有效的,四逆汤是扶阳的主方,适应证非常广,对于不少疑难病危重病症属于阳气虚衰,阴寒内盛者,用好了,的确效如桴鼓。郑钦安说:“四逆汤力能温补下焦之阳”,“凡世之一切阳虚阴盛之病者,皆可服也”,所以说这个四逆汤必须要掌握好,对很多疑难病症,急危重症,这个四逆汤是立能回阳,起死回生,是救命的方子。
《金匮要略》有枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤和栝楼薤白白酒汤,讲一讲这几个方子应用的不同之处。枳实薤白桂枝汤重在阴寒痰浊上乘,痞塞于胸中心下,它的辨治关键在于闷,如果偏重于胸闷的冠心病就用这个枳实薤白桂枝汤。瓜蒌薤白半夏汤重在阴邪阻滞,痰浊壅盛较重,辨治关键在于痛,心绞痛胸痛偏重你就用这个瓜蒌薤白半夏汤,如果又痛、又闷你就合用。
还有一个瓜蒌薤白白酒汤也是治疗胸痹的名方,对于瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤的应用,不要忽视加白酒,白酒是温通阳气的,我昨天跟欧阳卫权老师请教了一下,他说有一位专家经过考证,白酒是醋,说是汉代醋酒不分,这个我也没见到过这个资料,但是我认为还应当是加酒,这个白酒是一种初熟的米酒,当时汉代将米酒刚刚酿熟就用的称之为白酒,因为这个酒能温通阳气,醋没这个作用,现在可以加黄酒,刚才那个病人没加酒,是因为这个女病人不能喝酒。平时用这二个方子辨治冠心病时我都要求加黄酒二两。
总之吧,活用经方的体会呢,就是六经为纲,明辨方证,据机合方,药量适宜,重视配比。这是非常重要的,六经要明辨,方证要对应,药量要适宜,要胸有定见,认证准确,药量该大你就大,该小就小,还要重视配比,关键就是配比,咱记经方,常用的方既要记方药的组成还要记药量,记量的意思就是好掌握药量的配比。
北宋大儒张载有一句名言:“为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平”,这个“绝学”就是体现了民族特色的、独一无二的经典学术精粹,对我们中医来说,“绝学”就是《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》和《神农本草经》这“四大经典”,特别是《伤寒论》、《金匮要略》的理法经方,要提高中医的疗效,振兴中医,就要善续古代医家特别是医圣张仲景的智慧和学脉,弄懂弄通《伤寒》经方学术,只有如此,才能成为“明医”,才能真正的济世救人。
谢谢大家!