灵活运用“五脏六经”, 达到庖丁解牛水平

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2014-06-28 02:07

灵活运用“五脏六经”, 达到庖丁解牛水平
        广东省中医院   雒晓东
    雒晓东教授,著名经方临床家、广州省中医院主任医师。他致力于经方医学和仲景学术的研究,特别致力于《伤寒论》六经气化学说,认为仲景六经乃人体生理,立志以六经统寒热燥湿、外感内伤、内外妇儿一切病证。
   作为国家级继续教育项目“全国经方高级讲习班”的组织者、主持人,雒晓东教授在全国范围广邀经方界有特色的医家或者有特色的专题进行讲解。总体定位是想跳出学院派的“藩篱”,多一些民间的、鲜活的、有特色的经验和创新性思路奉献给大家。

 
学习中医,就像盖大楼一样,要从基础开始。一般院校培养出来的学生普遍存在一个问题:按图索骥。就像我们学完内科学以后,例如感冒,从风寒、风热、风湿、兼证这几个大的证候考虑,又如头痛分外感、内伤两大类证,每个证后都有一个治法、方药体系,我们上临床以后习惯套用这些证型,对号入座,看病人比较像哪个证型,就用它的治法、方药,这样一个一个按图索骥,这有非常大的缺陷。
那我们应该有的一个方式是怎样一个方式呢?应该是先掌握生理,五脏的生理、六经的生理。中医学这么大一个体系,不管是哪个学说、哪个学派都好,最核心的学说还是脏腑经络学说。因为中医学是功能体系,所以脏腑学说叫藏象学说更合适。今天我们就从藏象经络学说中更重要的学说——藏象学说开始。藏象学说里面最重要的还是五脏,虽然也有人说是六脏的,就是包括心包,但是主流学说还是五脏学说。脏腑经络学说里是用脏腑统领经络的。例如足厥阴肝、手少阴心,足少阴肾、足太阴脾等,但是每一条经络之上,脏腑是核心,经络是附属。临床上应该是掌握脏腑经络的生理,掌握一个证候应该首先知道它的生理是什么,然后用生理去推病理,再用病理去反推生理。所以大家要对生理非常的熟悉。
今天主要跟大家讲一下五脏六经的生理。中医的藏象学说,或者说五脏学说,和西医的解剖学不一样,它基本讲的是功能结构,人活着的时候心肝脾肺肾都是存在的,人死了以后就不存在了。例如中医的脾,你们是怎么理解的?
小王:脾主运化。
雒晓东:山山你讲一下心呢?
许山山:心是君主之官,心主血脉,心主神明。
雒晓东:也就是说,中医五脏是有一定结构基础的,但是中医更注重他的功能,生理功能。它的生理功能不是建立在解剖学基础上,而是建立在生理病理基础上的。我们讲心的时候,就是讲心主血脉、主神明,面为心之华,讲肝的时候就是讲肝藏血,肝主疏泄,讲肾的时候就是肾藏精主骨生髓,讲脾脏就是讲脾主运化,为气血生化之源、升清、摄血。这些才是中医藏象学说的核心。它虽然有一定的解剖基础,但它不重视解剖基础。中医藏象生理如脾主运化心主血脉,在活人身上是存在的,在死人身上就不存在了,所以人死了以后,人的藏象就没有了。中医的经络也一样,在活人是有的,人死了就不存在了。我们通过针刺等可以感知经络的存在。中医的核心一定是建立在生理病理学基础上。
第二,中医的五脏和四时、自然界是一体化的,如恽铁樵所说:“中医之五脏非血肉之五脏,乃四时之五脏。”心气通于夏,肺气通于秋。脉象上春弦夏洪秋毛冬沉,与四时相应。正常脉象首先须有胃气,通融和缓,不浮不沉,节律正常。要与四时相应。金匮要略里讲到,非其时色脉,为病脉。为什么叫非其时?就是说春天有春天的色脉,夏天有夏天的色脉,藏象功能也是,春天有春天的状态,夏天有夏天的状态,秋天有秋天的状态,长夏有长夏的状态,冬天的状态本来是阳气潜藏的,如若浮躁起来了,那么一定是病态,就是“真脏脉见”了。现在一说转氨酶升高、B超说肝大了,就以为是中医肝病了。实际上这不是中医,中医只注重他的病理生理学。我今天主要就是梳理中医病理生理,让大家重新树立这个中医的观念。
中医还有一个六经辨证体系,六经体系不管你用什么学说去阐述,他也是在五脏的基础上的。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,为什么会这样?太阴有问题之后,为什么会腹满?因为太阴脾土不能运化,那么中焦气滞,所以他会腹满。那么脾主化生水谷精微,脾不运化,则食欲不振,就是食不下。吐就是胃气上逆,脾不能运化,水饮积滞在里面,胃气不能向下走,自然就向上逆。为什么会下利?这里的下利不是我们现在说的痢疾,这里的下利是指腹泻,就是运化不了水湿,水谷不能化精微,便长驱直下,便出现腹泻。脾正常的运化功能不能以后,就出现一系列的症状。少阴病为什么会出现“脉微细,但欲寐”呢?看起来好像是六经的,实际上是心阳命火的衰微。少阴用君火来概括,为什么会脉微细?心主血脉,心阳不足,不能推动血液前行,不能充盈脉管,自然就出现脉微细了。为什么但欲寐呢?因为心主神明的功能不行了,就昏昏欲睡了,不能旺盛神气。郑钦安讲了一句非常好的话叫“神者,阳之灵也”,就是说阳气的灵魂表现在神志上,看一个人,如果精神很好,那么这个人阳气肯定旺,若是人昏迷了,他的阳气就衰弱了。人但欲寐了,阳气已经不足了,也就是临床上见得“神疲”。神疲是精神状态不好,君火不足。
大家要知道中医最核心的就是五脏的基础。现在我先讲五脏中的心。心的生理为:心主血脉,主神明,开窍于舌,其华在面,汗为心之液。心是如何主血脉呢?它就像一个泵一样,维持着血液循环,当然这个循环是沿着经脉进行的,按中医经络循环来看,是心脏像泵一样给循环一个原始动力,然后血脉进行周流不断的循环。另外《灵枢.决气篇》讲“壅遏营气,令无所避,是谓脉”,就是血液需要在血脉内运行,血脉的一个作用就是约束血液,使血液循行在脉管里。而这些血脉都是归心脏所主管的,其中最重要的还是心阳对血脉的原始动力。判断心阳,一方面从神志,一方面从脉象来看。脉象最主要最直接反应的就是心脏心阳的情况。心主神明,狭义的神明就是意识思维活动。就是我们的思考活动,如我现在想去活动,我现在想写字,我现在想参加会议之类的,这些精神活动,意识思维活动都是心所主的。另外所有潜意识的思维活动,如七情六欲,也是心之所主。所以讲心是五脏六腑之大主。“心动则五脏六腑皆摇”。如果心脏功能不行了,其他脏腑的功能也不行了。比如说,中央就是国家的心脏,心脏就是我们身体的中央,是最高领导,在《素问.灵兰秘典》里讲到,“君主之官,神明出焉”,说明在内经时代,我们已经认识到心脏的重要性。为什么叫君主呢?就像古代的皇帝一样,其他脏腑脾、肝、肺、肾,都受心的统帅,心是领导者。心脏的功能不足以后,其他脏腑的功能也全部都不行了。当然这个心脏是中医的心脏,而不是西医的心脏。讲到人的君火衰,火不生土的时候,脾胃的功能不行了,就是心阳不足,脾阳也受影响。
在少阴方面,存在两个东西,一个是君火,一个是命火,等讲到肾的时候再讲命火。命火是人最原始动力的来源,受之于先天父母之精气,君火是命火的反映,是人体生命的直接统帅。就像企业有一个董事长,一个总经理,君火相当于总经理的角色,是一个直接指挥、直接领导人物,而董事长是最基础最实在的东西,是压根的,没有命火,君火就不能产生。谢利恒在《中医大辞典》里写道“君火者,元气之所付丽也”,就是说君火是命火的反应,命火一般我们是看不到的,君火可以反映命火充不充足。命火一衰,君火必衰。心脏的第一要点是主血脉。是血液运行的原始推动力,还有脉管系统也是心脏所主的。这个系统的旺盛与否,是取决于心脏的。第二个是心主神明,狭义的就是指我们的意识思维活动,广义的就是整体人体的生命活动。那么主血脉和主神明之间有什么关系呢?心奉血于脑。就是意识思维活动要靠血的供养。若心主血脉的功能失常,那么心主神明的功能也便失常。所以心主神明必须依赖于心主血脉。汗为心之液,若汗出过多,伤及心阳,桂枝甘草汤主之。所以阳虚漏汗不止,使用桂枝甘草加附子汤,以补助心阳,振奋心阳收摄汗液。如何判断一个人心阳足与不足呢?病人心气虚的时候,表现为心慌,心慌和心悸是不一样的。心悸是跳的感觉,正常人是感觉不到心跳的,能够自我感觉到心跳就是心悸。心慌是在心悸的基础上,是一种空虚的感觉、慌张的感觉,一种惕惕然而动,空虚的感觉,就是心慌。这种心慌的存在是用桂枝甘草汤。不能用养心汤,养心汤太过庞杂。我个人来讲,宁愿用小方,不愿意用大方,为什么呢?小方我们自己心里有数,大方心里没数。小方的话,我细细体会每一味药,这个药用多大量,怎样的煎煮法。“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”所以我们使用桂枝甘草汤,治疗心阳虚心悸的问题。桂枝甘草汤是四二,就是四两桂枝,二两甘草,以水三升,煮取一升,顿服之。我们就照着仲景的煎服法去做,观察有效无效。这是心气虚的心悸,当然心气虚还有其他的表现,气短,面白,舌淡脉弱,这都是心气虚的表现。如果心阳虚就不一样了。心阳虚有畏寒、肢冷等共同的心阳虚表现,最主要的是脉沉迟无力,沉迟微弱,为什么呢?因为心主血脉,心阳虚是比较严重的证候,从脉象就可以看出来,还有就是面浮足肿等其他心阳虚的表现。心阳虚还有一个重要表现就是汗多。到亡阳的时候,就是少阴之阳,心阳之阳这一部分,大汗淋漓,冷汗不止,人处于虚脱状态,就是心阳虚、亡心阳的表现,这时候就用四逆法啦,就是我们看心气虚到心阳虚,心阳虚就是心主血脉出现严重的问题了,脉沉迟微弱了,脉沉细无力了,大汗淋漓了。面浮足肿一般在少阴是用真武汤来治疗,在太阴的话则用苓桂术甘汤。不管怎样,我是希望大家知道心的生理有心主血脉心主神明。为什么出现意识思维紊乱?出现但欲寐了?出现困倦?出现昏迷?出现嗜睡了?就是因为心阳不振或衰竭。面为心之华。心气虚的时候,会有面色的改变,因为气为血之帅,气虚的时候就会有面色无华的表现。还有看舌脉。就是我们生理情况下看舌脉是正常的,但是病理情况下就明显了。比如舌尖红点的,舌尖溃疡,再加上小便不利,血尿的情况,我们要怀疑心有热,是心火盛,下移小肠,就是导赤散证。生理情况下见不到的,在病理情况下才能见到,就是我们中医学上有一句话叫“善者不可得见,恶者可见”,如一个人是好人你不知道,但是他一做坏事,我们就知道了。就是我们正常的生理状态下,你体验不到的,但是心一出现问题,我们就感觉到神疲心慌了,心主神明的功能不行了,心主血脉的功能不行了,我们到了掌握病理的时候,我们才知道他的生理功能是什么。在中医学上,很多情况下都是从病理去推生理的。而不是用解剖去推生理。解剖上,心在纵膈之上,两肺之间,宫城之内,倒置如莲花,这些都不重要,对我们真正重要的是他的生理:主血脉主神明汗为心之液,其华在面,开窍于舌。我们要知道怎样是心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚、痰火扰心、饮遏心阳、心脉瘀阻,心气虚主要就是心慌气短,面白舌淡脉沉弱。心阳虚就是汗多,面浮足肿、脉沉迟微弱或沉细无力、沉微,心气虚的时候用桂甘汤、保元汤。心阳虚就用四逆类,四逆汤、通脉四逆汤,甚至用李可老的破格救心汤。心血虚有心悸、心烦、少寐,舌嫩,心血虚的失眠跟心阴虚的失眠是有区别的,心血虚是入睡可以,但易醒,醒后就难以入睡,梦多,心阴虚及痰火扰心就是不寐,整夜都睡不着,烦躁不安,甚至癫狂。心血虚睡眠不能持续,易醒,梦多,多用酸枣仁汤、归脾汤,心阴虚有烦躁、心悸、不寐,舌嫩、手足心热,甚至五心烦热,等虚热表现,脉细数。在心血虚的时候还是脉细,到了心阴虚就是脉细数,可以用天王补心汤。痰火扰心,我在临床上一般使用黄连温胆汤,心悸、烦躁不安,体质就是痰多体质,舌红苔黄腻脉滑。黄连温胆汤使用的效果挺好,但是量要比较大,我的半夏一般用30克以上。到了心脉瘀阻,出现心悸心痛,以痛为主要表现,如心绞痛、心梗等,脉沉涩,舌淤暗,痛以刺痛、闷痛为主,这时候最好的方子就是冠心Ⅱ号、血府逐瘀汤,《医宗金鉴》的木金散也不错。阳虚阴盛,阴寒上盛的痰多凝滞,像瓜蒌薤白系列。如果是饮遏心阳,心悸,气短,喘促,眩晕,心跳为筑筑然而动,跳的很有力,是饮邪为主,用苓桂术甘汤去解决。如果出现畏寒肢冷,少阴的振振欲辟地,出现真武汤证的话,就是到了少阴,是阳虚水泛,也是心阳虚的一个分支,但真武汤已涉及太阴,不是单纯少阴的问题了。还有一些癫狂,也是痰火扰心。如果是痰火蒙蔽心窍,就用至宝丹、安宫牛黄丸;如果就是癫狂为主,痰火扰心,癫狂舌红苔黄脉数大便干燥,用礞石滚痰就不错。礞石滚痰丸跟三宝症状不一样,安宫牛黄丸是以神昏为主,到了礞石滚痰丸是以癫狂为主的。如果是痰浊,没有火,一派阴暗之象,面色是灰暗的,神神叨叨的,就是用苏合香丸。这也是痰浊蒙蔽心神,但是痰浊为主,还没有痰火,所以他没有登高而歌弃衣而走,但是他思维错乱,很可能像范进一样到处喊“我中举啦,我中举啦”,就是属于癫证,属于痰浊蒙蔽心包,没有火热之象。可用白金丸合苏合香丸,白金丸由白矾郁金做成。中医里还有一个稀涎散,化痰浊很有效,像白矾这些东西,对老年痴呆,从现在研究来看还是有一些问题的。朱砂,当年我跟的那些老师用得挺好的,治失眠比安眠药还好的。但是现在我为什么不用?因为它是一个含汞制剂,是有毒的。作为医生,我们救了很多人,但是决不能害一个人,尽量少用有毒之品。总的来说,中医就是要从病理去推生理,而不是去背教材,去对号入座。掌握了生理就会知道病理情况怎样子。中医的价值主要在辨证论治,最主要是掌握病机,张景岳讲到,“机者要也,病变之所由出也”。病变发生的原因也是病机的一部分,是病的最关键的灵魂部分。刘力红讲“主发之谓机”,就是扳机点就是最关键的地方。但中医的病机实在太复杂了,一句两句说不清楚,中医治病不只是考虑这些,要综合考虑四时五脏,就是冬天用什么药,夏天用什么药,甚至考虑到子午流注,考虑到上午用什么药,下午用什么药,下午到日晡潮热的时候我们用白虎承气汤了。上午阳气不升的时候就用小柴胡了,中午太阳病易解,我们就可以用发汗。就是要关注一天之中的阳气变化,时间不同就用药不同。中医一定要有这样的思维。用寒远寒,用热远热,白虎承气汤在夏天可以用,到了三九天用就要注意了。但是最主要是要综合判断。因时因地因人,辨证用药。西医就不一样了,西医今天用这个药,明天还是用这个药,上午这个药,下午还是这个药,男人这个药,女人还是这个药。中医的就不一样了,中医是因时制宜,因地制宜,因人制宜,南方北方,冬天夏天,男人女人,老老少少,用药都不一样。我们讲中医的治法,不是汗.吐.下.和.温.清.消.补八法,也不是十法。富人是富人的治法,穷人有穷人的治法,少年是少年的治法,老年是老年的治法,男人是男人的治法,女人是女人的治法,少年人要调理脾胃,老年人要补益肝肾,女人要以血为本,男子以气为本。在《肘后方》里,有一个青囊丸,有一个黄鹤丹,男人要想长寿,吃黄鹤丹,女人则吃青囊丸。这是两种完全不同的药。中医治中风也有不同,左边瘫有左边瘫的治法(朱丹溪),右边瘫有右边瘫的治法,富人有富人的治法,穷人有穷人的治法,先富后贫是一种治法,先贫后富又是一种治法,完全是不一样的,这个道理讲得很清楚是陈士铎的《石室秘录》,写得非常好的一本书,推荐大家看一下。这就是心脏方面的内容。那么下一部分就讲肾。因为心是君主之官,所以先讲了心。
第二个讲肾,肾是我们生命的来源,我们生命的统帅是心脏,我们生命的基础、生命的起源就是肾。父母先天之精给了我们生命以后,我们身体才发育起来的,所以它主藏精主骨生髓,我们的脑、脊髓都是肾精所化生的,我们骨质疏松、骨折都是属于骨弱范畴,这个时候要治什么?要治肾。肾主水,水液代谢方面。小孩的五迟五软也都是从肾论治。《上古天真论》女子从七岁到七七四十九岁,男子从八岁到八八六十四岁,主要是讲肾的变化。中医辨证的时候我们要注意指甲的变化,爪甲为肝之余,而肾的表现为腰酸、骨弱、牙齿松动、头发稀疏等。如果病人染了头发、指甲,就无法从中判断肝肾气的盛衰。作为一名医生,对病人的望诊的功底要求非常扎实,在坐诊时从病人的外形及活动形态判断病情。眼睛是肝的外在表现之一,判断肝血足否。口唇为脾之外华,面色红润则为心血足的表现,发为血之余,但是更为肾之华,肾开窍于耳,内经中亦有心开窍于耳之说。大家要知道我们的脏腑经络、五体九窍、四肢百骸都是非常系统的一个整体。看见一个病人哪一部分有问题就知道从何而治。有一个同学脱发很严重,是由于压力大,失眠引起的,头发一块一块的往下脱,当时的一位老中医开的就是杞菊地黄汤,其中剂量比我们的常规剂量翻了一倍,吃了2月以后他的头发长得就像猪鬃一样,比他原来的还要粗密,从而知道只要辨证对了,中药是很有效的。          
接下来我们讲足太阴脾。脾这一部分最重要的就是理解它的运化功能。一个是运化水谷精微,你吃进去的食物要化生成我们人体的精微物质、营养物质供身体所需,“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,这也是依靠脾胃运化功能而成的。我们的胃气强不强,就是我们的运化功能好不好。运化除了水谷精微转化成精微物质以外,还有就是对水液代谢的作用。内经描述了“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”水液代谢过程,水液在人体代谢的过程还是从中焦开始,我们的十二经脉从肺经开始,肺经也是起源于中焦的。人的精微来源,先天部分来源于肾,后天部分来源于中焦的水谷精微和大自然的清气这三部分组成。三焦里运行的是三元之气,体内五脏六腑里运行的就是这三元之气,就是脾胃化生的水谷精微、大自然的清气和父母给予的先天之精气合并在一起的,这就是我们人身最重要的经气。经气一分而为五,气血精津液都是我们人体的营养物质。脾的运化功能一方面产生了我们的气血,是我们的气血生化之源,另一方面将我们的水谷精微转化为人身的经气,另一方面就是水液代谢方面,就如之前内经所讲的水液代谢过程,就是脾的运化功能所起的作用。第二个就是脾的升清、升降,阳明胃的降是人身最重要的降,就是胃肠道的通畅,浊邪向下降,还要靠肝疏泄作用的帮助,而相对应的上升方面,主要是脾主升清。李东垣与张仲景最大的区别就是在阳气的升降,张仲景重在调整阳气的出入,李东垣重在调整阳气的升降,李东垣在水谷精微代谢、人体能量物质代谢、升降代谢这一方面做了很大的贡献。他所有的方子都是补阳气、泻阴火的。为什么说辛开苦降?所有苦味药物都有一个降的功能,都是向下走的。但是李东垣所有的方子里都有升的药,按我们理解,像升麻柴胡葛根才是升药,但是在他看来不一样,在他的方里,荆芥防风都是升清的药,都可以上升的,疏散的、清轻的都是升的,“诸花皆升”,凡是花草类的都是升的,比如像荷叶。还要像补阳气泻阴火升阳汤、升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤。参芪术草是用来补中的,升麻柴胡是用来升清的,桔梗也都有上升的作用。外感之病病在出入,内伤之病病在升降,所以李东垣治疗内伤病的效果非常好。但是真正能用好李东垣方的人很少。因为李东垣的方子太大,都是“韩信点兵,多多益善”,能够真正理解到他的精华的人很少,但是他总的原则大家都是很清楚的。他是在调节升降。他是在半夏泻心汤辛开苦降的基础上升华出来的。所以说他的学说还是很大程度受到仲景的影响。脾还有统摄血液的的作用,像皮衄,皮下紫癜这一类疾病,像一些下焦出血的疾病,用治脾的观点来治疗,像归脾汤这一些补脾摄血的方剂。还有气血生化方面,我们所有营养都是脾胃为中心。李东垣的《脾胃论》《内外伤辨惑》,他所有的学说都是围绕脾胃后天展开。至于先天部分,已经没办法补了,父母该给你的已经给你了,再给的也只是后天的,而不是先天的。虽然他们可以把肾脏移植给儿女,但是做不到替你生长发育,也做不到把他们的水谷精微转化给下一代。所以人在出生之前依靠父母,出生以后身体就靠自己生长了。大自然的清气这一部分,一般来说我们都能够通过肺脏摄取到。在我们人身摄取营养、能量、物质代谢这一方面,后天脾胃是最最重要的。先天的已经不能再生,大自然的清气又不容易缺损,我们能有所作为的就是脾胃这个后天之本了。我们可以用李东垣的学说来解决这一问题。但是我们要知道李东垣是生活在战乱贫穷年代,那是一个战火纷飞、营养物质匮乏的年代,与我们现代明显不同,我们是营养过剩的时代,我们所有的代谢病,像高尿酸、高血脂、高血压、高血糖,都是吃出来的,都是营养过剩,像这些病应该怎么治疗呢?我一般都是用平胃二陈汤加减,民间中医网上说二陈汤是清除体内垃圾的千古名方,这很有思路。卢崇汉那一派是宣扬桂枝法,其实大多数还是开中焦的,还是以平胃二陈汤为底,卢崇汉、卢铸之、刘力红这一派方剂总结出来就可以看出来了。我在中风治疗上,一般都是以医学心悟的半夏白术天麻汤作底,因为半夏白术天麻汤里有六君汤、二陈汤的成分,李东垣也有一个半夏白术天麻汤,李东垣的方子更注重调节升降。这可以看出脾胃有多么重要。脾胃论就是围绕我们营养代谢最重要的环节。营养物质的三个来源里,我们只能改变脾胃运化这个环节,从而改变我们的营养代谢情况。大多数人吃了这些方子都是合适的。张悟本说“吃出来的病,也可以吃回去”也是有一定道理的,有一定预防作用的。这些营养代谢的病想要通过饮食调节完全治愈不太现实,但在疾病预防方面,饮食控制还是起到很大作用的。大家还要知道脾主四肢,为胃行其津液,脾主肌肉,像肌肉病变可以从脾论治。
肝脏方面,肝最大的作用就是疏泄,肝主疏泄有两个方面的意义,一方面是调畅情绪,使人的气机畅达,我们五脏六腑的功能才能够调畅。气机畅达我们的情绪才能够开朗,心情才能够好。郁怒伤肝,郁闷伤肝,怒是发泄出去的,闷是闷在里面,生闷气也都是伤肝的。怒是疏泄太过了。为什么会出现肝风呢?就是疏泄太过了。厥阴是风气之至,什么叫风气之至?就是肝的疏泄出现问题。肝的疏泄功能另一方面就是帮助胆汁的排泄和调畅脾胃的功能。肝气犯胃会出现呕吐,嗳酸等情况,就是肝郁的情况还会有胃病的表现。肝气犯胃最好的代表方就是柴胡疏肝散。肝脾不和的病人会出现腹泻,食欲不振,大便稀溏,月经不调等,可以用逍遥散。有郁火的可以用丹栀逍遥散。肝第二个重要功能就是藏血。“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。藏血又分为储蓄血液和调畅血液两方面,从而达到按需发放血液的作用。月经跟肝的关系比较密切。血海、月经、冲气与肝的联系非常紧密。肝阳上亢、肝风上扰、暴怒与肝疏泄太过有关,而郁闷、犯脾、犯胃都是疏泄不足。爪为筋之华。肝藏魂,晚上梦太多、梦游,都是肝不能藏魂的表现。肝也有气虚、阳虚的情况,可用温阳升肝之法,黄芪、党参、肉桂、苁蓉、巴戟、葫芦巴等。肝血虚的话,有四物汤,补肝汤。肝阴虚有一贯煎,杞菊地黄汤,滋水清肝饮可以解决问题。肝阳亢方面,如果是单独的肝阳亢,使用天麻钩藤饮便可,头痛、头胀,没有虚像表现。如果是阴虚阳亢,一派阴虚表象,舌嫩红,脉细数、潮热,并有肝阳亢表现如头痛、脉弦,这时候用镇肝熄风汤。肝风方面,如果是热极生风,用羚角钩藤汤;肝虚的病理涉及气血阴阳,但以阴血虚为主,肝实的病理这一部分,就是气、火、风、阳、寒。肝气郁的话就用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等加减;肝火方面,如果是肝经湿热,或者肝火上炎,可用龙胆泻肝汤加减;肝风内动的话,如果是热极生风还是阳亢生风,还是阴虚生风,如果是阳亢生风可以用天麻钩藤饮,如果是肝虚生风,可以用温病的救逆汤类,热极生风的话羚角钩藤汤比较合适;还有寒凝肝脉方面,如果是脏寒,像吴萸四逆汤、吴茱萸汤;如果是肝经寒的话,用当归四逆汤,如果是肝经脏皆寒的话,用当归四逆加吴茱萸生姜汤;少腹痛、月经不调,痛经明显者可以用当归四逆汤,但是要用够足够的量,仲景的一两相当于如今的15克。有热化倾向的可以用金匮的温经汤也不错。肾病方面,如果是肾阴虚,一般使用六味地黄汤,肾阳虚的话,八味地黄汤,左右归丸、左右归饮加减。先天的五迟五软可以用六味地黄汤也可以用李可的培元固本散。肾阳虚的可以用附子汤,阳虚水泛的用真武汤。阴虚的用六味,阴虚火旺,用知柏地黄汤,或者滋水清肝饮。具体的用药要根据病人不同情况选择。脾气虚方面,脾气不升的用补中益气汤、升陷汤、举元煎。脾阳虚的用理中汤,脾肾阳虚用附桂理中汤或附子理中汤。水泻可用参苓白术散。
肺方面,肺主气,宣发肃降,主水道。和自然界相通应的功能。肺主治节,刘力红解释“主治节”就是人与天地、与自然相交通的功能,我们的呼吸、毛孔是与天地相呼应的,这些功能都是靠肺来组织的。胃气是需要靠肺来宣发出去的。肥腠理,司开合,这些都是肺来统帅的。人感冒了,就是肺的卫外功能不足,柯韵伯说过一句话“太阳病则营卫病,营卫病则心肺病矣”感冒其实是心肺阳气不足的表现,手太阴手少阴不足,正气不足以抗御外邪。所以李可说所有外感都是正气不足,外邪侵袭引起的。他搞了一个麻细梅参汤,他所有病人的感冒都可以吃麻细梅参汤。就是所有感冒都要扶正,扶助阳气。肺最主要的功能就是宣发肃降。宣发和肃降是不一样的。有些药物是帮助宣发的,有些药物是帮助肃降的。像麻黄,主要是协助宣发、开表郁、通阳的。像杏仁、苏子等沉降的药物是解决肃降问题的。肺阴虚,肺肾阴虚的,可以用百合固金汤加减。还有风寒犯肺、风热犯肺,桑菊饮、麻黄汤可以解决。像桂枝汤就没有宣肺的功能,所以它到了喘家就要加杏仁。麻黄汤证里本身就有“无汗而喘”,同治太阳,同治表证,实际上一个涉及营卫,一个没有涉及的,桂枝汤实际上解决营卫不和问题。麻黄汤不止解决营卫不和问题,还解决肺气不畅的问题。太阳表证有什么?主要是上窍不利、营卫不和、肺气不畅三大病机,到了麻黄汤、麻黄加厚朴杏子汤,解决肺气不畅问题;单独的桂枝汤、单独麻桂汤系列都是解决营卫不和的问题。营卫不和什么表现?就是发热恶寒、头痛身痛。肺气不畅就是咳嗽喘促。上窍不利就是平时所讲的伤风:鼻塞流涕喷嚏等。温病里的桑杏汤、桑菊饮都可以解决相关问题,咽痒咳嗽舌红,桑杏汤就可以解决了。到了喘的时候,桑杏汤就解决不了了,银翘散也解决不了,这时候就要用麻杏石甘汤。今天讲课的目的就是希望大家一定要对五脏的生理非常的熟悉,因为我们用生理来推导病理,不要背书上的证型,被条条款款所束缚。大家要学会用生理去认识病理,从生理的角度认识病人的病变关键。像一个病人咳嗽了,就明白是肺气不畅、宣发或者肃降失常,食欲不振,就是脾主运化功能不行了,这样去思考问题,这样的思路去处方,而不是在书本上挑一个最合适的方子,对号入座。要改变院校里按图索骥这个坏习惯,而不是按病辨证论治处方。古代师带徒的教学模式反而更好,昼临床,夜攻书,白天看病,晚上看书,对经典特别的熟悉,现在的学生对经典掌握不精。接下来讲一下兼证,就像心肾不交,用黄连阿胶汤,或者加交泰丸。心脾两虚,脾气虚加心血虚,用归脾汤。肺肾阴虚,百合固金汤,既有肺阴虚,又有肾阴虚。木火刑金,就是肝火犯肺,用黛蛤散。两脏同病,要用五行生克制化的观点来施治。肝肾两虚,可用杞菊地黄汤。希望大家熟悉掌握五脏六经生理,知常达变,灵活运用,达到庖丁解牛的水平。怎样成为一个好中医?王永炎讲“读经典做临床,参师襄诊悟性强” 就是读好经典,做好临床,跟好师傅,多思考参悟,这才是成就名医之路。希望大家好好体会,成为明日好中医。
                                2013.6.10

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