学用经方的四步阶梯法

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2014-12-10 13:16

学用经方四步法

“经方”是指《伤寒杂病论》之方,具有药味较少,配伍精当,疗效较好,相对规范的特点。但目前不少人有经方难学、经方难用之感。笔者认为,不要把经方说得模棱两可,神秘莫测,在此简要介绍自己学用经方的方法。

一、学习“经方”四步法

1、通览原文,熟读精思。

通读《伤寒论》和《金匮要略》的原文,先要过文字关,然后再借助重要的注家,思考注解,这是“经方”的理论基础。而且,必须静下心来学习,如能把条文熟读成诵,对日后的临床应用很有好处。

2、方证文汇,比较记诵。

把有关方证的条文,分别集中起来,对比、理解与记忆,这一步可借助由中国中医药出版社再版的《伤寒论使用手册》和《金匮要略使用手册》,能免除抄条文、做卡片的许多麻烦,这两本书的类方剂、类证候、类症状、类药物都很清楚。如真武汤方证在《伤寒论》太阳病、少阴病中都散在有条文;小青龙汤证、茯苓桂枝白术甘草汤《伤寒论》、《金匮要略》也都有条文,把相关条文汇集在一起,读、诵,加深理解,不仅方便,效果也好。

3、领会方机,体察初衷。

“方机”是经方所针对的病机,是学习经方必须领会记住的关键,这是仲景创制该方的原始思想与初衷。例如桂枝汤是《伤寒论》第一方,《金匮要略》也有,应用很广,“外证得之,解表以和营卫,内证得之,化气以调阴阳”,临床上典型的适应症不少,不典型的就更多了,其实领会“调和营卫”的方机则为切准要领。

4、药名剂量,皆宜清楚。

过去我们在学习《方剂学》时,方歌只有药名而无剂量,市场上各种“汤头歌诀”也无剂量,把剂量的增损完全交给临床医生去随心所欲,“斟酌处理”,极不利于学习,误导了很多人。

经方的剂量很讲究,不可随意增减,必须死记。笔者在学经方时也曾走过弯路,后来在成都中医药大学冉品珍教授的指导下,重新记诵了《长沙方歌括》和《金匮方歌括》(陈修园的方歌,有剂量而且编得很好,后世无超越者),让我在学习经方中获得了很大进步。

经过上述步骤,经方理论可算初步明了。

二、应用“经方”四步法

1、解读主诉,诠释“症征”。

“症征”是指症状和体征等临床表现的特点,这是帮助医者在临床上触发选用某经方的灵感。有的青年中医说:“我记得很多经方,但就是找不到机会用。”而且很多人需要面对的最大问题,是现代的检查报告多用不上,只能靠四诊合参。

笔者认为,这当中要特别重视患者的主诉,因为对病情的感受,患者是切身体会,原汁原味。主诉虽然不一定是主症,但通过医者的引导,一定会表述真实准确。

患者大多不懂医也未读过《伤寒论》,他的主诉不可能与原文症征相同。因此,诠释病家主诉提供的症征信息,是每一个临床医生的必修课。例如,患者会说发烧过后怕冷,不会说往来寒热;会说头昏与眼花,不会说头眩;其他如“痞满、身瞤动、烦惊、懊憹、振振欲擗地……”临床上肯定听不到的,必须有医者的认真诠译,才可能想到用某经方。

2、认准病历,对接证候。

在诠译症征的基础上,医者可初步萌发选用某经方的想法,但究竟该不该用,实行病机与证候的对接尤为紧要。何谓“机”?“主发之谓机。”(《说文》)“视之不见曰机。”(《老子·第14章》)指隐而不易见,应有探寻才会发现。王冰说:“得其机要,则动小而功大,用浅而功深。”张介宾也说:“机者,要也,变也,病变所由出也。”

例如,虽然患者给出了眩晕、心下逆满,或气上冲胸,或身振摇,或短气心悸,或咳喘,或背冷等症状,提示可以选用苓桂术甘汤方,但要明确病机是否为脾阳不运,证候是否为饮停心下?则较难。必须经过医者多方求证、深思熟虑,把所学的知识,上升为智慧才能做出判断。如果准确无误,对上相关“方机”,一般治疗成功率可达70%。

3、把握原则,分清主次。

方与药的不同点在于方有配伍。“经方”是按君、臣、佐、使原则组成的,主次分明,彰显的是药物之间的关系,学界称之为“药际关系”。

如麻黄汤,仲景为啥以麻黄为君,又把麻黄与桂枝配伍在一起,这是因为麻黄与桂枝之间的药际关系特别好,组合在一起,对于表寒实证具有成倍增效的作用;再加上杏仁与甘草的协同,有立竿见影之效。

当然这些药际关系很复杂,有药物本原关系、配伍后的关系、煎煮后的关系、进入机体后的关系等等。单就配伍后的关系,也有监制减毒的,减少副作用的……因此,必须首先把君药弄清楚,用好。

4、重视剂量,谨慎加减。

药物剂量有绝对剂量,即仲景原方所给的量,另外还应重视方中的“相对剂量”,就是方中各药味分量之比。绝对剂量可按汉代1两≈15.6克换算(临床按15克换算较方便),笔者曾将经方中用容器量测的固体药做了部分验证。如汉代1升半夏≈今法半夏56克或京半夏58克;汉1升麦冬≈今61克;汉1升火麻仁≈今49克;汉1升五味子≈今40克,汉1升吴茱萸≈今31克……

或者按照经方的剂量比例也行,这种方法临床更灵活些。以小柴胡汤为例,柴胡原方剂量8两(124.8克),大枣12枚(36克),半夏半升(29克),人参3两(46.8克),黄芩3两(46.8克),甘草3两(46.8克),剂量之比应为3.5:1:0.8:1.3:1.3:1.3。

把握了剂量之多少,如果柴胡用35克,那么大枣则用10克,半夏则用8克,如果半夏的剂量用得比柴胡大,恐怕就没有小柴胡汤的功效了。

有些学者认为,“经方以不加减为贵”。笔者认为,为了应对复杂的疾病变化,经方要加减,但必须十分谨慎,特别是要注意所加之药不可破坏经方原来的药际关系,不可加得过多。

上述是笔者学用经方的简要方法,一步一步,“摸着石头过河”,感觉有点儿笨,但我是这样做的,效果不错。

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