病理产物——痰饮,瘀血,结石

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2015-01-07 14:19

在中医内伤病因当中,中医病因学重点强调一个情志,其次是饮食。下面讲第三节,病理产物。病理产物我们前面曾经说到,它既是病因作用于机体所产生的一种结果,这种结果一旦形成反馈回来,又成为发生新的疾病的一种因素,所以病理产物也是中医病因学上一个重要内容。病理产物在分类上也可以把它算作内伤病因,但是按照内伤病因的分类它又不完全是,外感六淫侵袭机体也可形成病理产物。所以,把它作为独立的,与内伤病因和外感病因区别开来,称它为病理产物。也就是说在分类上,划分上,放在外感病因也不太合适,放在内伤病因也不太妥当,在这种情况下作为一个独立的章节出现。

病理产物这一节,也是病因学最难学的。将来同学们在临床医学里面也是最难学的两个概念,讲到痰饮、瘀血,病理产物重点在此。所以同学们在学习过程中重点来学好痰饮和瘀血,为临床医学奠定基础。一、痰饮的概念。痰饮是中医理论当中一个重大的课题,从历史到今天对痰饮的定义,对痰饮的发生机制,以及痰饮所引起的疾病,都是见仁见智,有不同的学术流派。我们这里介绍的就是从基础课开始到临床课,现行教科书里面,现行理论当中,常用的基本知识提供给大家。“痰饮”这两个字,就这个科学术语言,在中医学中它有多种义项。(一)我们要讲的重点是病因学的痰饮,就是作为病因出现,放在病因学这章里面。怎么定义它呢?痰饮是水饮代谢障碍所形成的病理产物。它属于继发性的致病因素,是作为病因学概念出现的。大家(把)这句话,上述这个定义必须牢牢记住。注意这是在病因学来这样定义痰饮的。在传统上,历代医家在学术上,将痰饮分为有形、无形,广义和狭义。我们看看历代如何来定义有形无形、广义和狭义。这个只要求同学们初步理解就可以了。(1)按有形和无形分,痰饮分为有形之痰,无形之痰饮。什么叫做有形之痰饮呢?是指肉眼感官,视之可见,触之可及,闻之有声的,实质性的痰浊和水饮。刚才我咳嗽,我能咯出痰来,是指这个来说的。呕吐,呕吐出水样物,胃内容物,把这个叫什么呢?实质性的痰浊和水饮。按照中医理论,根据它的特征:视之可见,触之可及,闻之有声,叫做什么呢?有形可察。我们肉眼感官可以看到的,可以觉察到的。无形的痰饮,是指什么?是指症状疾病而言的,与有形痰饮相比较而言,看不着有痰浊,也看不着有水饮,但是它们表现出症状,表现为疾病,我们只能从疾病和症状来判定它有没有痰饮。无形之痰是指由痰饮所引起的特殊的症状和疾病,比如舌苔腻,脉滑,尽管我们看不到有实质性的痰浊和水饮,根据苔腻和脉滑就可以判断体内有痰饮。把这个叫做无形的痰饮。按有形和无形分。(2)按照广义和狭义分。①广义的是泛指由水液代谢障碍所形成的病理产物和临床症状、体征。那么这个广义的定义实际上包涵了有形无形在内。这个广义含义的痰饮,其定义包括两层意思:1.可以是实质性的痰浊和水饮。2.也可以是表现为特殊的症状和体征,比如上面讲那个无形的苔腻和脉滑,二者具一个条件就可以构成痰饮这个概念。但是从广义来说,包括这个两个要素,若是进一步来分离它,那么这个叫什么呢?按照逻辑学说,水液代谢产物所形成的病理产物,我们这里用一个和,把和改为或,逻辑学叫选言判断。选言判断,痰饮二者提出一个条件了,就是或前或后,具备一项就可以定义它是广义痰饮。把逻辑学上那个选言判断改为全称判断,由这个痰饮转换为广义,泛义的痰饮。②狭义的痰饮,在病因学里面仅仅是指肺的渗出物和呼吸道的分泌物。现代中医基础理论是这样来定义它的,实际上就是前面所讲的,可以看见的痰浊和水饮。注意可以看见的痰浊和水饮不仅仅是肺和呼吸道的分泌物和排泄物,还包括呕吐物。将来同学们学习外科,学习痈疽疮疡的时候,切开可以流出脓,中医也把它作为痰来认识的。上述讲的都是从病因学角度讲的,实际它也包涵了病因学、症状学和疾病学或叫病证学。(二)痰饮的病证学含义,在中医文献里面的病证学含义。因为我们在痰饮这一节里面已经涉及到把中医痰饮作为病证学出现,所以介绍一下其病证学的含义。在这里说明一下,为什么叫病证不叫疾病?前面讲了疾病的概念,又讲了证候的概念,又讲了病证的概念,什么关系?听就可以了。它们的这个概念最后的定义需要一个研究过程,最后下定义。其中关键是证候这个定义。症状也好定义,疾病也好定义,唯独证候这个定义,按照现代中医学理论的认识,临床上表现的各种病理现象,强调证候是中医病机学特有概念。它寓于疾病过程之中,由于证候概念的定义目前尚在探讨之中,有的时候证候和疾病的概念界限与症状的概念不甚清楚。在这种情况下,我们现行的中医理论,现行的中医临床医学,将病和证两者合并称呼。按这个定义,这个术语,它既不是严格意义上的疾病,也不是严格意义上的证候。在这种情况下,用比较模糊的概念,取其介于证候和疾病之间这个概念,既包括证候又包括疾病,用病证这个术语。这也是中医科学术语研究当中的一个重大课题。说句老实话也是中医理论重大课题。暂时简单跟同学们介绍一(下),这样来理解。不然一会儿怎么又出现病证、疾病、症状,怎么理解呢?在病证学范畴之内,换句话说,把病证去掉,就是中医的临床医学,痰饮什么意思?也分广义的和狭义的(痰饮)。广义的包括四种病证,或者叫四个疾病,四个病证,是指悬饮、痰饮、支饮、溢饮等痰饮病证的泛称。换句话说,广义的痰饮,在病证学领域里面,广义是指悬饮、痰饮、支饮、溢饮,是它们的合称,还包括其它痰饮,这四者是代表,就是所有痰饮病通称为痰饮,就行了。狭义的仅仅是指四饮当中之一。这个痰饮,这就是痰饮的病证学意义。通过上面的分析讲痰饮的概念,同学们可以看出,中医学痰饮的这个概念是非常复杂的,义项很多。那就要求我们在学习过程中,把它掌握好,它在什么条件下来定义痰饮。比如作为病证学或疾病学概念的痰饮,后面我们要讲它仅仅是一种疾病或者叫一个病证,它纯粹以病证面目出现的。在病因学里面,它可以是有形的,也可以是无形的,这就要求判断这个作为术语的痰饮,是病证学概念呢还是病因学概念呢?这就需要我们分析,在某一个语境下,它到底是想回答疾病问题呢还是回答病因问题呢?来确定它是指何而言。我们把这个两个定义,病证学定义和病因的定义归纳起来能够得出结论,抽象出来痰饮这两个字,这个语言符号。在我们中医学里面,把义项抽象出来,它所包含意义,一属病因学的痰饮,一个属症状学的痰饮。大家看,刚才讲,无形的痰饮以苔腻脉滑为特征,还有许多症状,后面继续讲。那么就根据症状来判定它是痰饮,认定它是痰,那属于症状学范畴。呼吸道所咳出的痰,刚才我们前面曾讲过,肺失宣发肃降,可以咳、可以嗽、可以喘。前面讲肺失宣发,讲六淫时候,着重讲一个痰,咳出的痰饮,什么干咳、少痰、多痰、痰粘,或者是痰液稀薄,从它的物理性状可以判定,它是作为一个症状出现。那么由它体现为第二层意思,它是症状学的含义。作为四饮,即悬饮、痰饮、溢饮、支饮的痰饮,作为疾病学的概念,那么这个痰饮之一,又属于疾病学的范畴之一,就是中医学的痰饮非常复杂。根据它们所存在的语境,着重想回答什么问题,是讲症状呢?还是讲病证呢?还是讲病因呢?来判定,在这种特殊情况下痰饮的意思是什么?

二,第二个问题讲一讲痰饮的形成。痰饮,我们定义是人体水液代谢障碍所产生的病理产物。按照这个定义推理,凡是人体水液代谢发生障碍那些因素,都是痰饮形成的因素。再进一步推理,那么就脏腑而言,以肺、脾、肾为主调节水液代谢的脏腑,发生了功能异常都可以形成痰饮。第一先掌握这样一个思路,那么具体而言,所形成痰饮的因素。刚才讲了饮食不节,前面讲了七情内伤,都可以引起脏腑功能失调。如果它累及了以肺、脾、肾为主的调节水液代谢功能并使之失调,那么就会出现痰饮,使水湿停聚,形成痰饮。六淫,外感六淫以后,影响了肺,影响了脾,特别是影响了肺,那么就会引起肺的宣发肃降失常,导致水液代谢异常。由肺及脾及肾,也可以导致水湿停聚而形成痰饮。五脏亏虚,就是五脏功能失调。这里亏虚不仅仅是虚,是五脏功能失调,使五脏参与水液代谢的调节机制发生异常,也可以导致水湿停聚。总的机制是脏腑气化失司,在五脏系统当中以肺、脾、肾为要。具体通过脏腑的功能失调的,哪个机制实现的呢?我们上面列举了,肺不行水、脾不运化,脾不运化水湿,脾不运化水谷精微,肝失疏泄、肾不主水、心阳不振、三焦水道失司、膀胱气化失司等,就是五脏调节水液代谢功能的失调,是引起痰饮的机制。关于痰饮的形成,同学们回忆我们前面讲的藏象学说,关于全身水液代谢的调节的机制,这是第一。(二)无论是外感病因或者是内伤病因,都可以导致五脏系统调节水液代谢功能失调,而形成水液代谢产物,即痰饮。在这个前提下,再进一步认识,那么五脏形成痰饮的具体机制,是五脏系统当中那么哪几个脏器最重要呢?肺、脾、肾最重要。肺、脾、肾最重要,具体说它的哪一种生理功能发生异常了呢?调节水液代谢的功能,是肺不行水、脾不运化、肾失气化,在这个前提下我们讲了气行则水行,三焦气化、膀胱气化等等,其中也包括小肠主液、大肠主津。通过这些机制使功能失常,通过这些机制导致水液代谢停留于体内,不能够维持水液代谢的体内外平衡,从而形成痰饮,掌握到这些思想就可以了。这里面举的例子,供同学们进一步来回忆和复习。讲到痰,我们回忆一下,我们前面讲水液代谢的时候说“肺为贮痰之器”。前面讲脏象学说提到了吧?说“脾为生痰之源”,讲水液代谢的时候(也讲了)。还有一句没讲,叫“肾虚水泛为痰”。这三句话,也是中医学的基本原理,这是从痰饮角度讲肺与脾肾的关系。肺、脾、肾和痰都有关系。治痰,咳嗽、喘,仅仅治肺脾可不可以呢?不可以,还得想到肾,肾虚水泛为痰,这是中医理论的重要的命题,也是重要的原理,它有重要的理论意义和实践意义。

三,痰饮的致病特点。(一)痰作为一个病理产物停留在体内以后,由果作为一个原因,这个果停留在体内,有形也好,无形也好,这个水液代谢产物停留在体内了。第一个结果,就会阻碍经络气血,就是影响了气血在十二经脉当中的正常运行。换句话说,我们是从经络说的,也可以理解为,这个痰停留在体内以后,会影响人体的脏腑、经络的气血运行。解释它的机制,注意,痰无处不到,随气而行。讲气(的时候),把痰换成水,就是气和水的关系,气的推动作用,推动血液循行。中医解释它阻遏气血的运行的时候,强调的机制是痰饮一旦形成,便阻遏了气血在人体内的运行。那么气血运行时,气在先,气为血之帅,血为气之母,所以说痰随气而行,无处不到。就这个意义讲,这个水饮产物到处都有,讲全身都可以循环。那么由于这个痰饮一旦形成,它虽然可以全身都到,随气而行,必然要阻遏气血的运行,这就叫做阻碍经络气血的循行,导致气血运行不畅。以什么为特征呢?比如麻木、半身不遂等全身症状。中风患者,卒然昏倒,半身不遂,中医说有痰,根据什么呢?根据它出现的这些临床表现判定它有痰。甚或停留在局部,阻遏了气血的运行,积聚于局部会形成痰核、瘰疠,这是外科疾病的名称。将来同学们学习外科的时候,进一步去理解。总之,阻碣了气血运行,其一,导致气血运行不畅,全身和局部出现一些特殊的症状。在后面,我们最后再总结这个痰饮它的症状有什么特征,记后面的就可以。这儿只理解,提出这些新的疾病学概念,仅仅是初步有个印象。具体怎样认识这个疾病的概念,将来在外科学、相关学科去进一步学习。(二)阻滞气机。实际上它和阻碍经络气血的运行是相辅相成的,从不同角度来说的,那个是强调一个气血的运行,这是强调了脏腑气机的运行。为什么单独立一项呢?特别是阻碍脏腑的气机运行呢?旨在说明,阻滞在不同地方,阻滞在不同的脏腑,导致不同脏腑的气机运行升降出入异常。第一项,阻碍经络气血的运行,旨在从整体上讲,它通过影响脏腑气机,导致气血运行发生病理变化,出现了全身和局部一些特征的病理改变。第二项阻滞气机,旨在强调,痰饮停留在体内以后,最容易使脏腑气机升降失常,停留在不同的部位,就表现出不同的特殊症状。我们在分析这些问题的时候,就根据这些特殊的症状考察哪一个脏属于哪一脏哪一腑的气机升降失常,从而得出有五脏、六腑有痰饮存在。比如,咳嗽、咳痰,肺气不宣,我们说它是肺气不宣的结果。肺气不宣是肺升降失常的一种表现,因此我们就可以根据咳嗽、咳痰,定肺有痰饮。比如胃肠不好,表现恶心、呕吐,那个呕吐物,特别是那个胃内物,呕吐出来含水多,我们说有痰浊、有水饮,根据这些症状,我们判定胃失和降,胃气上逆。为什么呢?胃中有痰饮。(三)影响水液代谢。痰饮,是水液代谢形成的病理产物——果,这个果形成以后,又停留在体内,阻遏了三焦的水道,影响了调节水液代谢脏腑的功能,就会加重水液代谢失调,导致机体内外水液代谢不能平衡。就这个意义讲,影响水液代谢。水湿停聚在体内,影响了水液的正常运行。将来在学习水肿的时候,痰饮病的时候,老师们会进一步讲,有了痰饮,怎样会导致水湿停聚而发生饮和肿,它们之间的关系?将来在痰饮病、水肿病里面进一步去讲。(四)易于蒙蔽神明。在前面讲心主神明时提到一个概念叫痰迷心窍。痰饮停留在体内以后,不能够及时排出,它的致病特点之一就是容易侵犯神明。为什么叫蒙蔽神明?因为痰饮侵袭于心,使心神发生异常,表现出的神志的特征,神志的特征为昏,就是昏迷不醒的昏,似明似暗,又清醒又不清醒,总体上来说,它具有神志的改变,是这样的一个改变。这是一。这个蒙蔽神明,还表现为神志失常。不仅有昏,似明似暗这个特征,甚至谵语发狂,神志失常。神志失常,通通可以称为神昏,意识不清,就这个意义讲,叫蒙蔽神明。因痰而昏,另外换个词,就是蒙蔽,它还含有这个意思,也体现了痰的特征。将来同学们在学习证候学的时候,将会进一步来区别。心火炽盛证,可以出现神志的改变;痰火扰心证,可以出现神志的改变。这两者在症状上有区别的,根据症状判定,是痰火呢还单是心火呢?它的症状的表现不一样。(五)症状复杂,变幻多端。也就是说,痰饮作为一个病理产物,作用于机体以后,使脏腑功能紊乱而表现出非常复杂的临床症状和体征。加了一句话,叫非常复杂。严格说来,这个规律性很难把它抽象出来,痰饮停留在不同的脏腑,不同的经络,不同的部位就表现出不同的症状,从中找出概括出抽象出来一个非常有规律性的东西,很难很难。所以我们给它用一个变化多端来概括它的特性和致病的特点,说表现各种各样。尽管如此,我们根据中医历代文献对它进行归纳分析,透过这些非常复杂的症状,看一看它们大致的规律,抽象出来几个字,八个字。就它们的症状,我们都用单音字,一个字,来表达它。不管怎么复杂,痰饮为患所表现的症状特点总能占一个。咳,咳嗽;喘,喘促;悸,是心悸;眩,是眩晕;呕是恶心呕吐;满是身体的部位饱满、痞满。注意这个满不是痛啊,这个满好象是发胀、饱满,有饱满的感觉,不痛。也可以是肿,这个肿不仅仅是理解为水肿,也包括将来学习外科的那个红肿热痛,肿痛的肿。痛,疼痛,也可以表现为疼痛。用这八个字概括症状复杂、变化多端,尽管在不同部位有不同的表现,透过这些复杂的表现把它抽象出来,大致有这么八个字。要求同学们,它症状表现的特征,痰饮致病的特征,除了记住这样几个规律之外,其临床表现上的特征,记住这八个字,这样就能够掌握痰饮的致病特点。换句话说,按照中医辨证求因这个角度,我们在临床的时候,碰到这八个字当中之一,再结合患者的其他表现和病史就能够判断出他有痰饮的存在,这样就可以从痰饮立论来进行治疗。所以重在掌握临床表现的特征,对于判定是否有痰饮是一个很重要的指标。我们前面讲定义的时候讲它有病因学的意义,就是理论上讲是病理产物,又是继发性因素。可是更重要的是,也是最难学的前面我们定义所说的无形的痰。无形的痰是指特殊的某些症状、体征,特殊的病证而言的。那么特殊病证的诊断,以特殊的症状和体征为依据,所以认识痰饮症状的复杂性,找出来他们的规律,对于辨证求因,确定是否有痰饮存在是至关重要的。在痰饮这一节里面我们所讲授的内容,前面讲的,重点要求同学们必须熟练记住的,我们从病因学的角度,要求必须熟练记住的。后面讲这些,仅供同学们参考,同学们作为了解,不要一一去背它。将来在临床课学习时还要进一步去学习的,比如在肺我们强调咳、喘、痰。在心,心悸、神昏、失眠、癫狂,什么叫癫狂?以后来学习。这些表现,它的症状表现在胃,表现为胃脘痞满,恶心呕吐。在咽喉,喉中梗阻,现代意义上讲,中医也可以把它叫梅核气。将来同学们学习经典著作的《金匮要略》(的时候),有一个症状叫做什么呢?喉中有什么感觉呢?咱们现代语言叫喉中梗阻。它形容我们吃肉,现在同学们吃不吃红烧肉啊?就把那个猪肉切成方块样的,然后经过烧把它做熟了,吃进去卡在这地方,食道这地方,形容它吞之不入,吐之不出。这里是指什么呢?这个性状,实际这里面什么也没有。中医学把这个叫做梅核气。状如一个核桃,核桃卡在这个食道上,咽喉的部位,吞之不入,所以叫做状如炙脔,就是烧肉,红烧肉,烧肉。所以吞之不入,吐之不出,就卡在这个地方,实际什么也没有,患者自觉的感觉。这是七情病里面最常见的一个症状,或者通过它这个症状反映出疾病,那么是以女性为多见。中医讲什么呢?叫痰,将来讲到气郁生痰,讲病的时候讲,痰气结合起来。停留在经脉也表现出各种症状。那么饮是四饮,要求同学们初步记住啥叫四饮就可以了,悬饮,溢饮,支饮,痰饮,将来讲疾病学里面专门讲饮证,痰饮证。溢饮这个水饮,痰饮停在什么地方呢?停在肌肤,它表现的临床特征,肢体水肿身重无汗。悬饮,饮邪停留在胸胁,它的特点咳嗽牵引胸胁作痛,叫做咳引胸痛,记住这么个特点就行了。除此之外,体现出的还有胸胁胀满。将来同学们学习西医临床课的时候,学习胸膜炎,有个渗出性胸膜炎,包括肿瘤的,也可以是结核的。胸膜里面全是液体,患者躺不下,咳嗽,上不来气,它有个特点,一咳嗽胸就痛,叫咳引胸胁作痛。还有一个叫支饮,支饮定义他的时候这个饮停在什么地方呢?停在胸膈这个地方,它重要的特点,喘不得卧,其形如肿。注意这个痰饮,我们讲痰饮是一个病证学的概念,狭义仅仅指四饮之一,它的特点是肠鸣有声,胃肠漉漉有声,就象饥饿似的,肠鸣不仅仅是肠,实际是胃肠而言。腹满食少口干,将来学习《金匮》的时候讲“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”。将来在学习《金匮要略》的时候念这条原文,我们在《中医基础理论》里面讲这个,概括出这几个症状,就是从那一条,张仲景老先生给我们留下来的那条判断,诊断标准,把那个叫痰饮,那这个痰饮停在哪呢?停在胃肠里面。要求同学们初步知道什么叫四饮?什么叫溢饮、悬饮、支饮、痰饮?饮停在什么地方?表现出临床特征是什么?为将来学习临床课,为将来学习《金匮要略》打下一个良好的基础。这节课到这里,休息。

同学们好,现在开始上课。

上一节我们讲了病理产物当中的痰饮,讲了痰饮的概念、痰饮的致病特点。反复强调判定是否有痰有饮,主要是从机体所表现的复杂的症状和体征来判断。有形的痰饮,仅仅是非常少的一部分。就是在学习痰饮病,从病因学来说,重在把握痰饮所表现出来的那些特殊的症状和体征,来推及体内有痰还是有饮。这是一。中医理论强调,讲到痰饮的时候就说了,当对某一个疾病用已知的,无论是过去或现在,已知的理论和方法,多次进行治疗,长期观察,效果不甚显著,在这种情况下,根据中医的痰饮学说,叫怪病多痰,没法解释,已有的理论和措施难以解释,效果不好,意味着辨证论治的结果,我们前面讲辨证论治观,对于这个病理现象,这个症状、体征或者叫病证,用已知的理论认识它——辨证。那么论治呢?根据这个辨证的结果去论治,论治的结果正确与否,它要反馈回来,通过疗效来判定辨证正确与否。如果第一次认识反复用已知的理论都加以解释,都进行论治,效果不甚明显,在这种情况下,就可以从痰入手来进行治疗。中医有一著名的原理,叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所谓“怪”,是指用已有的理论或实践解决这个病证,效果不好谓之怪,这是学习中医最难的一个地方。从症状,特殊症状、体征不一定表现很明显,如果是表现很明显,已经推断它有痰了,那么人们都可以想到用痰来治疗。就记住一个前提,用已有的理论解释这种病理现象都能够解释通,解释通可以辨证,而且可以治疗,治疗的结果效果不显,或者不甚理想,在这种情况下,可以从痰立论。那么从痰来立论,来认识它、治疗它,它的根据是什么呢?中医有一句最重要的原理,“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。比如这个古书记载,现在临床也可能看到,患者来(就诊)时,他没说有什么其它症状,看舌脉找不出来,他就告诉我后背脊柱就这一个地方冷。古书记载,“背寒冷如掌大”,痰饮的特征,那就可以从痰饮入手来治他。治疗的结果,他背寒冷就没有“掌大”,几乎它(背寒冷)就没有了。这是学中医最难的地方,掌握学习中医理论,贵在学习它的思想,如果仅机械地强调辨证论治,就要学死了,那就不是中医了。讲到痰饮,所以刚才提,下课的时候建议大家读近代的湖北中医学院朱曾柏老师写的《中医痰病学》,那里面不仅有理论的阐述,对古代中医系统的痰饮的理论有所整理归纳,而且有重要的朱曾柏老师的临床经验,如何来从痰饮立论,治疗难治性疾病,附了许多医案,建议同学们有精力,将来在学习临床课以后读一读这样的书。现代名中医他的理论的提高、整理,用这个理论解决现代的难治性疾病。在理论上,我们前面学水液代谢,涉及到痰、饮、水、湿。学习中医理论,那么在理论上这四个概念,有联系又有差异。怎么来介定它们之间的关系呢?它们共同的基础都是水液代谢失常的病理产物。它们的区别,一般认为,稠浊者为痰,清稀者为饮。实际是从可见到的,从物理性状来说,更清者为水,水比饮还清轻。湿是什么呢?湿这种水液代谢产物,呈现一种弥漫状态,像雾那样的状态,弥漫状态,用这样的物理性状来区别。这是在理论上这样解释。同学们有个印象就可以了。

下面讲病理产物的第二个,也是非常重要的一个病理产物,叫做瘀血。瘀血,现代中医研究至少有二十年了,也是一个重大课题。

第一讲瘀血的概念。瘀血是血液循行障碍,血液凝聚而形成的病理产物,它属于继发性病因。瘀血的同义词很多,看历代文献,又称做蓄血、恶血、败血等等,现在一般不用这个(称谓),看古书碰到这样一个词,和瘀血同义就可以了。现在规范的表述,叫做瘀血。瘀血是怎么形成的呢?总的来说是血液运行迟滞,最后停积于体内。它包括,(一)血液运行不畅,减缓,停滞。也包括离经之血,就是出血以后,导致的结果,出血的结果。注意,这个从理论讲,中医有一句叫“出血必留瘀”。从这个意义讲,瘀血的形成,总的形成,一血行不畅这样一个病理结果造成的。二、离经之血的结果。那么最终导致瘀血的形成。由于离经之血,出血之后,或者血行运行迟滞,这两种因素,二者居其一就可以,或者两者同时都有,二者并存,导致什么结果呢?血液在体内停滞。把停滞结果产生的病理产物,定义为瘀血。这个病理产物一旦形成以后,它就作为一个继发性的病因,能导致脏腑、经络、气血功能失调,能导致各种各样的疾病。第一,我们讲了瘀血的概念。

第二讲瘀血的形成。这个要求同学们知道,瘀血怎么形成?第一,掌握瘀血的概念,第二掌握瘀血是怎么形成的?刚才我们定义的时候,从两个方面,一血液停滞,二离经之血,从定义方面我们就可以理解它形成的最一般的规律。那么具体哪些因素,通过什么机制引起血瘀呢?大家看这个示意图。外感六淫损伤机体,也可以引起瘀血。内伤七情的饮食、劳倦,就是内伤病因,也可以(引起瘀血)。外感病因、内伤病因损伤机体以后,都可以导致瘀血。外伤可以,痰浊停留体内也可以。上面我们讲了痰饮,痰饮停留体内,也可以导致瘀血的停聚,形成瘀血。讲津和血的关系,生理上讲津血同源,那么津液亏少,血液成份当中的津液亏少,也会导致血液运行迟缓,也会导致血瘀。看看它们通过什么机制来实现这些因素导致血瘀的呢?外伤。外伤会导致经络的损伤。经络,特别是络脉,经和络都是运行气血的通道。经和络脉损伤,就会血液妄行,出血。气虚,上述这些因素导致正气不足叫气虚,气虚不能固摄血液,它也可以造成血离脉道。血热,这个同学们要特别注意,将来学习《温病》的时候还将进一步去学习。在这里,前面讲,“血得温则行,得寒则凝”,讲火邪的时候强调,火邪能够生风动血,那里面讲的机制是热迫血行,血行加速,这怎么出了瘀血了呢?血热,(一)可以迫血妄行,可以导致出血,通过出血而留瘀。(二)因为热邪迅速地在短时间内和血交织在一起,就可以形成血瘀。将来同学们学习《温病学》,讲热邪入于营血,全身会出现紫癜,就是皮肤出现发红的,一片一片的,就是紫癜。紫癜是瘀血的重要指征。怎样来解释热邪侵袭血分以后形成瘀血呢?它既可以出血,也可以留瘀呢?是热与血交织,用这样的机制来解释它。记住,血热,既可以出血,血液妄行,也可以血行停滞。气虚不仅引起出血,它也可以导致血行不利,就是血液运行速度减慢,减慢就会血行停滞,也可以形成瘀血。气滞,我们前面讲肝主疏泄,通过调畅气机,维持气血运行,讲述气行则血行,气滞血必瘀。那好,气机阻滞,一定是血行受阻,最终导致血瘀。说血寒,讲寒性凝滞,寒邪侵袭机体,或者人体脏腑功能失调,形成了寒邪,都会影响血液的运行,导致血液凝滞。前面讲血热,讲出血,那么就是它迫血妄行,同时也提到,血热也可以形成瘀血,导致血行迟缓而言。血热,用这四个字来概括它的机制,叫煎熬粘滞,就是血煎熬粘滞,最终血热通过这个机制使血液凝滞。津亏血涩,刚才讲津血同源,津液是血液的重要组成部分。津液亏损,血液减少,不仅血液不能充盈,也会造成血液运行迟缓,在这种情况下,也可以出现血瘀。将来同学们在临床课学习皮肤科的时候,皮病干燥、发痒,中医说有瘀血。干,津亏;那么燥,认为是血燥,是津亏血燥。痰浊,也可以引起瘀血。痰,是个病理产物,它的特点,阻遏气血运行,阻遏气机,那么阻遏了气血运行,使血液循行迟缓,乃至于停滞不动,这就由痰浊而(形成)血瘀,形成了痰瘀胶着。这是从病理产物来讲痰和瘀的关系。我们把这两个字换成正常的生理的概念,就是水和血的关系。水和血的关系,在唐容川的《血证论》里面有一个著名的判断,叫“血不利则病水、水不利则病血”,讲水、血这两者之间,在异常状态下,可以互为因果,有瘀血可以引起水液停滞,形成痰饮;由水液停滞,痰饮,水湿停聚,可以导致瘀血。在这,讲的是外伤、气虚、血热可以导致出血,出血必留瘀。气虚、气滞、血寒、血热、津亏、痰浊是指影响了血液的运行,导致血运迟滞、留于脏腑经络而形成瘀血。要求同学们从这两个方面来掌握瘀血的形成。掌握这些做什么?用它将来作为分析病因的,看机体有没有瘀血存在,存不存在这样的病理产物。除了上述之外,将来同学们到临床实习,到治疗疾病的时候,由于医源性的结果,治疗不适当,本来没有瘀血,也可以导致瘀血的形成。比如将来学习出血症的时候,临床课老师会反复强调,出血必须辨证论治,不能够迅速地用止血药物。根据什么道理呢?根据“出血必留瘀”这个原理来的,刚才讲瘀血的形成原理(时提到过)。医生不能正确把握、认识瘀血的形成机制,一旦出血就迅速止血。将来同学们学习《中药》的时候,急性的止血甚至可以用炭剂,有固摄作用、收敛作用的药物。迅速止血,这样的止血结果会是什么样的呢?留瘀。瘀不去则血不止,下一次出血则比这一次还厉害。那么这个瘀血就是医生不能正确地把握,恰到好处应用辨证论治而治疗出血的疾患,过分地、单独地止血,最后造成的结果,形成体内留瘀。将来同学们在学出血性疾患的时候,会逐渐进一步来学习,来加深认识。这是指由医生自身治疗不当,也可以引起瘀血存在,导致疾病的发生。

第三,现在讲瘀血的致病特点。从它的致病特点而言,我们从它的临床表现强调它的症状特点。就它的规律而言,其一,瘀血停留在体内以后,影响了人体的气机升降,影响了经脉的气血运行,通过这个机制发生各种各样的疾病。这是一,它的致病的规律性特点。其二,它还有一个重要特征。一旦瘀血在短时间内瘀阻某一脏某一腑,易于产生各种各样的凶险病证。它这个规律是根据现代中医临床实践,对现代疾病用中医的理论来认识的、抽象出来的结果。比如,西医病叫心肌梗塞,急性心肌梗塞,中医叫胸痹,它可以由于血瘀于心脉,短时间(瘀血)阻滞于心脉,可以迅速发生死亡,其所产生的病证非常凶险。这是瘀血致病的一般规律,也是它的一般的性质。我们在这里面讲的瘀血致病的一般特点,要求同学们必须牢牢地记住,熟练地掌握。我们在临床上,除了分析上面的瘀血形成的原因之外,更重要的是通过这些指征来判定有没有瘀血存在。(一)疼痛。瘀血所导致的疼痛特征(为)刺痛,针刺样疼痛;疼痛的位置,痛处不移;它的属性——拒按。有的疼痛(喜)按抚,按抚可以(使)疼痛缓解。拒绝按抚,把它称之为拒按。除了这三个特征之外,这个疼痛的性质之外,它还有一个性质,这个同学们作一般了解就可以了。一般来说,夜间加重。将来在学习《金匮要略》的时候,学临床课,或者《诊断学》的证候学、症状学,老师会进一步讲。咱们这里要求同学们掌握它刺痛、痛处不移、拒按,掌握到这个程度就可以了。如果说,根据我们前面讲的那个气和血的关系,气滞必血瘀。那血瘀呢?按照我们上面分析,影响了气机运行,影响了经脉脏腑的气血运行,会不会导致气机阻滞呀?瘀血存在也可以出现气滞。如果是气滞和血瘀并存的话,我们判定是瘀血性疼痛,那么气滞疼痛的特点是胀痛,瘀血疼痛是刺痛,那一定是刺痛为主。在这种情况下,就是以血瘀为主,判定体内有血瘀,瘀血存在。(二)肿块,有形可征的肿块。这个肿块可以表现为内脏,也可以表现在肌肤。我们可以看到,在体表,表现为局部的青紫肿胀。根据这个局部的青紫肿胀就可以判定有瘀血。它的特点,这个青紫肿胀在这个局部位置非常固定。不仅仅是青紫肿胀,有的患者到你这来了以后呢,青紫肿胀的阶段已经过去了,到你这里来看病,就看局部的皮肤发生褐色,没有肿胀,连紫都没有了。紫,青紫,进一步可以颜色减褪,变成褐色。那么在这种情况下,也判断它有瘀血存在。最典型是青紫肿胀特征性的改变。瘀血停滞在体内,就可以形成癥积。将来学习临床课的时候讲,癥瘕积聚,癥积也好,瘕聚也好,都是腹腔内的包块,可以摸到的包块。但是癥积有形可征,摸到包块,特点是这个包块的位置不移,边缘清楚,根据这三个要素定为瘀血。有这种特征的疾病,定义为癥和积,它是与气滞相比较而言的。刚才提到那个瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔内、在体内摸到包块,但是它的特点位置游走不定,边界不清楚,根据这两点判定它属于气滞。同样的体内摸到包块,那么那个瘕聚的包块是暂时性的,忽而在这,忽而在那,边缘不清楚,中医把它的病机定义为是气滞,病名叫做瘕、叫做聚。这个癥瘕积聚的概念,将来在临床课的时候,《内科学》进一步去学习。这里面只是从肿块这个角度,只是瘀血这个特征,牵涉到一个病名。大家就记住一个,体内可以触到包块。这个包块的特点:位置固定;边界清楚;结合我们第一个(特点),它一定是疼而拒按的。把两者结合起来,这里面着重是强调包块的特征。那么有包块它一定是疼。我们讲瘀血性的包块疼,刚才讲那个瘕聚气滞的包块,它就不疼,不拒按。把这些因素综合起来来判定。(三)出血。根据什么来判定这个出血属于血瘀呢?(1)从颜色看,出血的血的颜色发紫发暗,具备这个要素,就定有瘀血存在。(2)第二个指标,出血当中夹有血块,有形可征的瘀血——血块,具备这个要素,也可以定为它有瘀血存在。注意,在上述两个条件下的出血,才能定为出血的病因是瘀血。舍此条件,考察局部出血的状态来说,不具备这个条件,不能定为有瘀血。(四)这是中医判定瘀血的一个最重要的指标,是表现在望诊,望面、舌、肌肤方面。局部表现为青紫的颜色,表现有瘀点、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫,中医学就判断它有瘀血存在。其中最重要的,大家看“舌”打了星号,看舌质是判断体内有瘀血的最重要的指标。舌质发生什么改变呢?颜色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。发生紫暗的是点状的,叫瘀点;若干个点连成片,叫做斑。只要舌质出现这种改变,就可以下诊断,体内有瘀血存在。现代的舌诊的研究,也通过一些现代的指标考察。那么现代舌诊研究,有的人从微循环的研究,做过临床病人的调查。中医看舌质,已经判定它有瘀血了。从微循环的角度查血流变学,多数表现为血液粘、稠、聚这些改变。用这个指标诊断判定体内有没有瘀血,就舌的改变,至少目前它采取从血液流变学微循环来和血液相关性找出来的,阳性率达到80%。这里介绍这个研究的结果,得出结论,并不意味着同学们将来判定体内有没有瘀血,去开一张化验单,做一个血液流变学检查,那个微循环,那个血液流变学,从血液动力学来说,它考察的血液运行速度发生改变,所以出现那些粘呀、聚呀,使血液运行速度减缓。咱们在给医学定义的时候,其中一个要素,血液运行失滞,就这个意义讲,有些研究者,把这两者联系起来,建立一个假说,考察的结果,反过来,进一步找出来,舌质紫暗、瘀血、瘀斑,和那个微循环血液流变学确实有密切关系。在这里,旨在强调,舌质的改变在所有的指标,判断瘀血的指标当中是最重要的。其次皮下紫斑。这个好办,局部的青紫,皮下出血,以后看见紫斑,那么可以判定。最难理解叫肌肤甲错。甲错,大家看京戏,穿着铠甲;再一个我们吃有鳞的鱼,特别是那个鲤鱼和鲫鱼,那个鳞片的排列,是交错的,栉次鳞比。本来意义,甲错,是从铠甲,京戏中过去武官穿的衣服,也是鳞片样的,那叫铠甲。铠甲那个甲排列是鳞片状的,是栉次鳞比,取的这个意思叫甲错。这里面讲是肌肤干燥,有鳞屑样的,再加上身体羸瘦,即使不身体羸瘦,只要是肌肤甲错,有鳞屑,不断地有鳞屑下来,那么中医就判定有瘀血。将来同学们在学习皮肤科,有个银屑病,西医病名叫银屑病,那就是其中之一。它的本来意义,将来学《金匮》的时候,有个大黄虫丸,它只是记录青春期的女性,(皮肤)粗糙,正常来月经。突然因各种各样的因素的影响,月经闭止,长期不来。这个女性表现为身体羸瘦,就是非常瘦,一个重要特征是皮肤干燥,状如鳞屑。那个大黄虫丸,学习方剂的时候,就是作用力非常强的活血化瘀药物,用它来治之。为什么这样来治呢?就是根据这个特征,判定她有瘀血。在那个瘀血里面,是从《金匮要略》里面来的。将来同学们学习临床课,学习《金匮要略》的时候,会进一步来理解。这里面只要求同学们记住,肌肤甲错就是状如鱼鳞,就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天气的阴天,那个云层的黑暗。黧黑,就是有烟灰样的黑,黑灰色,深灰黑色,也说是它有瘀血存在。

上述局部的望诊的征候,抓住舌诊,再注意局部的青紫色或者是紫斑,这些就是判定瘀血(的指征)。归结起来,有青紫,有瘀斑,定它是瘀血的特点,它反映了体内有瘀血。

至于脉诊,典型的脉要求是涩脉,将来同学们学习脉学的时候讲。在手底下看涩脉,往来艰难。“病蚕食叶慢而艰”,(大家)没有养蚕(的经历)。有(一种蚕叫)柞蚕,咱们东南沿海山区有专门养柞蚕的,柞蚕吃那个柞树叶子,蚕吃那个柞树叶子,非常艰难非常慢。咱们老祖宗,建立脉学的时候就靠这个形象来判断。这个人指下寸关尺、浮中沉,这个脉往来如此艰难,叫“病蚕食叶慢而艰”,形成涩脉。迟脉、弦脉、结脉和代脉,将来同学学习脉学的时候,这些不同的脉,讲它的主病病理意义的时候,都强调其中一个要素,有瘀血存在。注意,它的特异性不强,至少相关性不是那样突出。我们这里从理论上讲,说瘀血就有涩脉,但是有瘀血证存在并非(脉)都得涩、迟、弦、结、代,这样来正确地辨证理解瘀与脉的关系。如果看有涩脉,那我们至少想到体内有瘀血存在。至于最终能不能判定瘀血存在,中医讲四诊合参。这个脉的相关性与前面我们讲的疼痛、肿块、出血、望诊要小,但是同学们必须了解,你得记住,为将来学习脉学,这几个脉的病理意义奠定基础。

瘀血的致病特点,我们讲一般特点,这个要求同学们必须熟练地记住。

至于部位特点,不用一一记住。就是说瘀血停留在不同的部位,它一定会表现出上述的共有的特征,就可以了。

下面讲第三个,结石。简单说一下,结石。要求同学们记一个结石的概念就可以了。结石,古人早就认识到了。作为一个病因,病理产物,只是现代中医理论才把它提到病因学里面作为一个病理产物来讲的。一,什么叫做结石?就记住这个概念。结石是一种物质,什么样物质呢?是身体的某一部位形成的坚硬如石的物质。结石解释为坚硬如石的物质就可以了。结石是一种在体内形成(的)物质,记到这个层次就可以了。多为有腔器官或某导管分泌液的某种成分超过饱和度而出现沉淀。这句话怎么记呢?不用全记起来,简单记,结石是一种坚硬如石的物质。它是怎么形成的呀?是体内的某些分泌物过多沉淀起来才形成的坚石的物质。那就是说,某些分泌物,沉淀以后形成了这个石头,坚硬的,形成这个石。而这个特点,坚硬,这个沉淀物,因为它的硬,称之为石,把这个叫做结石。这是第一,记这个定义,第一个要素。第二个要素,多在管腔系统出现,这个是讲现代的东西了。在泌尿系统和胆道系统多见。这是中医理论,将古代认识用现代语言表达出来。所以结石多半出现泌尿系结石,就是尿里排出石头,在肾里头,输尿管里头,膀胱里头。也可以在胆道里面,最多见的(是)胆道结石。这是第一个概念,记住。

二,讲一讲形成,作为一般了解就可以了。重要的(是)它的特点。(一)致病的特点,多影响到肝、胆、胃、肾、膀胱,记住这几个脏腑。肝、胆、胃、膀胱,注意,胃也有结石。好象河南吧,喜欢吃柿子,不能消化,被胃液包裹以后形成的结石,胃石。肝、胆、胃、肾、膀胱,这是第一个特点。(二)结石的特点,反复发作,病程长。(三),结石停留在体内,会影响某一部位的脏腑气机发生阻滞。这从病理上说。(四)集中体现为临床重要的特征,疼痛。大家注意呀,结石也是当前一个重要的致病因素,除了自身的体质因素之外,和我们前面讲的饮食不节、饮食失宜有密切关系。这是第三个病理产物——结石,作为一般的了解。中医认为结石多与湿、与热有关,这是根据结石引起的疾病所表现的临床特征,由临床特征推及多与湿和热有关。将来同学们在学临床课的时候进一步学习。

到此为止,病理产物这一节,重点讲痰饮和瘀血,要求同学们必须牢牢地掌握痰饮、瘀血的概念、致病特点。在此基础上,熟悉痰饮和瘀血形成的原因,重在掌握它的致病特点。作为一般了解的结石,了解它的概念,了解它好发的部位,它的重要临床特征就可以了。

好,今天的课就到这里。

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