病机:概念,发病机理

好同学们上课。到上讲为止,我们把中医的病因学讲完了。从现在开始讲述第七章中医的病机学。这一章的目的要求:1.掌握健康和疾病的概念及其关系;2.掌握病机和病机学说的概念;3.掌握发病的基本原理;4.掌握邪正盛衰、阴阳失调、气血失调和津液失常的基本病理机制;5.掌握内生五邪的病理机制;6.熟练的掌握五脏的基本病理机制;7.熟悉六腑和奇恒之腑的病理机制;8.了解主要的发病类型和疾病的传变规律。

先讲两个概念。一,什么叫做病机?在中医理论当中,病机又称病理。病理不是西医的病理学的专有名词,中医文献早就有记载,这个不是借助西医来的,咱们中医早就有记载,病机又叫病理。那么什么是病机呢?病机是指疾病发生、发展及其变化的机制。大家注意,现规范的叫机制而不叫机理,咱们中医学习惯上叫什么什么机理,按照现在的汉字的规范要一律把机理改为机制。这个定义它的内涵包括些什么内容呢?包括病因、病性、证候、脏腑气血阴阳虚实的变化及其机制,就是病因的变化机制,病性的变化机制,证候的变化机制,脏腑气血阴阳虚实的变化机制。其中证候的变化机制,我们在这里讲它的发生机制,由脏腑气血阴阳虚实失调,怎样通过证候表现出来?容易产生哪些证候?将来证候的定义,诊断标准在诊断学里学习。这就是病机学和证候学之间的区别。我们这里阐述证候发生变化的机制,而中医诊断学讲证候的概念是讲证候具备哪些临床特征,某一个证候它的诊断标准是什么?咱们这讲那个证候是为什么出现那些临床表现,这讲为什么?那讲的什么是?具体怎么判定,两者(如何)区别开来?讲这个定义,着重讲这个定义,着重强调目前学术界处理这个问题有两种观点,我们在前面讲证候定义的时候曾经介绍过:1.把证候界定为病机学的概念,比如说心气不足,它反映着什么病机。2.诊断学概念,我们这门课程界定证候为诊断学概念,它是疾病过程中某一个阶段的病理改变反映出来的临床症状,由这些症状,辨证,确定它属于何证,从诊断学来定义它的。那么现在学术界,就是同样一个心气不足证,可以把“证”去掉,心气不足,两者混称都叫做病机,或者都叫做证候。现在学术界已经统一,规范定下来,我们在病机里面,后面讲脏腑病机就会进一步来体会。讲的是心气不足,这里面讲是心气不足证的病理变化,产生这个变化,它形成哪些病理现象,导致什么病理结果,它的机制是什么,就心气不足这样一个机制,通过什么机制,发生了哪些病理改变,讲机制,而不是讲心气虚证它具备哪些临床表现。用心气虚定义,作为病机学概念定义,用心气虚这三个语言符号标志是病机学的概念。那么如何标志证候概念呢?叫心气虚证。现在中医术语的规范是这样来界定的,那么从现在开始,同学们学习同样一个术语,有证和没证分清楚,没有证是病机学概念,有证是证候学概念,严格区别开来。它也不仅要概念上区别开来,同时也提示我们如何学习病机学,证候的病机学,将来在诊断中如何学习证候的诊断学。

二,病机学说。什么叫做病机学说?病机学说是阐明疾病发生、发展和变化规律的系统理论。它具体包括疾病发生的机制,病理变化的机制,病程演变的机制,三方面的内容。体现了从整体要考察疾病的发生、发展规律,通过证候表现出来,要考察证候的发生、发展规律,既有病理变化,还有病程演变规律,我们讲它的机制那就是属于病机学范畴之内。这就是现代中医理论对病机学说的定义。那么中医病机学说,它的思想方法是什么呢?中医的病机学说仍然遵循着中医的科学思维方式,就是整体系统辩证的思维方式,是从机体的功能状态和内外环境之间的关系,这个关系是病理反应,来考察疾病发生、发展变化的规律。这是上一节课我们反复强调中医学在处理因果之间的关系,病因和病理结果的关系的时候是由果导因,强调病因学的学习方法仍然是整体系统辩证的思维方式。那么学习了病因以后,掌握因果关系,那么就反映在机体的病理变化过程,我们来分析病机的演变规律,各种具体的规律和整体的规律,仍然是要用这种思想方法。学习中医的病机学,比如刚才提到了心气不足,就心气不足而言,这个心气不足的演变规律受五脏系统整体的约束,受五脏与环境之间关系的约束,从这个思维方式去考察某一个病理机制,而不仅仅是就机制谈机制,这是学习中医病机学的一个必须遵循的方法。我们通过中医病机学习,来进一步体会中医学的科学思维方法。

第一节讲发病原理。什么叫做发病原理?发病原理是研究人体疾病发生的一般规律和基本机制的理论,注意一般规律、基本机制的理论叫做发病原理。那么发病学说和病因学说两者有什么区别和联系呢?它们的区别在于:病机学说回答的问题是为什么能发生?有果必须有因,而发病学说它回答的问题是怎么发生?它们共同的基础,考察的对象都是机体在病因作用下反应出来的病理特征、复杂的病理现象。再复习一下健康的定义。健康是人体与外界环境之间以及人体内部各脏腑之间阴阳处于相对平衡的状态,概括起来前面讲叫阴阳匀平,或者阴阳和合,这是用阴阳学说来回答;这个定义用气一元论来回答,气得其和;用五行学说来回答,五行生克制化处于动态平衡状态。把它具体化,就是指为什么着重讲阴阳呢?因为阴阳是宇宙的根本规律,从阴阳对立统一这个角度来考察事物,所以定义时采用阴阳定义。用阴阳这个要素来分析来界定这个概念,是人体与外界环境之间以及人体内部各脏腑之间阴阳处于相对平衡状态。换而言之就是阴阳平衡状态。这个定义,它的内涵是:1.机体与环境的平衡,阴阳平衡。这个平衡包括自然环境和社会环境。上面我们讲的病因有自然的环境因素,外感六淫、疠气。还有社会环境因素,包括自身的七情,饮食损伤,不良的社会行为方式。那么这些因素机体和它必须取得平衡,阴阳平衡,就都规范在正常的范围内。2.机体内部各脏腑经络气血精津液,一言以蔽之,就是形与神的阴阳平衡,体现了形和神的相互转化而形成的平衡,在这种条件下才意味着是健康。3.无虚弱状态。也就是说这种状态它能够对自然环境、社会环境有良好的适应能力,没有不适宜的状态。自我感觉不适应状态,具体来说表现为虚弱状态,能力低下的状态。4.这个含义,我们中医学强调天、地、人三才一体,人命至重,贵在千金,强调人在三者之间的重要性。中国的传统文化非常强调这个人是不是健康的人,(1)形要健康。(2)神要健康。这个神不仅仅是精神,神明,它包括了人们的伦理思想道德,都属于这个范畴之内。所以第四点判定健康,它的内涵——健康,包括了什么呢?有良好的伦理道德,来体现形神统一的生命观。这一点同学们将来有精力,建议你们读一读,反复强调读一读中国传统文化的书。咱们在第一章讲中国传统文化的特征的时候,其中有一点强调,中国的传统文化,中国古代哲学,它和西文哲学是不同的。西文哲学可以在经院里头,在办公室,在书斋里论述抽象的理论。而中国的哲学是解决科学的实践的问题,尤其是解决社会实践,建立一个合理的社会规范,行为规范。以儒家为代表的思想,儒家的哲学重在强调建立合理的伦理道德规范,正确地处理人和社会之间的关系,人与人之间的关系,强调伦理道德修养,强调修身,我们在第一章时强调讲修身。我们现在讲健康的定义,形神统一的生命观,也是健康观,决定了我们衡量健康里面的内涵,它必须是有良好的道德规范。没有良好道德规范,在中医学看来也不属于健康的人,这一点在世界卫生组织最近修改的健康定义,也包括了强调人们的良好的道德规范,伦理规范,这一点也非常注意的,也是非常重要的。我们国家现在提出来,建设物质文明和精神文明,当我们的生产水平不发达的时候,物质不丰富的时候,把建设的重点放在物质文明建设上。随之而来的,随着物质文明的发展,不断提高,随之而来的就要求人们的精神文明要与之相适应。现代社会出现的一些弊病,特别是发达国家,西方国家出现了随着物质文明的高度发展,人们的精神文明,伦理道德,社会出现许许多多问题。正因为这些,西方现代医学也认识到建立良好的道德规范,用现代语言讲,就是建设文明的精神,或者叫精神文明,作为判断人这个机体是否健康的一个因素。而中医学从建立生命观那天开始,就强调形与神的辩证统一,不仅仅是一个活的有机体,人们的思想情感都得处于健康状态,良好状态,符合什么规范,符合中国人的伦理道德规范。修身,就是先修身然后才能够齐家、治国、平天下。这是讲它的内涵。最后一点,第五点,健康是一个动态的概念。把这五个要素归纳起来构成了健康这个定义的内涵,用这几个指标衡量是不是健康。为什么强调健康是一个动态概念?健康,现在又出了个亚健康,咱们先讲健康和疾病。健康和疾病,到现在为止,如果说用量化的角度,把它确定一个非常标准好掌握的尺度,中医不是这样认为的。现代医学也是如此。那么健康和疾病的定义怎么定义的呢?有兴趣的同学将来可以读一本模糊数学的书,教科书,模糊数学讲模糊的概念,举第一个例子——健康和疾病,是一个从模糊学模糊数学来看是一个模糊的概念,也就是说健康和疾病。疾病和健康它们是在不断运动变化的。过去,现代医学定你这个患有什么指标,生理、生化指标,达到这指标是生理的,达到另外一个指标是病理的,把它当作一个静止状态看,而现代科学看事物是在不断的运动变化,也强调这一点,就是健康和疾病是一个动态的概念。用中医学来理解,健康和疾病是一对矛盾。我们用阴阳来分析,它们两者之间相互对立,相互斗争,始终在一个动态变化过程中。如果说人没有病,无非是健康的和疾病状态下它们经过双方斗争的结果处于一个相对平衡状态,这是一。那么,目前提出亚健康的概念,也就是说目前定义,大家注意,目前到现在为止,亚健康是从七十年代西方医学开始提出来的,叫做第三状态,也叫灰色状态。日本的学者叫做不定愁诉综合征,还有好多名。近来我们国家研究亚健康,提出也叫亚健康状态,或者叫临床前状态,病理浅状态,有许多名词,这些名词说的基本含义是:亚健康是在健康和疾病之间一个阶段,没病。亚疾病,就是它构不成疾病,不承认它是疾病。据现在的统计,包括大家和我在内,亚健康的人群已经达到人群当中的70%左右。除了有病者,大部分人处于亚健康状态。随着社会的发展,这个亚健康人群的数字,即使在我们国家也越来越多。那么,现在中医界如何来界定这个亚健康呢?一是借助于西医的定义,提出亚健康和亚健康状态,仍然是模糊的。现在的定义,共同特征为,亚健康既不健康又不是疾病。用这样的定义方法只能说从语义上来解释,就是解释亚。如果按照定义的规范来说,定义,有同学可能学过逻辑学,如何下定义?下定义不能用否定词,必须用肯定词,肯定的语言,肯定判断,不能用否定的判断来揭示这个概念的内涵。亚健康既不健康又不疾病,如果这样定义,作为科学定义的话,就违背了对概念下定义必须用肯定判断的原则,而用否定判断就等于没下定义。亚健康既不健康又不疾病,那么人家念了这个概念以后不知道到底是什么样子,这就等于没下定义。但是,大家看现在已经发表的关于亚健康的文献,多半是持这样一个这种解释。灰色状态是个什么样状态呢?中间状态是什么样状态呢?最后抽象出来还是既不健康又不疾病,这样来下定义。第二种定义方法,按照规范的下定义的原则对它进行定义,下这个定义的思想,1.既然中医将证候作为中医认识疾病一个特有的概念,证候又是一个动态的概念,有了证候标志着疾病,没有证候标志着目前暂时没有疾病,这是一个思想。2.健康状态是阴阳匀平,疾病状态是阴阳失调,这个过程是阴阳不断的消长变化的过程。只要是阴阳匀平失衡,通常可以归为阴阳失调的范畴。那么既然是属于阴阳失调的范畴,它必有一个表现出来的证候的特征,就意味着由健康转化为疾病。基于这两种思想,界定亚健康的定义,亚健康是机体在病因的作用下发生了阴阳失调,但尚没有形成证候,这样的状态称之为亚健康。这个定义是我下的,供大家来参考。将来很快可能就要发表,研究亚健康是我的一个研究项目,一个领域。那么从文献入手,从历代文献进行整理,然后界定。我这个定义就是按照中医用阴阳学说来判定健康和疾病的关系。另外中医学强调健康和疾病是动态的,没出现证候,达不到其病理程度,虽然阴阳失调,达不到证候这个程度,就不意味着存在疾病,在这种状态下才称之为亚健康。所以根据这样一个定义,如果亚健康,我们要辨证论治的话,利用中药处方来治疗的话,那么同样达到证候状态的阴阳失调,比如说阴虚,同样我们可以定亚阴虚和阴虚,阴虚证出现典型的,就病理强度的程度言,已经出现典型阴虚证的临床表现,这个时候我们历代的医家所积累的滋阴,补阴,给它处方用药是针对这个证候确定的。而亚阴虚,我们可以规定其表现为哪些特征,阴阳表里失调,阴阳气血失调,这亚阴虚就是处于亚健康状态。同样滋阴,病理强度不同,那么我们治疗它的时候同样是滋阴一个方子,这药物的量,就是水平,处方的结构都应该有所区别,至少我们从量效关系来说量应该有所区别。中药任何一个剂量都有个上限和下限,中药本来是治病的,所以我觉得处理亚健康至少应该按照国家药典的规定,用药的剂量取下限而不应该取中限和上限。否则,虽然我们承认亚健康是没有达到证候的这样一个状态,没有把它当作疾病,不是疾病,失于健康而不是疾病。但是我们在临床治疗时候可能就是按照疾病这个规律,这个思路下去的,最后我们实践的结果——疾病和亚健康不分。这是当前在中医亚健康研究当中需要解决的。因此到目前为止,亚健康的定义,亚健康的确切的诊断规范尚正在探索之中,也是中医理论研究当中一个重大课题。二十一世纪中医药能够发挥优势,最大的问题,就是中医药干预亚健康。那么这个工作前提是把亚健康的定义建立下来,在此基础上来建立理论,用中医理论怎样解释亚健康,来认识亚健康它的发生、发展规律,来确定干预亚健康的原则、手段和方法。这里最大难题就是既然亚健康引用中医的思维,既然承认它阴阳失调,阴阳气血失调,那它表现出来的病理改变,怎样来认识?找出它的规律,那阴虚和亚阴虚如何来区别?这是我们在亚健康研究当中必须解决的问题。只有解决了这个问题,理论上解决了,我们在实践中才能确定,同样是一个补阴的方子,既可以治病,疾病的阴虚,也可以治亚健康的阴虚,才能区别开来。否则,这个定义界定不下来,诊断标准界定不下来,我们治疗就会将亚健康和疾病混为一谈。介绍亚健康的概念,从中医理论把目前的学术研究的进展情况介绍给同学们;从健康和疾病是个动态的概念而言,我们医生时时刻刻,最终的目标,终极目标,医学就是保护人类的健康,提高人们的生命质量。如何来使机体不向亚健康发展,最终不向疾病发展,这就是我们医学的目的。在现代,医学的目的是保证人们的健康,提高生命质量,不仅仅是预防和治疗疾病,这也是体现了中医学预防医学的思想,也体现出中医学的优势。希望同学们积极参与亚健康这个重大课题的研究,我们现在仅仅开始,刚刚开始。

下面讲疾病的含义。这个疾病的含义,在开始咱们讲总论的时候就提到了,和证候一样,根据卫生部所组织的最早一次全国证候学术规范会议确定的界定下来的疾病的定义和证候定义,我们这本教材就取这个定义。疾病是机体在一定病因作用下,机体阴阳失调而导致的异常生命过程。健康是正常生命过程,而疾病是异常生命过程。用现代的语言我们简要的和健康的定义相对,那个强调阴阳平衡,这个强调阴阳失调,注意阴阳失调的结果出现异常生命过程。它的内涵,就这个定义言它包括什么内容呢?(一)机体与环境之间阴阳失调。(二)机体内部各系统之间的阴阳失调。(三)从整体来说,形和神之间的阴阳失调。再把一、二概括起来用形神。为什么用第三条呢?这里的重点在这个“神”字,强调它,我们前面讲健康的定义,神不仅仅是思维,包括人们的良好伦理道德观念,这就是形和神之间的阴阳失调。(四)它一定会表现为一定的症状和指征。(五)通过机体自身正气的作用,也是反应出来的调节能力,难以重新恢复其健康。就是经过自身的调节以后难以使阴阳失调重新恢复到阴阳平衡,做不到。(六)这个虚弱状态,通过休息难以使虚弱消失。所谓的在病因作用下机体阴阳失调异常生命过程包括了这些内容。这些内容就构成了疾病的内涵。那么健康、疾病,在这我们再进一步把三者统一起来,看健康、亚健康和疾病。

如果按照定义健康,定义疾病这样一个规范去界定,如何来界定亚健康呢?仍然是用阴阳失调来界定。亚健康是机体在病因作用下,就是亚健康不健康,又不是疾病,它一定受外界环境的刺激,在病因作用下,它同样既然健康是阴阳平衡,那么不健康,失去阴阳平衡,不健康,那一定也是阴阳失调,但尚未达到发生疾病异常生命过程。第一,承认亚健康是个异常的生命过程,是不正常。二,承认阴阳失调。三,条件是尚没有达到发生疾病这个程度。这样把健康、疾病和亚健康都用一个统一的理论,用阴阳失调,阴阳匀平,阴阳失衡理论将三者界定开来。基于这样一种思想,我们揭示亚健康的内涵是否可以这样认识呢?(一)机体和外界环境以及机体内部之间出现了阴阳失调,前提强调天、地、人三才一体出现了阴阳平衡失调。(二)这种失调,机体内外环境的阴阳失调尚未达到疾病的程度,尚未构成疾病。换句话说,什么叫做未达到疾病的程度?那么它的内涵揭示,层层深入,最后它的本质属性,揭示它本质属性,阴阳失调所表现出来的症状和体征,尚未形成典型的证候和疾病,阴阳虽然失调,尚未达到疾病的程度。用什么来作为它的表征呢?用尚未出现,所表现的症状和体征尚没有形成典型的证候,没有典型的证候就意味着没有典型的疾病。(三)揭示了亚健康是处于一个健康和疾病的一个中间状态,那么这种定义方法都是按照“阴阳匀平,命曰平人”,“阴阳乖戾,疾病乃起”,阴阳失调是疾病的病理机制的一个共同的术语,最一般的术语,用阴阳匀平这个观点,阴阳失调这个理论来给健康、疾病和亚健康来下定义,这种下定义是统一的一元论下来的。那么亚健康和健康的区别在于健康是阴阳匀平,而亚健康是阴阳失调。那么亚健康与疾病的区别,同样阴阳失调,但它所表现出来的病理程度,具体来说它所表现的症状和体征尚没达到构成典型证候这样一个阶段,把这个阶段,就是健康和疾病之间这个阶段称之为亚健康。同学们也可以再进一步去完善。画了一个示意图,这个示意图就是对上述三个概念下定义的理论依据,根据阴阳学说来下定义。按照阴阳学说,“阴阳匀平,命曰平人”,平人则不病。咱们《内经》,平人曰不病。《内经》下定义,健康是用不病下健康的定义,定义健康的。不病,平人,平人就是不病,说了大致一个轮廓,那么界定它是阴阳匀平,不是阴阳失调,只能回答这个意思。健康和疾病是一个动态变化过程,就是阴阳匀平到阴阳失调它们不断的发生阴阳消长的变化过程。阴阳平衡一旦打破,通通称之为阴阳失调。阴阳失调的结果反映出来了典型的证候。证候是疾病的一个重要组成单位。我们讲症、证、病的关系,这个时候健康转化为疾病。在这个健康和疾病运动过程中,虽然阴阳失调,但是它所表现的病理现象,或者临床表现,那些症状和体征,尚没有构成典型的证候,更谈不到构成典型的疾病。抓住证候这个概念,尚没有形成典型的证候这一个阶段,(1)阴阳失调。(2)不具备典型的证候。(3)它又是不健康状态,在这种条件下就叫做亚健康。定它做亚健康,咱们这课本上也是取现在西医的说法,叫亚健康,咱们不能说亚阴阳平衡,那个亚阴阳失调。这个定义要一个要求,表达一个概念,要求最简单的语言,要求最精炼的语言来表达一个概念。那么三个字总比四个字好,五个字好,所以仍然取用亚健康,取现代这个语言符号,这个定义,就是从这个定义,亚健康比健康状态稍差点。不说亚疾病,从阴阳消长这个关系来看,那么它这个中间阶段绝不是正好,一尺它正在五寸至五寸之间这个点上。它这个状态处于什么呢?偏于健,就是距健康状态近,距疾病状态远,应该是这样的。如果从阴阳消长这个角度看,这个亚健康如果从中间状态看,它可以重新回到健康状态,也可以演变为疾病状态。如果从病理机制来说,从病机来说,那么一旦到了中间状态,已经开始向疾病发展。病理强度分轻、中、重。这病理过程,病势趋向,这个近是:1.反映倾向,2.反映轻重。这个轻重居于中间状态的话,那么既可以是亚健康也可以是亚疾病。我们界定亚健康,我认为应该是偏于健康,距健康近,而距疾病远。这就是前面我说这个定义,刚才开始给大家讲我下这个定义的思考方法,思考的过程。那么这样来界定它,就是距离健康近,距疾病远,在这种思想指导下才同样用一个阴虚、亚阴虚。去治疗的时候你才能够使用它的下限的剂量,而不用上限或中限。如果确定正好中间,如果将来选药的话,至少选那个药典规定剂量是下限和上限之间。按照这个思想来界定亚健康。那么下限至少在中限以下,不能超过中限,接近下限,或者就用下限来治疗。这样的话就使这个理论和这个概念统一起来,为干预亚健康提供理论依据。把这个归结起来,我讲亚健康,同学们可以参与讨论,同学们还可以提出好的主意,这是我自己的看法。如果说亚健康取现代医学的名字,从中医证候学这个角度,我看用亚证候状态更容易理解。你说它不是证候,但它反应出来某些症状和体征,你说是证候呢它又不构成典型证候,可是它又不是健康,那么提出亚证候这个状态,用它来说明亚健康状态。这样一个定义的提出、确定、抽象,就是根据上面给健康、疾病的定义,根据中医阴阳学说来把它们三者之间的关系共同的地方找出来,它们三者之间的区别找出来,这样来定义的。关于亚健康的定义,①给同学们讲了两种界定方法,一种就是叫中间状态,既不是疾病,又不是健康,这也是一种理解方法。②就是用我现在给同学们讲的亚健康定义方法,那么最简单的记就是亚证候状态。亚证候状态,(1)不承认现在达到疾病程度,(2)承认不健康。把它抽象出来,从这两个方面理解。我们要求同学们按照我讲的去掌握,第二也给同学们提供了目前关于亚健康定义的信息,几种思路方法来界定亚健康,供同学们进一步学习和探讨的时候作为参考。今天的课就到这里。

同学们好,现在开始上课。上一节我们讲了健康、亚健康和疾病的定义。我们对这三个概念的定义是从阴阳学说来定义的。健康是处于阴平阳秘状态,而阴阳失调表现为疾病状态。在阴阳匀平和阴阳失调之间,有一个亚健康状态。亚健康,是指虽然发生了阴阳失调,但是他没有表现出典型的证候的特征。在这种状态下,机体的状态,我们称之为亚健康。

下面讲发病原理的第二个问题,发病的基本原理。一,邪正交争与发病。我们前面曾经多次提到邪正交争是中医学发病的基本原理,也多次提到正气和邪气的概念,我们在这里进一步来讲一讲邪气和正气的概念。(一)正气。在中医文献里面,正气与邪气相对,简称正。什么是正气呢?怎样定义它呢?正气是人体正常生理功能及其所产生的各种维护健康的能力。正气是人体所表现出一种能力。具体包括哪些能力呢?1.自我调节能力;2.适应环境能力;3.抗邪防病能力;4.自愈康复能力。我们前面定义它,是机体在正常生理状态下所产生的维护健康的能力,包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和自愈康复能力。请同学们注意,我们在讲气的时候,说“气得,其和谓之正”。正气是属于健康范畴一个术语,用阴阳学说来说,就(是)阴阳平衡;用五行学说来说,就(是)五行系统生克制化动态平衡。在讲气的时候,反复强调气是构成生命的本源,就人体之气而言,是指构成人体和维持人体生命活动的基本物质,并强调中医所说的气:1.是物质;2.这种物质是在不断地运动,由于运动的结果、气化作用的结果,通过形和气之间的转化,反映出来人的生命过程,表现为人的生命特征,表现为人的生理功能。因此,我们在这里定(义)正气,正气,并不等于在这里面把气定为是能力,而是机体在正常生理功能状态下所表现出来的,具体表现上述的四种能力,维护健康的能力。在这里,虽然我们定正气是一种能力、功能,我们也要理解为物质和功能的统一,不是抽象的功能,这样才是中医学的思想。如果用形神来解释,我们可以把这种能力解释为神。可是,神,中医学强调的是形神合一,这是中医学的生命观,也是中医学的健康观。不是孤立的存在神,这样来正确理解这里的概念。所以前面反复多次提中医学的概念,在什么条件下,它的内涵、外延(是)什么?来确定为何物?它是什么意思?不要一见到气,那就强调仅仅是物质,这也是在物质和功能辩证统一的前提下来认识正气的概念。正气通过什么方式起作用的呢?其一,通过机体自身的调节作用,它要不断地适应环境,通过自身来调节机体内外的阴阳平衡,最终达到平衡状态,就是机体在外界环境的作用下,通过自己不断地进行调节,体现出来生命的特征。这种思想也体现了中医学强调的天地人三才一体,以人为贵,强调人在维持天地之间这个关系的时候,它起着重要作用。这个思想也贯穿到中医学认识疾病、治疗疾病的过程中,都体现这个思想,强调人自身的调节作用。中医学治疗疾病的时候,虽然考虑邪和正两者之间的关系,但是最终的立足点是为了维护机体自身的功能,保护身体健康,就是不断地提高人自身的调节阴阳的功能。将来同学们在学《方剂学》的时候,认真去读《方剂学》的方解,那里充分体现了这种思想。举个例子,大概复方里几乎很少不用甘草的。甘草号有“国老”之称,它不仅起到一个调和诸药的作用,甘草也是扶正的一味药物。将来同学们学方剂的时候,方剂中常常有大枣,大枣不仅仅是矫味剂,大枣本身也是一个扶正的药物,不管是汗吐下和用什么方法,在这个原则下制定的方剂,常常有一味大枣,也寓有这种思想。整个方子里,无论是祛邪还是扶正,特别是在祛邪里面,中医强调最后还要保护正气。我们前面讲到胃的时候,强调胃气,要保护胃气。胃气什么意思?人体生命质量的一个标志。保护胃气,就是提高机体自身的调节能力,简单地四个字,要认真去理解它所蕴含的思想,指导我们去认识生理、病理,指导我们的养生和保健。其二,抗邪防病能力。通过抗邪的作用,这种作用方式,来维护机体的健康。我们前面讲过,抗邪曾经提到,是通过卫气来实现的,那是讲到肺主宣发皮毛、宣发卫气,使卫气发挥屏障作用。在这里应该这样理解,机体的抗邪防病能力,不能仅仅理解为是卫气自己的作用,应该是一身之气表现出来的,真气表现出来的作用,是综合作用的结果。只是在这一身之气当中,我们就卫气与营气、元气相比较而言,它表现为宣发肌表,形成人体的屏障,防止外邪的侵袭,这是从外感而言的。我们前面讲病因,内伤七情,如果仅仅用卫气来解释,人体的抗邪、防病能力,那就难以解释真气在这里面发挥的作用。内伤疾病如何来调节?如何来抗御内伤疾病的形成呢?所以在这里面,我们在讲正气的概念的时候,抗邪防病的这个作用趋势,就气血来说,充分发挥真气的作用,调动全身真气的作用,使之表现为旺盛的生理功能。在这样的条件下,达到抗邪防病的作用。不能理解为仅仅是卫气通过它的屏障作用来实施的。卫气发挥屏障作用,仅仅是对外感病因而言的,内伤病因导致的疾病,如果仅仅用卫气解释,是不够的。在这里,提示人抗邪的能力,正气的能力是全身各个系统生理功能正常作用的一个综合反应。在这个前提下,我们才能强调,某一个脏、某一个腑,就人体之气来说,哪一个气在哪些方面参与作用?就把机制说得更清楚一点,这是第二点。其三,自我康复能力,是指机体患了疾病之后,经过药物的治疗,按照正确地辨证论治的结果,最后邪去,就把人体内的邪气全都驱除殆尽。在这种情况下,中医学认为,尽管邪已去,但是只要有邪,就能伤正;尽管用药物来治疗,不断地提高正气,但是随着邪去,正气已经伤。正气虽伤,我们可以在这里定义为虚,由于邪气作用机体的结果,正气虽虚,因为邪已去,仍然理解为通过治疗以后,重新恢复了阴阳平衡。但机体在这个条件下,阴阳平衡表现出这个能力,那要低于没受伤之前的水平。咱们在讲阴阳学说,前面讲过,曾经讲到机体阴阳偏衰,处于一个低于生理水平的,低水平的阴阳平衡。就可以理解为疾病治愈以后,在康复阶段,机体的功能已经低下,尽管邪气已去。用中医话说,这个时候叫做“邪微,正亦微”。邪气虽然已经去了,但是正气已经衰了。在这种情况下,要想重新建立起达到生理状态的阴阳平衡,要充分发挥机体的正气的作用,使之重新建立起平衡。这个阶段,中医学虽然有许多养生、保健、康复的措施,来提高机体的正气,但是这种手段作用于机体以后,必须通过机体自身的调节能力,它的气化作用,才能够重新恢复到健康状态,中医学把这个过程叫做康复阶段。还要注意现代中医学也好、现代医学也好,对疾病的治疗,判定疗效的思想、判定某一个疾病的治疗的结果,传统的治疗医学,就是强调通过药物和各种手段治疗这种疾病的状态。用中医话说,阴阳失调这种状态得到了纠正,重新建立起阴阳平衡,这就叫做治愈。而中医学认为,要想保持人体的正气,除了这个条件之外,阴阳失调重新恢复平衡之外,在疾病的末期,还必须采取措施进一步保护人体的正气。用现代语言说,这叫提高人的生命质量、生活质量。现代医学也在强调现在考察疾病是否治愈,不仅仅是看在治疗阶段,更重要看治疗之后,一直追踪到这个人死亡之前,这一段生命历程,生命质量如何?用我们中医的话说,他的正气如何?自从提出生命质量的概念以来,生命质量,用中医话说,正气,从《内经》开始到现在,有丰富的内容、有好多具体指标来考核。我们前面讲过“有胃气则生,无胃气则死”,那反映了胃气的许多指标,就是用现代生命科学来说,就属于生命质量指标。世界卫生组织专门有一个文件,列出了数十条,关于生命质量的指标。中医学也开始根据中医的理论、根据历代文献来建立自己的生命指标,质量标准。用这些来考核对某一个治疗措施、对某一个病的治疗效果。正因为基于这一点,将来同学们参与,象十五期间要进行创新性药学的研究,西药是仿制,中药是创新。判定这一个新的药物,现代一个中药,它的临床疗效,是综合判定疗效,就从各个方面来判定,其中就包括用生命质量指标来考核它的远期疗效如何?看它治病完了以后,你给他这个药吃,治好了以后,这个人生命质量如何?用这些综合起来,来判定疗效。也体现了咱们刚才讲中医正气这个观点。这也是关于建立规范的中医学的考核正气的指标,或者说建立中医学的生命质量的考核指标、标准,也是中医基础理论研究当中的重大课题,也是关于中医健康问题研究的一个重大课题。它标志着人们的健康、标志着生命质量问题。

第二,讲邪气。邪气,我们反复讲过。邪气,是泛指各种致病因素。我们前面讲过外感因素、内伤因素,还有其他因素,统统称之为邪气。这里面包括致病的始动因素,比如疠气、毒气;还包括更多的是指导致疾病发生的条件,六淫、七情、痰饮、瘀血等等,这些统统属于邪气范畴。那就是说,要想得病,两者必须交争起来。邪,是从有害的致病因子作用到机体而言;正,是机体自身的能力与邪气相互斗争而言。

我们通过这个示意图来看中医学发病的基本原理。邪气和正气,邪气作用到机体,与人体的正气,两者交争,构成一对矛盾,用中医的术语叫邪正交争,也称为邪正相搏。我们看正气一方,如果将正气理解为机体的自身因素,称之为内部因素的话,那么与之相对的邪气,就可以理解为机体的外部因素。正气处于阴阳平衡状态,称之为正气盛。通过它的作用,充分发挥正气的作用,通过抵御外邪、驱除外邪、自我调节,乃至自我康复,通过这些机制,在疾病发生阶段,以抵御外邪的侵袭。一旦有了外邪,通过它自身的作用,消除病邪。总体来说,通过自身的调节阴阳的能力,通过这三种作用去战胜邪气。如果有了病,机体除了发挥这三种作用之外,那么治疗之后,机体正气尚没达到旺盛阶段,通过康复作用来维护机体的正气。在这种情况下,1.虽然受邪,但可以不发生疾病,机体自身通过调节作用可以战胜邪气的作用、侵害作用,那么就(是)正气可以战胜邪气对机体的伤害作用、损害作用,做到不病。已病,经过治疗之后,通过自己的康复能力,进一步提高自己的正气作用,就会使邪气不再起到损害正气的作用,病不复发。基于这两点看,在正气盛的条件下,通过正气这些作用,邪正两者交争的结果,就可以不发生疾病。否则,在正气虚,在其维护健康能力低下的情况下:(1)正气抗击病邪的能力降低,难以抵御病邪的损害,于是病邪就可以侵害机体;(2)一旦邪气侵入机体以后,他通过自身的调节难以驱除病邪,病邪滞留于体内,对机体造成伤害,会发生疾病。这个时候邪气和正气交争的结果,邪气占了上风,就容易得病。在疾病的过程中,我们讲证候是中医病理学一个特有的概念,有没有疾病,中医首先看是不是形成了证候。正气虚,它影响了证候,使证候的性质发生改变。通过这些形式,作用的结果。同样的邪气作用的强度,在正气虚的条件下,就可以容易得病。我们看邪正交争,机体无时无刻不被邪气损害,没有得病,意味着正气能够战胜邪气;否则,邪气损害超过了机体自身的维护能力、防御能力,那么这种情况下,就容易得病。邪气是通过什么途径使机体发生疾病的呢?它的伤害是通过什么形式呢?①首先是使五脏六腑的生理功能发生异常;② 造成形质的损伤,注意造成形质的损伤;③ 改变人们的体质。邪气通过这种作用,战胜正气的抗伤害作用,从而形成了疾病,这就是中医学发病的基本原理。高度概括起来,叫邪正交争。我们注意分析了正气的作用趋势和结果、邪气的作用趋势和结果,分别从两个方面来讲述了它们之间的关系。把它概括起来,邪正交争怎么理解呢?前面多次提到,叫“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气(必)虚”。这仅仅强调的是中医一个基本发病思想,强调正气的作用。在这两句话的基础上,还要强调邪气在一定的情况下,对疾病的发生具有决定性作用。我们上一节讲枪击、疠气,在这种情况下,就这个枪击,打到脑袋上了,人们死了,如何来看待这个问题?中医不说“正气存内,邪不可干”,我这脑壳硬,枪打不透吗?可是中医还有一句话,在特定的条件下,邪气起决定性作用。枪击,在这种情况下,可以致命死伤,人死亡。用中医的发病理论解释,为什么死亡?外伤,在这种条件下,邪气起着决定性作用。正确地、全面地理解中医学的发病原理。但是这个思想,就是“正气存内,邪不可干”,邪气和正气之间,强调了正气这个主导思想,这个思想贯穿着认识疾病、分析疾病的发展趋势,乃至于治疗疾病的全过程。所以中医在疾病治疗过程中,强调保护人体的正气;从古到今、历代文献都强调对疾病的治疗,处方遣药最终的目的,勿伤正气。这个实践是这样一种发病学原理的学术思想所决定的,这是中医学发病的基本原理。这个示意图,结合这个示意图,正确地来理解中医学发病的原理,正确理解历代医家,给我们留下这几句至理名言,即“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。同时并不排除,在特殊情况下,邪气对疾病发生起决定作用,这就叫中医的辩证法。用现代语言讲,把它刚才讲的思想翻译过来、把它表述出来,就象教科书上讲的,正气不足是疾病发生的内在因素;只有正气,没有邪气,不具备发生疾病的条件;又讲邪气是发生疾病的重要条件;邪气在一定的条件下,又起决定因素。把这三句话综合起来,就叫做邪正交争。至于说邪气作用到机体以后,会产生什么样的疾病?在哪些脏腑经络产生疾病?疾病表现出的性质如何?与病邪的性质有关。前面讲病因,寒邪伤人,多表现为损伤人体的阳气;热邪、火邪伤人,多损伤人的阴液,伤津。这就属于病邪的性质,作用机体以后,性质和机体发病的关系。同样的是寒邪,侵袭肌表,就会出现发冷、发烧,表证,比如感冒;同样是寒邪,湿中于脾胃,就可以表现为胃脘疼痛,甚至泄泻。同样一种邪气,作用在不同的部位,表现出不同的病理改变。不同性质的邪气作用到机体,会表现出不同的病理变化。这是疾病和病邪的性质之间的关系,和病邪所中部位的关系。就是同样一种病邪,作用在不同的部位,它本身性质不同,所表现的病理变化性质也不同。

这是讲发病的基本原理。这是我们这一节讲发病原理的重点内容。那么这样做的结果我们看,正气虚、邪气盛,发病。发病的结果,病理变化表现出来疾病的性质、病情的轻重、病变的部位的表里上下内外、疾病的趋势、它的发展方向、演变规律。通过这些内容,表现出疾病。把前面总结的内容归纳出来,用三句话,再一次来说明邪正交争,叫“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。重点虽然在邪正交争的观点上,这两句话强调是正气在发病当中的重要作用。就象教科书说的,正气不足,是疾病发生的内在根据。后面这句话,说“正气内虚,因加而发”。这句话啥意思呢?虽然正气虚,没有邪气,不能发病,“因加而发”。加,除此之外,而且还有这样一个因素,理解为在某些条件下,邪气对疾病的发生有决定作用。通过这三句话,进一步来理解邪正交争的内涵。

下面讲一讲影响发病的因素。就是指外环境因素和内环境因素。

一、外部环境:(一)是自然环境。包括季节气候、地理环境和工作生活环境。自然环境,根据中医学天人相应、天人合一这个观点,人和自然环境要取得统一。但是在不同的自然环境气候条件下、不同的地理环境下、不同的工作环境下,疾病的发生各异,其发病,什么性质?作用在什么部位?在疾病有哪些特性?又和自然环境有关。前面我们曾经讲六淫的时候讲过,不同的季节,有不同的多发病。春易伤风,夏易中暑,秋易伤燥,冬易病寒;强调“四时之气,更伤五脏”。地理环境,中原为基础称之为中,按照这个方位来看不同的地理环境,有不同地理环境的多发病。比如痹证,东南沿海,沿海地区,多潮湿,多易得痹证。工作环境,就是人们在生活工作中所处的具体环境,和人们易发什么样的疾病有密切关系。比如在高寒地区,长期居住在高寒区,和在高寒地区工作,就容易得寒病。比如,经常在矿山工作,有粉尘污染,经过呼吸道呼吸进去以后,容易得尘肺。将来同学们在学习西医临床课职业病的时候会进一步来学习。那么这些就与长期的工作环境有关。

(二)社会环境。最重要的是环境污染,与疾病的发生有关。上一节课我们反复的讲环境因子、环境与质量。讲了环境主要污染源,那么外部社会环境,主要是随着生产社会环境的改变,特别是环境污染对疾病的发生有重要影响,除此之外,人们的生活行为方式。前面我们讲病因的时候,反复讲生活行为方式异常,是发生疾病的重要因素。外部环境和发病的关系,诸如季节、地理环境、生活环境、环境的污染,特别是生活行为方式等。在现代意义的病因学来说,生活行为方式已经构成现代病的一个重要因素。

二、机体的内部环境:(一)和体质因素有关。我们前面讲体质学说的时候,讲过体质在病因学、发病学、病机学上的应用。体质对某些致病因子有特殊的易感性,体质常常决定了病邪的性质、病邪的发展趋势。那中病以后,会决定病证的性质。把这句话叫什么?叫从化。他发病,同样受过寒邪。阳盛的体质,易于从阳化热。这是体质和最容易受什么邪?同气相求。阳虚的体质易感寒邪,特殊易感性。寒盛的体质、阳虚体质,易感受寒邪;阳盛体质易感受热邪。从化,阳盛的体质,不论中什么邪气?最后病机演变的结果,易从阳化热;反之,寒盛的体质、阳虚体质,不论受什么邪气侵袭?都最终易从阴化寒,表现为寒的性质。这是体质和发病的关系。

(二)精神因素。我们在前面讲肝气郁结的时候(讲过),讲肝主疏泄的时候讲过,讲七情内伤讲过。七情失和,中医学称之为郁。在内伤疾病当中,七情内伤是最重要的一个致病因素。中医学把这种七情内伤致病,叫做“因郁致病”。强调七情在疾病的发生发展过程中的重要作用,七情可以改变病机的演变趋势。

(三)营养状态、锻炼。我们在讲饮食失宜、劳逸失度中,反复强调饮食、锻炼在保持健康,提高人体正气当中作用;反之,不合理的饮食,饮食失宜、劳逸失度,就会有损于人体的正气,使正气衰。在这种条件下,易于导致邪气损伤正气而发生疾病。

(四)禀赋的因素,用现代语言说叫遗传的因素。父母之精,精气旺盛。换言之,父母身体壮实。在这个条件下,产生的子代,父母双方都正气旺盛,表现为精气的旺盛,那么这样所构成的胎,再加上母体在孕育过程中,能够正确地按照中医的理论来保护自己健康,保证胎儿得到充足的营养,能够得到充分的发育,健全的发育。在这种情况下,小孩出生以后,就意味着先天禀赋旺盛、健康。否则,父母身体不健康,正气虚弱,表现为精气的衰弱,尽管男女媾精,形成胎孕,再加母体在孕育的过程中,不能够按照中医理论来保护自己,特别是生活行为方式的不良,把这种不良的禀赋,通过胎传这个途径,传给子代,形成胎传性疾病,也叫先天性疾病。

上述这些,都是指人体自身的环境的变化和发生疾病的关系。容易发生什么样性质的疾病?容易发生什么样的疾病?一旦发生某些疾病,有什么特征?这些环境,内外环境,影响发病的因素。所以我们在分析了正气之后,又强调了邪气。在掌握邪正交争的内涵的基础上,还要考察影响正气和邪气之间的关系的因素,具体的因素,尤其是影响正气的特殊因素。具体因素,这又回到,强调“正气存内,邪不可干”。这些主导思想是强调正气的盛和衰。通过讲述影响发病因素,也再一次揭示了中医学发病原理的最基本思想,强调正气在发病当中的重要作用,它也反映了“正气存内,邪不可干”的原理。承认正气和邪气交争,而且邪气战胜正气,才能够发生疾病。因此,考察任何影响发病的因素,都是建立在强调正气在发病当中的重要作用,基于这个思想来考察的。

第三,讲发病类型。要求同学们记住几个基本概念。因为在后续临床课中还要进一步讲,在这里是说邪正交争的结果,邪气损伤了机体,机体正气不能战胜邪气发生疾病了。具体发病都有哪些类型呢?有哪些形式呢?就是记住几个概念。(一)卒发,又称顿发。什么叫卒发?就是感而即发,就记四个字。也就是说,感受邪气,立即发病。在什么条件下容易感受了邪气立刻就发病?1.感受邪气较重,就是指病邪的作用力非常强,作用机体,损伤非常厉害。咱们在前面讲疠气、讲疫毒,这些致病因子,感受以后,常常是立刻发病,有的致病就立刻发病,来势凶险。2.情志遽变。是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,在短短时(间)突然发生大的波动,剧烈的变化。上一节我们讲“怒则气上”曾经提到过,暴怒,突然使肝气上逆,肝气上逆的结果,血随气逆,就可以出血,人就可以突然昏倒,甚至迅速死亡,这是指情绪的突然变化。疠气致病和毒物所伤,急性外伤。前面我们讲毒邪概念、讲疠气的概念,从现代意义讲,就是流行病和传染性,急性传染病。疠气能够引起急性传染病,可以突发,迅速死亡;毒物,环境污染里面毒染源,毒邪致病,也可以立刻发生疾病,乃至于死亡;急性外伤,枪弹伤、利刃、跌打损伤,疾病迅速发生。这个急性外伤,将来同学们在学习临床课《骨伤科学》的时候,重点讲外伤,那就常常是突然发病,突然摔了以后,骨折,急性发病,叫卒发,这些都属于卒发范畴内。记住一个感而即发,谓之卒发,就行了。

(二)伏发,是指邪气伏藏而后发病。换句话说,邪气侵入人体之后,不即时发病,而潜伏于内,经过一段时间以后,才表现出来病理变化,这个就叫伏发。邪气侵入机体以后,不即时发病,而需要一个潜伏期,伏而后才能发病,中医理论习惯上将把这种邪气,另外规定个名字,叫伏气和伏邪,出了个伏气和伏邪的概念。这个概念,将来同学们在学习《温病学》的时候进一步学习。在这里,记住伏发。这种病邪作用在机体以后,不立即发病,是感而后发。这个后是经过一定的潜伏期,以后才能表现出病理现象来。记住概念就可以了。

(三)徐发。徐,徐缓的意思。是指缓慢发病,又称缓发,它与卒发对称。这个(卒发)是急性发病,这个(徐发)是慢性(发病),有个过程。我们前面讲湿邪致病的时候,湿邪致病有个特点,致病的隐袭性,湿邪侵袭机体以后,所引起的疾病,常常是表现为徐发,就是发病比较缓慢。

(四)继发。所谓继发,是旧病未愈,又生新病。先有原有疾病,原有的疾病没有经过治愈以后,在这种条件下,又产生了新的疾病。能否继发,是以原发为前提的,两者密切相关。我这个人就是阴虚,五脏六腑阴都虚,瘦人多火嘛,再给你们讲课,反复这么讲话,肺主气,过多的讲话,耗伤肺气不?对我来说,是耗伤肺气呢还是耗伤肺阴呢?首先是阴,其次是气阴两伤,再讲话,嗓子干,频频喝水。我同样在这种条件下,假定说我已经劳伤的结果,肺的气阴两伤,原发病有了。那么我又突然感冒,有咳嗽,肺气失宣引起的咳嗽,肺气失宣的结果。我原有肺气气阴两虚基础上产生的,突然这个感冒咳嗽,就是继发。它是在原有基础上,又产生了新病,虽然病变都在肺,原有是气阴两虚,而现在突然出现,外感以后,造成在气阴两虚基础上,又出现一个肺气不宣,咳嗽。现在表现这咳嗽,原有肺气阴两虚,和现在的突出外感肺气不宣,它有内在的病理联系,这就叫继发。就是记住:1.原来有病;2.在原有基础上,又产生了新的病,两者可以是不同的疾病,但是两者又密切的联系。

(五)合病和并病。这里面记概念就可以了,因为同学们将来在学习《伤寒论》的时候,还(会)再学习合病和并病。什么叫合病呢?就是两种病同时发病。我们中医理论现在这样来理解,两种不同的疾病同时存在。《伤寒论》本来的意思,说伤寒论分太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴,叫六经病证。合病是指两经病同时发生。比如既有太阳病又有少阳病,两经的病证同时发生。注意时间点是同时发生,同一个时间出现两种病变。这个(叫)什么呢?就叫合病,同时发病。还有一个并病,注意那个并和合,是不同的。并病是指虽然两种病同时存在,但是有先后之分。就六经病而言,先有太阳病,而后有少阳病,那叫太少并病。就是谈合病和并病的区别。合病,不论几种病,就将来在学习伤寒六经病来说,不管它两经、三经病同时存在;不同时存在,能分出先后来,这种发病类型叫做并病。这个概念,就作一般了解一下行了,将来学六经辨证的时候,进一步学,六经辨证的定义,仅仅适合于六经辨证。

(六)复发。病好了以后,再次发作。把这个类型,病好了,经过治疗以后,在某些原因的作用下,疾病的重新而来,叫做复发。

发病类型掌握卒发、徐发、继发、伏发。这个伏发,是经过一段潜伏以后的发,将来在《温病学》进一步学习。合病、并病,到《伤寒论》去进一步学习。除了这两个之外,这些要求同学们记住几个概念。这节课到这里。

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