病机:阴阳失调

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2015-01-12 15:29

同学们好,现在开始上课。我们昨天讲了基本病理机制,讲了第一个——邪正盛衰。邪正盛衰的病机,通过分析邪与正之间的关系,主要来考察人体的正气和邪气的发展趋势。表现的形式或者是表现为虚,或者表现为实,而更多的是表现为虚实错杂。

下面我们讲第二个,叫阴阳失调。同学们注意,基本病理机制当中,阴阳失调是最基本的,一定要熟练的掌握用阴阳来分析疾病的病理演变。什么叫做阴阳失调?阴阳失调是机体阴阳消长失去平衡的统称,它包括阴阳的盛衰、互损、格拒、转化或亡失等一系列病理变化。阴阳失调,从这个定义我们可以看出,它是机体脏腑、经络、气血等相互关系失调以及气机运动的升降出入关系失调的高度概括。所以同学们学习基本病理机制的时候,必须熟练的掌握阴阳失调这个概念,以及用阴阳来分析疾病的基本病理变化。一,讲阴阳偏盛。阴阳盛衰的第一个讲阴阳偏盛。第一,什么叫阴阳偏盛?我先讲它的含义,它的定义。阴或者阳的偏盛,主要是指以邪气盛为主要矛盾的病理变化,注意前面这个前提,阴或阳的偏盛。如果用选言判断,阴盛也是以邪气盛为主要矛盾的病理变化,阳盛也是,把它放到一起,二者选出一个,就构成了它的定义。第二,讲阴阳偏盛的病机。(一)阳盛,记住阳盛则热第一句话。什么叫做阳盛?它也叫阳偏盛。阳盛是指机体在疾病发展过程中所表现出的阳气偏盛,脏腑经络功能亢进,邪热过盛的病理变化。邪热是这个定义的重点。邪热过盛的病理变化,把它概括起来,它的病机,基本病理机制,就是阳盛则热。阳盛则热的病理变化,它表现的特征,阳盛而阴未虚。注意阳盛而阴未虚,它表现的证候属性为实热证。它的病理变化的特征,表现的临床上的特征,以热、动、燥为它的主要特点。热是指实热。动是指病理表现的现象,症状和体征有动的倾向。讲了虚实诊断的时候,阳主动,阴主静,观察患者的状态、动态。燥是指燥、动而言,即有伤津,表现为形体的变化,表现为燥、动的特征,这就是阳盛则热的基本病理机制。阳盛为阴病。在阳偏盛的基础之上,阳盛必损阴,因此机体一定会表现出津液亏损的病理变化。但确定阳偏盛的时候,尽管有机体的阴液亏损,尚没有达到阴虚的程度。在这种情况下,我们确定这种病理变化叫阳偏盛。总之,阳偏盛的病理变化,它的病机演变:1.表现为热。这个热,证候特征是实热。2.阳盛则阴病。阳盛的时候,机体津液一定会受到损伤。这种损伤尚未达到阴虚,一般表述这种阴,阳盛则阴病,叫做津亏,津伤,不叫阴亏,阴伤,阴虚。将来我们后面讲津液失调的时候,再进一步讲津亏这个概念。提醒同学们注意,我们讲阳盛,阳偏盛的病机,既要知道是邪热过盛,同时也必须知道体内的津液已经受到损伤,这点必须牢牢记住。昨天咱们举过例子,石膏治疗阳明经证,那是典型的阳盛则热。怎么解释阳盛则热,大热又大渴呢?热盛必伤津,津伤所以渴,但是这个津亏,津伤没有达到阴虚的程度,不能用养阴药,仍然是用石膏,既清热,清阳明经热,又能保护津液。就这一味石膏,集中体现了阳盛则热的病理机制。

(二)阴偏盛。阴偏盛的定义,阴盛,是指机体在疾病过程中,所表现出来的阴气偏盛,机能障碍或减退,阴寒过盛,以及寒性病理代谢产物积聚的病理变化。它的病理机制:(1)阴盛则寒。是指阴盛必然表现损伤人体的阳气。它属于阴邪侵袭机体,所以出现一派寒的征象。我们在前面讲寒邪的时候,讲寒为阴邪,易伤阳气,它的全身或者局部表现为鲜明的寒象,表现为一派寒的病理变化。它的病机特点叫做阴盛而阳未虚,和阳盛而阴未虚相对,它是阴盛而阳未虚。就是阴寒过盛,损伤了人体阳气,但没有达到阳虚的程度。那个阳的损伤,达不到阳虚的标准,在这种情况下,我们确定这个病机的变化叫阴偏盛,它表现的证候属性叫实寒证。它(的)病理现象特点,以全身和局部有鲜明的寒象为特征,以静为特征,表现为患者精神状态,肢体的运动,与阳偏盛相比较,阳主动,阴主静,表现(为)安静,抑制状态。以湿为特征,是指寒邪过盛,人体的津液生成输布,排泄受到损伤,表现为过多的水分,与燥伤津比较,它水分比较多,表现为一派的水湿停聚的现象。它告诉我们,在阴偏盛的时候,人体的津液没有受到损伤。不仅如此,人体的津液代谢发生改变,还会有水湿停聚的征象。理解这个病理现象,将来同学们学证候分析的时候会进一步学寒邪,比如看舌质,寒邪,津液未伤及,至少看舌是滋润(的),或者水分过多。那么看热盛,舌质少津,甚或干燥。(2)阴盛则阳病。前面讲的是阴盛则寒,下面的阴盛则阳病,同样道理,阴偏盛,阴盛必须损阳,就是必然损伤人体的阳气,就是阴盛则阳病,损伤了人体的阳气。但在这种条件下,人体的阳气受损,损伤的程度尚没有达到阳偏衰,阳虚的程度。必须意识到,只要阴盛,人体的阳气一定受到损伤,只是没有达到阳虚的程度而已。所以在临床治疗阴寒证,实寒的时候,也要注意保护人体的阳气。这是第一个讲阴阳偏盛。

二,阴阳偏衰。包括阳偏衰,阴偏衰。什么叫阴阳偏衰?阴阳偏衰是指人体的阴津或者阳气亏损所引起的病理变化。(一)阳偏衰,简称阳衰,也称阳虚。阳衰或者阳虚,它的定义是指机体阳气虚损,失于温煦,脏腑功能减退,或者虚弱的一种病理变化,因此称之为阳虚则寒。它表现出的证候属性,一是虚,二是寒,称之为虚寒证。它的病机特点,注意五脏系统,皆可出现阳虚,尤以脾肾阳虚为主,特别是肾阳虚为主。为什么呢?五脏系统皆可有阳虚,在这个前提下,掌握阳虚的病理演变趋势,掌握它的病理机制。在五脏系统当中,以脾和肾阳虚为主,其中尤以肾阳虚为最。也就是说,在机体的阳气当中,肾阳虚对阳偏衰的发病机制起到决定性作用,这是指阳偏衰。就五脏系统的阳衰而言,最多见的是脾阳虚。而肾阳虚呢?它在五脏系统阳虚当中占有特殊重要的地位,为什么?目前中医理论是从脾肾之间的关系来理解的。我们在讲脏腑之间的关系,脾肾关系曾经讲到,脾阳和肾阳之间的关系有一句话叫脾阳根于肾阳,是根据肾阳为人身诸阳之本而言。那么肾阳为人身诸阳之本,在阳虚的情况下,各个脏腑都可以由于肾阳的虚加重了原有的阳虚。那么为什么又有以脾阳占有特殊地位呢?这就根据脾和肾的关系而来。脾阳要赖肾阳的温煦,这两者先、后天的关系决定了肾阳已虚,直接受累,最多见的在脾阳。因此说阳偏衰在五脏系统中以脾肾为最,尤其是以肾为最。这样一个机制,这个原理,不仅解释了五脏系统阳虚的孰轻孰重,它们之间的关系,脾阳和肾阳的关系,而且有重要的指导意义。在临床上,阳虚最多见的不是脾就是肾。那么脾阳虚发展(到)一定程度一定是肾阳虚。所以阳虚到了末期,治疗上总是温补脾阳,进一步的温补肾阳为主。它的进一步发展(为)阳虚,我们后面讲的亡阳,就是中医所说的亡阳,虽然是五脏系统的阳都亡,但是最终强调是亡肾阳。这是阳偏衰的病理机制。最后一点,需要掌握的,要明确在五脏系统的阳偏衰当中,最容易出现的是脾阳虚和肾阳虚,这两者中又以肾阳虚为主,最多见。那么这个结论,这个原理告诉我们治疗阳偏衰,常常是从温补脾阳,培补后天着手。那么进一步发展,就是到疾病的中期以后,更不需要到末期,就要注意温补肾阳。这是根据阳偏衰这样一种机制在临床领域的应用。(二)(下面)讲讲阴衰。定义,(阴衰)是机体精、血、津液等物质亏耗,阴不制阳,阳相对亢盛,机能虚性亢奋的病理变化。它表现的证候属性是虚热证。与阳盛则热相对,它是虚热。这是一,它有虚,二,它有热,属于虚热。这个虚热,叫阴虚则热,用阴虚则热概括它的病理机制。这个是阴液亏损,阳不制阴,阴相对的偏亢。阳亢类似阳盛,有热。阴盛是因,那么阳亢是果,就是阴虚则热。它表现出来,结合我们前面讲的邪正盛衰,既有机体之虚,正气的阴液亏损,又有病理属性的热,这是第一点。第二,它与阳衰相比较,在五脏系统当中,最多见的是指肝肾阴虚,肺肾阴虚最多见。五脏系统都可以出现阴虚,而肺肾阴虚、肝肾阴虚最多见,其中尤以肝肾为最。肝肾比较,特别是肾阴虚,中医怎样解释阴虚这个演变规律呢?根据中医学的肾,因肾阳在五脏六腑当中的地位,这是根据肾和命门学说而来的。在阳衰就是讲肾阳为人身诸阳之本。那么肾阴呢?为人身诸阴之本,这是一个根据。其二,肝与肾。就五行而言,肾属水,肝属木。我们前面讲了一个乙癸同源,讲过肝体阴用阳,反复强调肝脏的阴液,除了自身调节能力正常之外,在自身调节能力正常状态下,仍然不能满足生理的需要,必须靠肾阴源源不断的给以滋补,才能保证它维持正常的生理状态,这就决定了肾阴虚首当其冲,肝阴必然要虚。就这个意义讲,根据这个理论说五脏阴虚,以肝肾为最,尤以肾为主。在五脏阴虚当中,为什么说除了肝肾阴虚最多见之外,还说肺肾阴虚最多见呢?我们前面讲五行,讲金水相生。讲金水相生的时候强调,在解释金水相生,治疗金水相生的时候不是补肺金而生肾水,而是滋肾水而养肺阴,这仍然是根据肾阴为人身诸阴之本这个原理来的。就这个意义讲,在阴偏衰的病理机制中,首先想到的是以肾阴虚最多见。在它的演变过程中,以肾阴虚为最。其次是肝阴虚,再次是肺阴虚,是五脏皆有阴虚的情况下,按照历代的文献演变来看,阴虚在五脏系统中,阴虚的演变规律,以这几个脏最多见。这三者之间谁最重要呢?就是肾阴对它们作用最重要。因此治疗阴虚这个病变,初期不论哪个脏腑的阴虚,除从每个脏分别来治疗之外,一进入中期以后都要考虑到这个阴虚最终是以肾阴虚收场为结局。这个肾阴虚发展到严重程度,阴虚发展到严重程度,到阴液脱了,咱们叫亡阴。亡阴在本质上是亡肾阴,将来在讲亡阴的时候进一步讲它。从另一方面,从亡阴的机制也进一步论证,证明了阴虚以肾阴虚为最。这个理论,它解释了阴偏衰的病机演变过程,在五脏系统的演变过程。其三,我们在临床治疗的时候,阴虚病久,中期以后,常常,而且最多的表现为肾阴虚。不管原来是在哪个脏阴虚,它表现为肾阴虚的表现,在治疗上都考虑从肾阴虚入手来治疗这个阴衰。将来同学们学新课的时候注意读《难经》,讲阴衰和阳衰,就是损,从哪个脏腑开始,最后落到哪个脏腑。从《难经》里面学习,阅读《难经》也可以进一步来理解我们前面讲的阳偏衰、阴偏衰在五脏系统当中哪个脏腑占最重要。为什么不管是阳偏衰还是阴偏衰,最终归结的结局都表现为肾阳衰或者肾阴衰?而治疗阳衰和阴衰,在临床上中期以后,都要考虑从肾入手,它的理论依据就在于此。同学们注意,我们分析阴阳失调,这是个最基本的规律。在阴阳失调的内容当中,偏盛偏衰是最基本的。中医分析病机的时候按照盛衰来分析,实和虚来分析,阳盛、阴虚表现为热;那么阴盛和阳衰表现为寒。我们和前面邪正消长联系起来,那么最基本的病理机制,我们中医学分析病机,不论怎么复杂,不论何脏何腑,最重要的是要得出的结论,寒、热、虚、实,这是最一般的规律。在这个前提下,再看这个寒、热、虚、实具体定位在哪脏哪腑,哪经哪络,这个是基本病理机制当中最重要的。把前面讲的邪正盛衰和阴阳盛衰结合起来,就构成了中医学分析病理机制的四个最基本的要素。换句话说,用咱们现在数学的话,这叫做公式,这叫做规律。这个最基本的规律把握不住,不能从总体上考察,将来学习,仅记住心气补助,心阳虚,那就只见树木,不见森林,就没法把握中医的思维方式。掌握这个规律,将来学习的时候就不会导致死记这个证是个什么样。到临床实习或给人看病的时候,就这个病人必须按这个分析。而掌握这个规律,你将来到临床看病,不管他表现是怎么复杂,总能找出它的规律。在这个前提下,再结合学的脏腑经络气血津液,就能够找出某一个具体部位,寒热虚实,辨证结论就会出来,所以一定要下功夫来掌握它,加深理解,重在掌握它的思考问题的规律。我们在前面阴阳学说应用的时候,简单说一说,到此把两者结合起来,掌握了分析问题的思维方式,它要得出个什么结论。

三、阴阳互损。什么叫阴阳互损?阴阳互损是指在阴或阳一方虚损的前提下,病变发展累及相对的一方,最终形成阴阳两虚的病理变化,这个含义重在阴阳两虚。阴阳互损,它的病理变化叫阴阳两虚,包括阴损及阳和阳损及阴两种病理变化。(一)阳损及阴。(1)阳损及阴的含义。阳损及阴是指在阴虚的基础上,由阴虚而累及了阳,导致了阳虚,形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。记住这个含义的最后一句话,说阴损及阳,是以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。它的病理机制是先有阳虚,后有阴虚。临床表现的特征,证候的属性是虚证。(2)病变的性质表现为寒热并存,阳损及阴。证候的性质也就是表现出的病理变化的属性,用阴阳来分析它的属性,寒热并存。阳损及阴,寒为主,热为次。邪正之间的关系,正气虚。那么寒和热孰轻孰重,阳损及阴是寒为主,热为次。它的基本病理机制的特点是这样一个特点。那么治疗,我们前面讲过,张景岳根据阴阳互根的理论,对阳损及阴的治疗采取阴中求阳,就是重在补阳,补阳虚,同时又稍辅以补阴的药物来阴中求阳。那么阳损及阴的病机记住,先记这个术语,阳损及阴。那么,这个及,(是)累及,阳损在前,阴虚在后,因果关系。由于阳虚就会导致了阴虚,为什么这样呢?阴阳互根。它表现出来的病变的属性寒热并存,两者孰轻孰重?寒为主,热为次。邪正之间的关系,正气虚,人体的阴阳都亏损,这样一个病理机制叫做阳损及阴。(二)阴损及阳。它的定义,是在阴虚的基础之上,累及于阳,导致阳虚,最终形成阴阳两虚的病理变化。它的病机,是先有阴虚,后有阳虚,它有个先后之间的关系。那么形成的病理变化的属性(是)寒热并存,两者以热为主,寒为次,这就是阴损及阳,阴阳互损是根据阴阳互根这个理论来解释的。请同学们特别要注意,到阴虚、阳虚的末期的时候,根据这样一个病机的理论,严格说来,我们去找非常纯粹的阳虚,纯粹的阴虚,根据这个理论,很难能够找到非常典型的阳虚,非常典型的阴虚。那么根据这个理论,即使我们在临床看到典型的阳虚,也即根据这个理论也要想到也要有阴虚的存在,仅仅是表现在它的临床特征,它的表现是显著还是隐性而言。基于这样一个思想,不仅仅是在阴偏衰、阳偏衰的时候,不仅仅是出现在阴阳互损,阴阳两衰这种状态下,治疗才考虑阴中求阳,阳中求阴。换句话说,调整阴阳两虚之间的关系,来进行治疗。即使是在临床表现为单纯的阳虚或单纯的阴虚,中、末期的时候,也要采取这种方法。这是为什么后世医家,特别是现代中医临床上补肾阳、补肾阴的时候都从采用阴中求阳、阳中求阴之法,中医临床学把它叫做平治疗学,把它叫平补的方法,而不是用“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”。虽然“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”仍然在用,就是单纯补阴,单纯补阳,在阴阳偏衰的时候。而讲阳中求阴,阴中求阳,这个理论也是张景岳的一大贡献,也反映出阴阳学说在理论上,解释病机上往前作出了突破性的贡献,也可以说是一个创新。临床医生喜欢用左归、右归调整阴衰和阳衰的理论根据。虽然“壮水之主,以制阳光”的六味地黄丸,“益火之源,以消阴翳”的八味丸仍然为临床所喜用,但是人们最推崇的还是阳中求阴,阴中求阳。它体现了中医学中的阴阳对待和互根。“益火之源,以消阴翳”,“壮水之主,以制阳光”,它的前提强调是两者的对立。而张景岳这个平补,阴中求阳,阳中求阴根据阴阳互损这个理论是强调两者之间的关系,既考虑对立,又考虑互根。再回到《内经》里面讲就是阳化气阴成形,强调阴阳之间的关系。所以,在中医理论上,关于阴阳互损的理论,是张景岳在中医理论发展的过程中作出的重大贡献。它不仅有理论意义,而且它有重要的实践意义。咱们前面在讲阴阳学说的时候讲到明确的来为阴阳下定义。在他之前,杨上善提出过,但没有象他表述这么清楚。《内经》根本没有提出来。全部《内经》思想,讲了阴阳对立互根,它的明确的病因下定义还是张景岳。结合前面讲过的张景岳老先生,他的一生当中,1.对阴阳学说的研究,给阴阳在前人的基础上作了一个明确的定义。2.在理论上,根据阴阳对立互根的理论,对中医的阴阳互损的理论提出了他自己的看法,也是一个重要贡献。

四、阴阳格拒。阴阳格拒只要求同学们知道它的概念就可以了。这个将来在《诊断学》里面要讲,将来在学习《伤寒论》的时候,通过《伤寒论》进一步来理解。这个是很难学习的一个。首先说一说阴阳格拒的概念和它的含义。阴阳格拒是指,阴盛至极或阳盛至极而壅遏于内,使阴阳二性相互阻隔不通的病理变化。(1)首先讲阴盛格阳,还是讲含义,阴盛格阳的含义,什么叫阴盛格阳?阴盛格阳是指阴寒过盛,阳气被格拒于外,出现内真寒,外假热的一种病理变化。它的病理机制,就是我们前面的定义解释的,阴盛于内,格阳于外。它表现出来的病理变化的属性,叫真寒假热。真寒是指全身表现的一派阴寒之象。而假热,局部或者是表现在面部,患者表现为全身自主的感觉,五脏系统表现出一派的阴寒内盛,阳虚至极,阴寒内盛这样的临床表现,而外边的局部,或者是面部,或者全身,患者自己的感觉表现出某些寒象。它表现为两种形式,这个假热表现为面部仅仅是两颧发红,把这叫做什么?叫格阳,叫做阴盛于下,格阳于上。起个名字,病机名字叫格阳,表现的证候叫格阳证。它的特点,同学们暂时不用记住症状。这种解释,历代医家,历代理论解释都是从《伤寒论》来的。它表现出来的全身的阴寒现象表现在什么地方呢?就是四肢厥冷,下利清谷,脉微欲绝。就这十二字表现它的临床表现,表现它全身非常典型的一派阳虚至极,阴寒内盛的(现象)。可是呢,唯独脸上表现出两颧(发)红,而且是一阵阵的颧红,不是持续。面红,红属热,把这个热当作假热。机体内阴寒越盛,上面面部两颧发红越厉害,把这个叫做真寒假热,就是阴盛格阳的一个类型,称之为戴阳。如果表现为四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,患者自己感觉我不怕冷,但是喜欢保暖,中医术语把它叫什么?身反不恶寒。他应该恶寒,患者自己感觉到说我不怕冷,但是他喜欢保温,把这个现象,患者自我感觉的现象叫身反不恶寒,把它当作是热,不恶寒不怕冷理解为热,这叫做假热。那么全身自我感觉不恶寒,又喜欢保暖,把阴寒内盛出现这种现象才是阴盛格阳的本来意义。那它的病机呢?叫阴盛于内,格阳于外。再回到我们前面这个定义,那个戴阳证是阴盛格阳的一种特殊的类型。但是历代文献中医理论习惯上分为格阳和戴阳。将来同学们在学《伤寒论》少阴寒化证的时候,老师会进一步去讲格阳和戴阳这两个字。这是第一点,叫阴盛格阳。其病机的属性,真寒假热,将来表现的证候就是真寒假热证。

(2)阳盛格阴。阳盛格阴是指阳盛至极,格阴于外,而形成的内真热,外假寒的一种病理变化。它的病理机制,阳热至极,深伏于内,逼阴于外,这就是它的病理机制,用这么几个术语把它高度概括起来。它表现出的证候的性质,就是病变的性质(是)寒热并存,有寒有热,先不说它的真假。那么这个寒热关系是什么呢?它的病变的性质(是)真热假寒,它体现出的证候叫真热假寒证。这个概念和前面这个阴盛格阳,理论和实践结合起来,都是源于《伤寒论》的少阴病和厥阴病。阳盛格阴,它表现出的特点,阳热是症状;它表现出的假寒,仅仅表现为手足部位,所以它这个阳盛格阴这个假寒的症状要比前面讲的这个假热症状好理解点,它仅仅表现为手足逆冷,就是手脚发凉。中医有一句话,讲里边的热,和外边的寒,还有一个规律,叫“热微厥亦微,热盛厥亦盛”。也就是说里面阳气阳热闭郁得越厉害,手脚凉得越厉害。这里面包括几种现象:1.将来同学们学习《伤寒论》厥阴篇的时候有一个四逆散证,叫阳微厥微,阳气闭郁,手脚发凉。将来我们讲气闭气郁的时候可能还进一步提到,是阳气闭郁于里面,和阴阳相隔绝,最后逼阴于外,表现手脚发凉。而最典型的是将来同学们学习《伤寒论》的时候讲到阳明证,阳明篇,讲到厥阴篇,体现为热盛至极,手脚发凉。前面我提过白虎汤,白虎汤就是最典型的治阳盛格阴的一个方子。“热深厥亦深”,热越高,手脚越发凉。将来学习《温病》的时候,中医学有三宝,就是安宫丸、紫雪丹、至宝丹,治阳盛格阴。前面我们曾经提到小孩发热,发高烧,出现抽了,那就讲他那个肝风内动。他抽的同时通常有手脚发凉。这小孩的角弓反张,定是肝风内动,热极生风。这个小孩手脚发凉,体温又高,用中医阴阳失调来解释,叫阳盛格阴,叫“热深厥亦深”。这就是为什么现代临床医生常常小孩发高烧,手脚发凉,吃点安宫牛黄丸,吃点紫雪丹。讲《温病学》,这三张方子是治热厥的,把这叫热厥,也叫阳厥,治阳盛格阴的非常有效的方剂。阳盛格阴的这个病机概念要比阴盛格阳更复杂一些。这些内容将来同学们在《方剂学》,在《伤寒论》、《温病》、《内科学》通过讲授病来进一步加深理解。这里面只要求同学们掌握什么叫阳盛格阴?什么叫阴盛格阳?什么叫戴阳?什么叫格阳?把概念搞清楚。阳盛格阴的基本病理机制,表现出来的病变的属性是什么?它将来表现的证候特征是什么?明白什么叫阳盛格阴?它的定义,病理机制是什么?它表现病变的属性是什么?它表现出的证候的特征是什么?为学习《诊断学》奠定了基础。给同学们举些例子,用这个理论解决实际问题的例子,旨在帮助同学们理解,等将来学习相关学科会进一步来理解它的含义。这节课到这里。

同学们,现在上课。上一节我们讲了阴阳失调,讲了阴阳盛衰。阴阳盛衰是中医用阴阳学说来分析病理变化最基本的规律。结合邪正盛衰,通过阴阳失调的分析,邪正盛衰的分析,就可以得出来某一种病理变化的属寒属热,属虚属实。它决定了人们用中医理论来分析病理演变趋势的一个最基本的规律,决定了一个最正确的方向,在此基础上再去分析某脏某腑具体的病变部位,寒热虚实。所以希望同学们在阴阳失调里面那个阴阳偏盛,阴阳偏衰,要下一番功夫,真正把它们理解。上一节我们还进了个阴阳格拒,阴阳格拒仅仅是要求同学们掌握一个概念,按照咱们这门这课程的要求。我现在出个题目,现在考,说阴盛于内,格阳于外,阴盛格阳证;说阳盛于内,格阴于外,格阴证。那么这两者用邪正交争的关系来分析,是虚证呢?还是实证呢?还是虚实夹杂呢?咱们先说阴盛格阳,举了几个方子,举了它的临床表现,说下利清谷,脉微欲绝,手足厥逆,脸热,身反不恶寒。我把《伤寒论》方给大家念出来,说四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,用四逆汤。四逆汤,干姜、附子、甘草,或者用人参四逆汤,用干姜、附子、甘草来治疗它。我们看从它这个方子来考察这个阴盛格阳是虚还是实呢?是典型的虚证。是因为阳气极虚,而表现出来阴寒内盛,是虚寒证而不是实寒证,所以才用附子、干姜、人参来治疗。这个同学们在学习《伤寒论》的时候,历代的《伤寒论》专家都对这几个方子进行阐述,进行解释,进一步理解。考察、判定它是虚是实,就看它用什么药来治疗。另外从脏腑病机来说,刚才我讲了四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,非常典型,而是严重的脾肾阳虚,进一步肾阳虚表现更突出,实际上涉及两个脏腑,脾肾阳虚,阳虚到极点。解释四逆汤叫回阳救逆,阳气一脱啦,回阳救逆,阳虚到极点。阳盛格阴属于纯粹的实证。在阳盛格阴这个病机里面,到现在为止,从《伤寒论》来说包括一个四逆散,就是柴胡疏肝散的前身,四逆散是阳气闭郁,手脚发凉,轻微手脚发凉。那么现在用这个方治什么呢?治这个郁证,有的小孩,特别是女同胞,女性,一生气,不高兴,手脚凉,暂时的意识又清楚又不太清楚,用四逆散主之。热微厥亦微,而热深厥亦深,前面曾提到这个白虎汤,最典型,白虎汤,人参白虎汤和大承气汤,通里攻下。上一节提到温病学的三宝,典型的实证。我们习惯上把这个概念叫做真寒假热,或是真热假寒,本质上这个假象,实际本质是一致,仅仅是站在这个角度,把它定作为假而已。

五、下面讲阴阳转化。我们在阴阳学说已经讲过了,就是讲病理变化的过程中阳的病变可以转化为阴的病变,阴的病变可以转化为阳的病变。它是通过什么表现出来呢?通过病变的属性表现出来的,寒和热表现出来的,所以叫做寒极生热,热极生寒。用这个,热极生寒,寒极生热是从病变的属性的变化来说什么呢?阴阳之间的转化,中医学另外一句话,热极生寒叫重阳必阴,注意这个“重”字,从《内经》开始强调这个“重”,这个极,重阴必阳就是阴证可以转化为阳证,条件是重,这个叫做极,表现为病变属性,我们在阴阳学说的应用已经都讲过了。

六、最后讲阴阳亡失,讲亡阴亡阳。一讲定义,什么叫做阴阳亡失?阴阳亡失是指机体的阴液或者是阳气突然大量丢失,导致生命垂危的一种病理变化。第一讲亡阳,亡阳的定义,亡阳是指机体的阳气突然脱失,导致全身功能突然严重衰竭的一种病理变化。这个定义强调的是时间非常短暂,突然,阳气突然丢失,全身的功能突然极度衰竭,把这种病理变化叫做亡阳。亡阳的病机用四个字把它概括起来,就是阳气外脱。阳气外脱,就是诱因,已经有了阴阳离决的趋势,脱并不等于完全脱失。如果是把它理解为阴阳离决了,人已经死亡了,但是亡阳这个状态人,尽管是全身脏腑功能极度的衰竭,还没达到离决的程度,我们把这种严重的病理变化,形容它的严重好象是人死亡,亡是指脱的意思,没有达到离决。这个亡不能当作死亡来理解,如果是理解为阴阳,解释病机,解释为阴阳离决,那已经死了,就不是亡阳的问题了。它所表现的证候特点。亡阳在前面定义为阳气极度衰竭,典型的阳虚证,这是第二点。第三点,理解亡阳的病机,大家要特别注意的,按照阴阳互损的理论,在亡阳的状态下会不会出现亡阴呢?根据阴阳互根的理论,我们讲亡阳严格来说应该是亡阴亡阳同时存在,以亡阳,以阳气外脱为主,这样就和阴阳互损的理论统一起来了。这是亡阳。第二亡阴。亡阴的含义,亡阴是指机体由于阴液突然大量丢失而导致全身机能严重衰竭的一种病理变化。它的病机叫阴精内竭,就是人体的内阴,人体的阴液大量脱失而衰竭。它表现出来病机的基本性质,典型的阴虚,阴虚至极叫亡阴,属热。第三,根据阴阳互根的理论,亡阴的同时也必然有亡阳存在,阳气外脱的存在,仅仅是以亡阴为主而已,阴液脱失为主而已。应该是这样来理解,亡阴亡阳它的含义和它的病理机制。也就是说亡阴和亡阳的关系,应该根据阴阳互根的理论,两者同时存在。我们定亡阴,或者是亡阳,那就分析亡阴亡阳同时存在,孰重孰轻而已。理解亡阴亡阳之间的关系,(一)从理论上我们可以解释阴阳,阴衰、阳衰进一步发展为阴阳互损,再往前演变发展为亡阴亡阳,再往前走,阴阳离决,就呜呼哀哉了。那么根据阴阳学说,阴阳对立互根这个理论,来理解亡阴亡阳的关系,而不是把两者截然分开。这样,在理论上全面地理解了中医的基本概念它的内涵,符合中医的思维方式,这是一。(二)这样来理解亡阴和亡阳在临床上有重要的指导意义。在临床上治疗亡阳,或者是治疗亡阴这样的病人,如果我们头脑里只知道亡阳就是亡阳,亡阴就是亡阴,亡阴、亡阳这个阶段是眼看要阴阳离决,但是还有一线生机,我们在治疗上把握这个度,处理它们的关系,稍有不当就会把患者推向阴阳离决,本来两者还有一定的联系,由于我们治疗的结果可能让它们两个之间的关系失去它们的联系,最终走向阴阳离决。所以现代用中医来治疗西医的病——休克,休克不管什么原因来的,就中医看,属于亡阴亡阳范畴。那么治疗这个亡阴亡阳,回阳救逆也好,救阴也好,如果立足于单纯的亡阴,单纯的亡阳,1.在理论上违背了中医的理论,2.在实践上如果调整两者之间的关系,正确把握这个度,有可能最终导致阴阳离决。所以中医治疗,现在治疗休克,用四逆汤,生脉散,将来同学们学临床课,生脉散是补气养阴,治气阴两虚的,偏重于救阴,救亡阴,它本身还补气呢。而四逆汤,或者人参四逆汤,刚才讲那个真寒假热,阴盛格阳就提到这个方子,干姜、附子、甘草,一个是治亡阳,一个是治亡阴,它是临床最代表的两个方子。可是现在根据这个理论,常常是在以治亡阳为主,亡阳为主,治亡阳,常常用四逆汤,同时照顾保护人体的阴液。而治亡阴用生脉散,又常常照顾扶阳,这样来处理它们之间的关系,才叫做正确的治疗。将来同学们到临床看,现在咱们这个生脉散和四逆汤变成静脉注射液了,有经验的医生常常是同时静脉滴注,左臂滴四逆汤,右臂滴生脉散,给它的量,严密的观察,在抢救过程中来注意它们之间的阴阳平衡。为什么临床医生,在抢救的时候出现这么一个措施呢?那它的思想,它的理论依据就亡阴亡阳之间同时存在,考虑它们之间的关系。假若单纯回阳,单纯救阴,把握不好这个度,就有可能使阴阳离决,最后推向阴阳离决。这就是讲亡阴亡阳,一是记它的概念,一是了解它们之间的关系,三知道它们的实践,为什么反复强调这点,知道它们的实践意义。这就叫什么呢?用中医的思维来研究中医,而不是就某一个问题,离开中医这个理论去看某一问题。

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