第三，下面讲基本病机——气血失调，是专门从气血关系入手来考察基本病理机制的，这也是最一般的规律。前两个机制考察的寒热虚实，最后落实到从气血之间的关系来看它的病理机制。咱们中医理论病机学里面叫做气血失调。注意气血失调，因为我们最后讲脏腑阴阳气血，我们前面讲阴阳，脏腑阴阳提到，说气血呢，又讲到脏腑气血，说最后它是分析具体脏腑病机的一个基础。
一、首先讲气失调，就是气本身它失调。气失调掌握两个概念，掌握两个最基本的病理机制，一个是虚，一个是气机的运行失调。即一个是它生成发生异常，一个是运行异常，从两个方面说。（一）第一个讲气虚。气虚的含义，气虚是指人的真气不足，脏腑功能减退，机体抗病能力下降的病理变化。它的病理机制是全身气的生成及其表现的功能减退，通过脏腑的功能减退体现出来。它的病理现象特点，乏力、少气，是最典型的病理现象特点。将来同学们学习气虚证的时候，气虚证的证候的诊断标准，最典型的就是乏力、少气，这是五脏系统气虚最一般的特征。那么结合各个脏腑的生理功能，每个脏腑的气虚，又有它各自的特点，将来同学们在学证候学的时候，再进一步去学习。我们这举个例子，比如肺气虚，肺气虚表现为肺主一身之气，肺司呼吸和肺朝百脉等功能减退。结合脏腑的生理特点和生理特性来理解各脏腑气机病机的规律，病理变化的规律。气虚它所表现出的证候称之为气虚证，这是气虚的病机，第一点。第二点气虚和阳虚的关系，就气血而言，我们规定气为阳，血为阴，气虚和阳虚同属一个范畴，都属于阳的范畴。它们是什么关系？联系：它们同属一个范畴，都属于阳的范畴。区别：阳虚多是在气虚的基础上发展而来的。气虚可以发展为阳虚，但气虚不一定就有阳虚，它们之间是在病机演变过程中这样一个关系，那么区别它的病理机制，气虚集中表现为虚而没有明显的寒象。而阳虚不仅虚，而且有明显的寒象，用这样一个机制来说明气和阳虚它们之间的区别和联系。掌握这样一个机制就为学习临床课，学习中医诊断学正确的区别气虚证和阳虚证之间，处理它们之间区别，正确的判断它们之间区别，以及了解它们之间的关系奠定了基础。关于气虚的病机要求同学们掌握上面这几点，这是最一般的规律。（二）第二，气机失调就是从气机运行障碍来看的。仍然是讲几个概念。先说什么叫气机失调？这也是中医规范的一个术语。气机失调是指气的升降出入失常，而引起的陷、脱、滞、逆、闭等病理变化。（1）气陷，什么叫做气陷？气陷为气虚病机之一，是以气的升举无力，应升反降为主要特征的一种病理变化。注意因升举无力，应升反降，气陷，应升反降，升举无力，该升升不上去。应升反降，应升反而下降，这样一种病理变化。它的基本病理机制叫做中气下陷，就是脾胃之气升举无力，主要强调这个，因此称之为气陷，一般在中医学术语里面，主要是指中气下陷而言。换句话说主要是指脾气下陷而言。讲到这里同学们回忆，我们讲脾主升清，第二个功能就是维持人体内脏位置相对的恒定。那么气陷的突出特点，除了气虚的一般症状之外，它最典型的特点就是人体脏腑的位置，就是内脏位置下垂。中医将胃下垂，肾下垂，子宫脱垂，久泻以后引起脱肛，通通归之为气虚下陷，称之为气陷，这是第一个概念，气陷。（2）气脱，什么叫做气脱？它的含义，气脱是指气虚至极而有脱失消亡趋向的一种病理变化。它的病理机制叫气不内守而大量外脱。讲到这里说，气不内守大量外脱，那么根据它们表现的特征，有一个缓慢的过程，叫虚脱，又出现个名词叫虚脱，主要是指的五脏阴阳的脱而言。这个脱，注意脱，将亡未亡，这个概念，五脏的阴脱和阳脱，它的病理的严重程度要比五脏的阴亡、阳亡，即前面讲的亡阴亡阳稍轻一点，所以叫做是脱，阴脱，阳脱，而没说亡。暴脱，暴脱实际上相当于我们前面讲那个亡阴亡阳，就是人体的阴液和阳气突然的脱失。突然脱失，就是属于中医的亡阴亡阳范畴，虚脱还没到这个严重程度。实际上将气脱，严格来说气和阳同属一范畴，那就是气脱和亡阳同属一范畴，仅仅是病理的严重程度尚没有达到亡阳那个危急程度而已。如果是暴脱，就和亡阴、亡阳基本上一致。这是气脱。（3）重点是气滞。我们在前面讲这几章的时候反复讲这个气滞，多次提到气滞，是气机升降失调一个最常见的，就是运行阻滞，表现为典型的实证的特征，气机阻滞。我们讲肝气抑郁，肝主疏泄的时候，说不疏泄，疏泄功能太过或不及，那么导致气机运行不畅而滞，是最常见的。它的病理机制为气机运行阻滞，它的机制，那么最常见，最容易累及的脏腑首当其冲是肝，其次是肺。我们讲“左右者，气机升降之道路也”，左肝右肺，那么肺的气机阻滞，就会影响人体的气机左右升降的道路，就会导致气机阻滞，因此肺气滞，肺不宣发肃降，胸闷，闷者气滞也。脾胃气滞，脾宜升则健，胃是宜降则和。脾升胃降，脾的升，胃的降，气机运行发生阻滞，这个多表现为中焦的脘腹痛、胀，以这个为特征，所以它也最容易，因为脾胃为气机升降之枢纽，因此这个枢纽工作异常，常常会引起气机失调。肠，大小肠气滞，肠属于六腑，六腑的气机要宜通，宜降，它始终保持气机的运行通畅。六腑的气化功能失调，就易于导致六腑的气机不畅而滞。将来同学们学习临床课，学痢疾，大肠有湿热，里急后重，频频排便，又排不出多少，总觉有便，排便时候非常困难，中医叫做气滞，大肠气滞。最重要的要记住就是以肝为最多见，其次是肺、脾胃。那么一旦出现气机阻滞，我们前面讲过气血精津液之间的关系，特别是气与津液之间的关系，气与水的关系。气滞则血必瘀，说只要有气机阻滞存在，气滞的结果必然要导致水瘀。气行则水行，气滞则水停，只要有气机阻滞，一定会影响人体的水液代谢，或者是水湿停聚，或者是形成痰饮。这是理解气滞这个病机学术语，要掌握上述几层意思，最容易受累的脏腑，最容易产生的病理产物。（4）气闭，气闭就是气机闭塞，气闭。什么叫气闭？气闭是指脏腑经络气机闭塞不通的一种病理变化。就那个塞，闭，闭塞不通，它简称叫气闭。它的病理机制是气机闭塞，气机运行不通了。在这个前提下，它的特征，就是它的病机特征叫窍隧不通。这个窍隧在中医学里面，中医学常常是指的头说的，指神明说的。说进入昏迷，清窍闭塞，窍闭，既气机闭塞，内外不通，上下不通，又特别表现为窍隧不通，就是神明、脑的气机不通，以这个为多见。所以我们说最容易受累的脏腑叫心气内闭，它表现为神志的改变。将来同学们在学习临床课，学习郁证，学习气厥，这个人肝气郁结，生气自己不能调节、排节，突然意识暂时的不清楚，手脚发凉，中医怎么解释呢？叫气机闭塞，窍隧不通。窍隧不通，中医说心主神明，所以说心气内闭，用这样的机制来解释这个病的发病机理。将来学习中医内科学讲厥证里有个气厥，气厥表现为神志障碍，就是用这样的机制，用气闭来解释它的病理机制。（5）最后一个叫气逆，气逆和气陷相对，气逆是指气机上逆，导致脏腑之气逆乱的一种病理变化，这是其一。其二，看看最容易受累的脏腑，气逆就是升之太过，这是在肝气上逆，以肝气为最多。应降反升，讲五脏的生理特性的时候肺喜肃降，肺气虽然宣发肃降，升降出入统一，可是它的主要倾向是肃降，因此应降反升表现为肺气上逆最多见。肝气上逆是肝升得太过，而肺气上逆是应降反升。胃宜降则和，应降反升，因此又叫做胃气上逆，以胃气上逆也多见。这是气机上逆，气逆这个病理机制在肝肺胃最多见。从它的定义可以推出来，按照脏腑病机，按脏腑气机升降的规律，就可以推理出来哪些脏腑气逆最多见。关于气逆这个概念就记住这么几点，气逆和气陷相对，大家注意按照虚实判断，气逆实证多，也有虚证，就是虚实都有，实证偏多，而气陷呢主要是指实证多，因为最后把这个定义限制得非常严格，就定在，所谓气陷主要是中气下陷，病在中焦，以中焦脾不升清，那么把它叫做气机下陷，指这说的。将来同学们阅读《衷中参西录》，就是应该说是近代的中医学家，中西汇通派代表著作，叫《医学衷中参西录》，它把中气下陷至极叫做大气下陷，在李东垣的补中益气汤的基础上创立了升陷汤，治疗气陷效果非常好。

好，气失调（讲完了）。二、血失调。血虚，血虚是指血液不足，濡养功能减退的一种病理变化。回想一下，在脏象学说、在气血津液学说里面，讲参与血液生成运行的脏腑，血虚的形成，1.生成不足，2.失血过多。所以回忆参与血液生成和运行的脏腑就可以推理出来血虚最容易出现的脏腑，是心肝脾肾。血瘀不讲了，我们在讲瘀血的病理产物的时候已经作了个详细的讲述。在这里复习一下血瘀的病机。血瘀的病机就是血行不畅，形成瘀血，用这八个字来记它的病机。它的病理现象，特征，一有我们前面讲的瘀血的致病的一般特征，这是一点要记住，前面曾经提过，叫久病留瘀。久病留瘀，在学习血瘀这个概念的时候，病机的时候，大家要知道，血行不畅，一定会表现出来瘀血的一般指征，这是容易学，容易记的。还要记住久病必留瘀，这是根据病变的过程，把疾病作为一个动态来考察，从时间这个过程，从一个过程来考察，从时间点来说久病必留瘀。根据这样一个理论，不管是什么样的疾病，不论这个病在当时考察它的时间点上有否瘀血致病的一般特征，都可以假定为机体内有瘀血存在，都可以用活血化瘀的方法进行治疗。前面讲痰饮的时候讲过一句，讲瘀血讲过一句，这里面讲这一句话久病必留瘀，说初病在气，久病在血，说久病必留瘀，这是中医理论最重要的一个命题，而且重要的，不仅有理论意义，而且有重要的实践意义。叶天士在《临证指南医案》里头讲治胃脘痛，叫初病在气，久病在血，久痛入络。络就是血的代称，入络，所以治疗胃脘痛，胃脘痛久了，不管它是寒热虚实，根据这个理论判定有瘀血存在，所以可以稍加活血和化瘀的药物来进一步提高疗效，他就是根据这样一个理论而来的。前面讲怪病多痰，这又讲个久病必留瘀，是比较难理解的，这才真正体现出来中医学这个辨证的思维方法。久病留瘀，它既要有瘀血特征，还要想到即使没有瘀血特征，久病必留瘀，医生也必须想到在病理演变过程中有瘀血存在。这才真正体现了中医辨证论治，辨证这个真正含义。辨证论治不仅仅是确定一个证候的概念，还包括用辨证的观点用普遍联系的观点，矛盾的观点，运动的观点考察病理机制的变化，既有整体又有局部。如果能理解到这种程度，才叫真正把中医的思维掌握了。前面介绍朱曾柏老师那个中医痰病学，好多疑难病，你辨证上从它的证候考察并不一定就有痰的证候典型表现，那就是根据这个思想，就可以从痰入手。同样久病必留瘀，根据这个原理，久病可以考虑从活血化瘀入手来治疗这个疾病。但是这两个结论前提是久病留瘀，没有这个久字，那你看它是不是有瘀血存在，必须看具不具备瘀血一般特征，没有不能定体内有血，有瘀血。讲这话什么意思呢？不能得出来万病皆瘀，所有的病都可活血化瘀。这在咱们当今中医理论研究和临床研究当中是存在这种倾向的。我认为所以出现这种问题，就是没有能够正确认识中医每一个理论，每一个原理，它是怎么形成的？它适应的范围如何？在什么条件下这个结论成立？久病留瘀，最后的关键是有瘀，前提条件是久病，离开久病得不出来留瘀这个结论，这也是学习中医理论需要注意的地方。这节课到这里，休息一会。

上一节我们讲了气血失调，血失调里面讲了一个血虚、血瘀，除此之外还有一个血热、血寒，了解个概念就可以了。血热在讲瘀血的形成的时候曾经讲过。这里面叫血分有热，将来学习温病，学习卫气营血的时候进一步学，就是卫分、气分、营分、血分，是指的那个，就定温病发展的四个不同的阶段，进入到最后一个阶段，那个阶段的病理变化表现为热象，称之为血热。那么那个阶段主要的病机为血热，它的病理变化的性质表现为热。从血本身的病理改变，一个是血行加速，它表现的特征是脉快。第二可以表现出血，过去讲瘀血曾经讲过，因为血热而出血，会出现全身紫癜，出血倾向，甚至可以有鲜明的出血的倾向，其中以紫癜为最多见。血寒我们在讲寒邪的时候已经讲到，那么血寒主要是引起血液运行迟缓。出血，非常简单，就是参与调节血液运行的脏腑功能失调，着重表现为固摄血液的功能失调，因而出现血溢脉外，记住这个概念就可以了。出血是中医学，内科学里面一个重要的病，我们在病机讲出血，将来到内科学讲血证，中医治疗出血性疾患有它自己的优势和特色。三、下面讲气血失调，是指气血关系失调，主要是讲几个病机学的概念。（一）我们从气血关系来讲，一个是先有气病而累及于血，记住几个概念。（1）气虚血虚，由气虚导致血虚叫气虚血虚，它的病理机制叫气不生血而血虚，最终的结果病理变化气血两虚。五脏的脏腑功能的气虚最后导致血液生成障碍，形成气血两虚。那么讲由气虚而血虚，最终得出的结论叫气血两虚，一个病机学术语。（2）气虚，因为气虚可以导致血瘀，是指气推动血液运行的功能减退而导致血瘀，那么又出了个病机学术语叫气虚血瘀，因为气虚而血瘀，因果关系。王清任的补阳还五汤，用气血关系失调解释它的机制，治疗中风的机制，叫气虚血瘀。（3）因气虚而出血，是因为气虚固摄功能低下而血液妄行，因气虚而出血叫做气不摄血，记住个概念。其一叫气血两虚，二叫气虚血瘀，三叫气不摄血，记住这样几个概念。（4）看看气滞，那么气滞导致血瘀，它的机制叫血行受阻而血瘀，病机学术语叫气滞血瘀，就是气滞必血瘀，形成气滞血瘀。那么气滞血瘀既有气滞存在又有血瘀存在，只是在分析病机的时候孰轻孰重而已。（5）还有一个气机上逆，气机上逆，影响到血叫做引起出血，主要指吐血，用我们现代的病人说呢，中风叫脑出血，中医看叫气血上逆。当时历史条件下中医看不到脑内出血，只看到卒然昏倒，半身不遂，解释它叫血随气逆，叫气逆而出血，它的机制叫血随气逆，根据气血的关系来的。它的术语叫血随气逆，病理结果出血。这是先有气病而累及于血，它们是因果关系。（二）反之，先有血病而累及于气，因果关系倒过来。（1）血虚，血不能化气，也可以导致气虚，最终的结果和气虚不能生血导致的最终结果相同，都是气血两虚。把这两者统一起来，气虚可以导致血虚，血虚又可以导致气虚，最终的结果气血两虚。掌握这个机制以后，那么我们分析病理具体某一个疾病的病理机制，就分清是以气虚为主呢？还是以血虚为主呢？根据这个来正确地确定辨证和治疗。血脱气散，由血脱而导致气脱，病机学术语叫气随血脱，先有血脱而导致气脱，叫气随血脱。前面曾经讲过大量失血，同时患者会表现为神志昏蒙，乃至出现神昏，甚至还可出现手足不温，把这个神昏，精神萎糜，手足不温叫做阳气将脱，把它定做气脱。那么为什么这里没有讲阳气呢？没说亡阳呢？因为这个果在大量失血的基础上因为血脱，说血能载气，气随血而脱失。这个气随血脱，将来讲治疗原则的时候也体现了中医一个特点，你看大量的血脱使气随之而脱，中医治疗的重点，几次提到了，放在治气脱，而不放在治血脱，前面讲过阳主阴从，强调阳气的重要性，等后面讲治则的时候讲调整气血关系的时候再进一步给大家讲。（2）由血瘀使气行受阻那么也可以导致气滞，说气滞可以引起血瘀，血瘀可以引起气滞，两者互为因果，两者同时存在。在分析病理机制的时候就是考察孰轻孰重就行了。气血关系失调主要掌握几个病机学的概念，了解它的意义，了解它们的因果关系。（3）同学们注意没有，刚才那个示意图说气随血脱，由血脱而导致气脱，叫气随血脱。由气虚，气不摄血可以导致出血，叫气不摄血，两者都是出血，都出血。那么气随血脱也出血，气不摄血也出血，将来学习证候学的时候，学习临床课的时候要注意这两者机制不同，表现特征是出血的严重程度也不尽相同，将来学证候学的时候再进一步学。一般来说气不摄血，多半是少量的慢性出血。而气随血脱，强调是血脱，急性的大量的出血，这个术语不同，机制不同，它紧接着就和一个临床的病理改变，病理现象相连接起来，不同的病理现象，虽然都出血，解释的机制，考察的病情，临床的表现，用的机制不同，我们反复强调学好中医的概念，学好概念，界定这个，用它来解释客观事实，什么样的事实用什么术语来解释，因为它这样解释牵涉到治疗的问题，治疗原则和治疗方法的差异。