脏腑病机:脾的病机

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2015-01-18 16:32

三,现在开始上课,上一节我们讲了肺和心的基本病理变化。接下来我们讲脾的病机,

(一)脾的病机特点,也就是说一般的规律。也就是说,脾的病理变化当中突出的特点表现为:一消化功能减退;二气血生成不足;三水液代谢失调。在脾的阴阳气血失调当中,其病理变化以脾的阳气功能失调为多见。

(二)我们讲脾的病理变化

(1)脾气不足,这是脾阳气,脾气血功能失调最常见最常见的,也就是最基本的病理变化。脾气不足又称脾气虚。何谓脾气虚?脾气虚是指脾气不足,功能减退,运化失常的病理变化。脾气虚,我们习惯上又称脾气虚弱。脾气虚的主要病机特点是:消化吸收功能减退;升清降浊失司;水谷精微化生减少;脏腑组织失于濡养;有气虚的一般改变。这是脾气虚损的病机变化的特点。大家看这个示意图,脾气虚病理变化的基础是脾的健运功能失调。我们前面讲脾运化水谷,为气血生化之源,为后天之本。脾气虚表现为消化吸收功能减退,也是最常见的。它临床表现的特点也就是说病理现象表现的特征,纳食不化。就是消化不好叫纳食不化。纳食不化就必然出现腹胀,甚则出现便溏,影响了消化吸收功能。由于脾健运不足,导致气血生化之源匮乏,简称化源不足。化源不足导致什么结果呢?最终导致气血的生成减少。影响了气,也影响了血,最终导致全身气血不足。注意这里面说脾气虚最终病机演变的结果是全身气血不足,不是指脾气虚本身,这是讲的病理机制、病理变化。脾气虚,它首先表现为消化吸收功能低下,进一步演变为化源不足,导致气血双亏而致全身气血亏虚。除此之外,脾气虚,脾气不足,气虚不能固摄血液叫气不摄血,结果导致脾不统血。它表现出的临床病理现象,以出血为主。如果脾气虚影响脾的升清功能,升清降浊失司,脾的性质是脾主升清,升清不足会导致一个结果,脾气下陷又叫做中气下陷。那么为什么呢?是脾气虚,升举无力,甚者反而下陷。导致的病机结果,中气下陷。在临床的病理现象上,用内脏下垂来概括它。它是脾气虚,升举无力,甚或下陷,导致的结果,用病机学术语叫做中气下陷。那么这种结果表现为病理现象,它的表现叫内脏下垂。讲病机,讲它们的逻辑关系,中气下陷是脾气虚,升举无力,甚或下陷的结果。最终的病理结果是中气下陷,用这样的术语表达它们。气虚升举无力,甚或下陷这个演变过程最终的结果。脾不统血是气不摄血导致的结果,那么气不摄血我们前面讲气血失调的时候,这也是一个病机学术语。用脾气虚不能固摄血液,把它那个内涵用气不摄血这个术语表达出来。那么在脾气虚不能统摄血液的时候,用脾气不能统摄血液,用气不摄血来表述它。气不摄血的结果就脾本身,影响了脾的本身叫脾不统血,最终表现为出血。将来同学们学习证候学的时候,讲气血辨证,气不摄血证讲出血,脾不统血证还讲出血。气不摄血的本质在这个术语定的,落实到脏腑上就是脾不统血。

(2)脾阳虚。脾阳虚又叫脾阳不振,中阳不振,脾阳虚损,现在的规范的称呼就是脾阳虚、脾阳不振。脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。它的病机特点是脾虚兼寒,运化功能低下,伴有一般阳虚的改变。它具体的病理变化的机制,①脾阳虚损,导致最常见的结果叫脾失健运,影响了脾的运化功能。其运化功能表现为失运、运迟,就是纳呆食减。运化迟滞就运化功能减慢,用失运,运迟,即能进食,但是运化功能减慢。它常常表现为泻和利,注意脾阳虚和脾气虚在消化吸收功能的改变有相同的地方,还有不同的地方,临床表现不仅是有有寒无寒,表现为运化功能而言,又有差异。②它有阳虚的一般表现,寒从中生,会有形寒肢冷,脾的自己的症状,就是脾病变的部位症状也就定位症状,它有脘腹疼痛。寒则凝滞,气机不通,所以会出现脘腹疼痛,特别是腹痛。③它会导致水液代谢功能失调,脾阳虚是阳不能够化气、运水,导致水湿不运,而形成痰饮水肿。这是脾阳不振叫脾阳虚,最一般的病理改变。大家看脾气和脾阳虚,同样都会(有)脾失健运的改变。用这个术语来表达失运、运迟。他能进食,而是运化功能减退。将来在学临床课的时候,在学证候学它一定是以腹胀为突出特征。它和脾气虚相比较,腹胀要比脾气虚为甚。用这个病理现象,用这个术语来表达它。

(3)脾运化水液的功能失调,表现为水湿停聚,痰饮,形成痰饮和水肿。水湿不运,脾运化水液的功能失调,表现非常突出。而脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调,但与脾阳虚相比,脾阳虚和脾气虚它的这个内涵,病机内涵表现为水湿不运突出。而我们讲脾气虚的时候就脾气虚这个定义,它的内涵主要是消化吸收功能改变。脾运化水谷功能异常突出。而脾阳虚在脾气虚消化吸收功能,脾运化功能,运化水谷功能进一步加剧的同时,又累及了脾运化水液功能失调。这就是脾阳虚和脾气虚两者在机制上有同又有不同。所以脾阳虚在临床上多见就是泻和利。脾气虚一般来说,大便溏。

(4)脾不统血。大家注意,我们习惯上都说脾气虚,气不摄血,称之为脾不统血。脾阳虚,阳气不足固摄血液功能失常同样可以导致出血,把这个也叫做脾不统血。它的机制除了脾气虚,气不摄血之外,还有个阳气不足,就是脾的阳气不足,气不摄血,终致脾不摄血,也表现为出血的症候。脾不统血,可以脾气虚,寒象不明显,进一步发展也可以导致脾阳虚,出现脾有寒象。气虚和阳虚,脾的气虚和阳虚都可以导致脾不统血。脾阳不足而引起的脾不统血,是唐容川的一大贡献,同学们将来看“血证论”。我们习惯上只讲脾气虚不能统摄血液,用归脾汤,举个例子,归脾汤本身不仅仅治脾气虚不能统摄血液,也可以治脾阳虚不能统摄血液。这个概念是后世唐容川,咱们中医历代文献只强调脾气虚,气不摄血,很少提及阳气不足引起的气不摄血而脾不统血。脾气虚和脾阳虚它们的共同的病机特点是脾虚失运,消化功能减退。不同的脾气虚重在以气虚为主,主要的病理改变是气血生成不足,中气下陷,脾不统血;而脾阳虚以虚寒为主,突出表现水液代谢失调。它们共同的,都有脾虚失运,消化功能障碍。而脾气虚除了气虚一般特征之外,有化源不足,中气下陷,脾不统血。脾阳虚重在水液代谢失调。

(5)脾虚湿困,这又是很难学的一个概念。我们在讲内生五邪病机,讲内湿时候提到,内湿的形成与五脏都相关,其中脾非常重要。最后得个结论,脾虚生湿。内湿一般责之于脾,叫脾虚生湿。脾虚生湿怎么表达它呢?病机的术语叫做脾虚湿困,湿就是脾虚生湿。它的机制是:气虚为本,湿困为标。我们前面讲脾气虚、脾阳虚,都是典型的虚;而脾虚湿困是个虚实夹杂,本为气虚,标为湿困,湿困是一个邪气实。既有脾气虚,又有邪气实,邪气实是指湿邪。我们前面讲内生五邪的时候讲脾虚生湿就是指此而言。另外脾虚湿困会导致什么样的病理结果呢?病理结果:1.它必然也要引起脾运化功能失调,健运失职。健运失职它也会出现消化吸收障碍;2.它会导致脾胃的升降失常,湿困中焦,脾胃的升降失常,会出现恶心呕吐。同学们会问,恶心呕吐是胃气上逆,这里讲湿邪困脾,(怎么)出现了胃的病理改变呢?湿邪困于脾,即:一会影响脾不升清,脾不升清可以出现健运失职,那么脾不升清也必然引起胃失和降,所以常常脾胃的功能异常同时出现。湿邪阻于胃、脾,那么使脾不升清,健运功能失调,会出现消化吸收障碍。它影响了胃,会出现恶心呕吐,恶心呕吐,胃气上逆的症候。最重要的一个特征就是湿邪困于中焦,湿邪困阻中焦,导致全身气机运行阻滞。突出特点湿性沉重,表现为沉重性特点。那么阳气不升,因此它出现困倦身重,其中胸闷这两个字是最重要的。湿邪困于中焦,影响了气机升降的畅行无阻,主要的累及胸闷,阳气运行的地方。我们反复讲肺和肝的关系,说左右者,阴阳之道路也,也叫气机升降。将来同学们学习“痰饮”的时候讲,左右者,气机升降之道路也,而脾胃,脾升胃降,为气机升降的枢纽。那么脾不升胃不降,湿困于中焦使脾的调节气机升降的功能失调,影响了肝和肺左右气机升降的道路,导致的结果:闷,胸闷。闷是气机阻滞。为什么胸不说腹呢?这是根据脾和肝肺的关系来理解的。所以学习证候学的时候,湿邪侵袭机体第一个症状就要记得是胸闷。胸中阳气不振,气机不畅,为什么呢?牵涉到脾、肝和肺的关系。至于口粘,湿性重着的表现。表现的症状非常复杂,湿邪困阻中焦突出的特点:闷,影响气机升降;再一个沉,表现为身重困倦。脾主肌肉四肢。着重讲身体重着,沉重。这是脾虚湿困的最基本的病理变化,是一个本虚标实。这个将来同学们学习证候学的时候也是非常难的一个概念,脾虚湿困证,虚实夹杂这么一个特征。但是本是由脾虚不能运化水湿来的。不能运化水湿导致的结果,水湿不能及时排除,那么水湿停留于体内,还没有表现出痰饮水肿,在这种情况下叫做湿困,脾虚湿困。

(6)脾阴不足,也叫脾阴虚。一般的文献叫脾阴失调,最早叫脾阴失调。那么现在的规范就叫脾阴虚,或者脾阴不足。所谓脾阴虚是指脾的阴液亏虚,散精功能不足的病理变化。它的病机特点:一阴液亏虚;二运化失常;三,精微无源;除此之外,脾阴虚病机上还有一个特征,常常兼有胃阴虚,最终导致脾胃阴虚。关于脾阴虚这个概念,过去书上自从李东垣强调脾阳虚,重在用升阳药物、辛温药物来调理脾胃功能失调。而自叶天士以后强调了脾胃阴虚,填补了李东垣的不足,使中医学对脾胃的阴阳失调有了一个比较完整的概念。脾阴虚明确提出来,对它全面的进行阐述,在中医理论的发展过程当中是从现代开始的,明确提出这个概念。早期曾经把脾阴虚和胃阴虚混同一起来讲述,那么现在已经开始把脾阴虚和胃阴虚逐渐把它分离开来,形成独立的概念,有自己的内涵和外延。脾阴虚是指脾阴液亏损,运化失常一种病理变化。1.表现为阴液亏损,它从什么表现出来的呢?脾的阴液亏损表现为病理现象,叫饥不欲食,口舌干燥,口干而燥。至于是舌红少苔,是阴虚的一般特征。作为定位在脾的阴液不足,它表现为食欲的改变,叫饥不欲食,口干舌燥,表现为阴液亏损的特征。2.精微物质的化源不足,脾阴虚突出表现为形体消瘦。3.它常常兼有胃阴虚,最终导致的结果叫脾胃阴虚。最早教材里出现,五版教材里,定脾阴失调就定一个,脾胃气阴两虚。那么现在把胃阴虚和脾阴虚分别开来。第三个讲的是它们的脾阴虚的病理演变的结果,常常表现为脾胃阴虚,就是累及导致胃阴虚。那么后面我们讲胃阴虚也会讲到,胃阴虚也常常累及于脾,最终的结果导致脾胃阴虚。关于脾阴虚的诊断标准,将来在证候学,就是诊断学会进一步讲。为什么现在强调讲脾阴虚,把概念和胃阴虚分开来讲?我们在讲脾胃的关系已经提到了两者的生理特性不同,不仅病理机制不同,将来影响的病证表现不同,更重要是将来在治疗上处方遣药,选择的性和味有区别的。脾阴虚的治疗,《内经》在“至真要大论”里面,“七病大论”里明显提出用肝胆来治疗。而胃阴虚补胃阴用甘寒、酸寒、咸寒来治疗。特别是甘寒生津的药物来治疗。都有甘,一个是偏于寒,而这个偏于淡。所谓淡,就是寒性和热性都表现不突出,这就是为什么把脾阴虚从脾胃阴虚分离开来,也要和胃阴虚分离开来的道理。这也是我们中医理论在现代的中医理论较前人往前发展一步的一个表现,也是咱们现代中医学术界,在继承学上来发展中医理论,更进一步弘扬它,那么这也是一种表现,把两者的概念严格区别开来。所以这样区别是由实践所决定的。这个张寿甫,就是《衷中参西录》推崇山药,山药是治脾阴虚最典型的药物。那么看叶天士的《临证指南》讲胃阴虚,之所以用三药,他是从胃阴虚可以影响脾阴虚来治疗。他用沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米,再进一步出现酸寒、咸寒,重在甘寒生津的药物,将来同学们学习中药的时候注意去学习。那么最基本的一条记住,滋补脾阴用甘味药,淡味药。有精力的同学将来可以看《慎柔五书》制定了许多滋补脾阴的方剂,应该去读那个方剂,看看怎样来理解《内经》给留下治以甘淡。(三)脾病与其他脏腑的关系。脾病阴阳气血失调,累及到心以后,我们前面讲过心脾两虚。脾病影响到肺,这是从脾来的,那么最终也是脾肺两虚。脾病和其他脏腑的关系,心和肺前面我们已提到了,那么这里重点是脾和肝。脾影响到肝,出现两种病理结果:一叫木旺乘土。这个病机学术语它包含两个含义:1.可以是肝脾不调,就是说木旺乘脾,表现为脾;2.木旺也可以乘胃,用脏腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土,一表现为肝脾不调;二表现为肝胃不和。两种结果。其中有任何一个从病机学上解释都叫木旺乘土。如果确切地表达,木旺乘土,包括的内涵肝脾不调或肝胃不和。中间用个“或”字,那就意味着,从逻辑上两者取其一,就是木旺乘土。肝脾不调和肝胃不和,它们共同特点都有肝失疏泄,肝气旺,肝失疏泄的改变。那么肝脾不调主要的影响脾不能运化水谷精微的功能。它突出的特点在病理现象上表现为:腹胀、便溏、腹痛。将来同学们学习“泄泻”的时候,学习方剂有个痛泻要方,解释它的机制就是肝脾不调,就是痛——泻——痛这么一个规律。那么肝胃不和,主要倾向导致胃气上逆,出现嗳气、恶逆、呕吐。同样是木旺乘土这样的病机术语,它导致的结果:一肝脾不调,二肝胃不和。肝脾不调和肝胃不和两者有共同的病理基础,都是肝失疏泄。不同的,一个是脾失健运,一个是胃气上逆,两个不同的病机术语有不同的病理改变。同样肝失疏泄,影响了脾和胃哪一个功能失调?五行就讲过这句话,叫土壅木郁。回忆刚才我们讲的脾虚湿困。土壅就是湿邪困脾,使脾的气机壅滞,在这种情况下,正常的情况下木克土。现在用五行的话说土反而克木,把这个病机的演变过程,用五行的话说叫土壅木郁。实际是先有脾胃寒湿和湿热,换句话说先有湿困于脾,脾虚湿困,而后影响及肝,导致肝失疏泄。把这个病机演变过程,用五行话说叫土壅木郁。实际上土壅木郁用脏腑的功能失调来表达它呢?包括一个脾胃湿热和一个脾胃寒湿,把寒和热去掉,脾被湿困。用一个括号把这个“胃”括起来,它主要毛病在脾,因为脾和胃的关系,所以常常脾胃并称。回到前面我们讲脾虚湿困,内生五邪的内湿把它们联系起来,从不同角度,实际上都讲这么一个概念。那么要求同学们,土壅木郁这五行的(术语),用五行来表述中医病机。它的义项,一是脾胃寒湿;二脾胃湿热,都兼有肝失疏泄。就是脾胃的湿影响了肝,使肝失疏泄。既有肝的症状,也有脾的症状。讲这个机制,将来同学们在学习黄疸的时候,讲《内科学》黄疸,黄疸的共同病理机制是湿。阳黄是湿热,阴黄是寒湿。黄疸不仅仅是表现为肝胆失于疏泄,然后肝失疏泄必然导致脾胃的功能失调。所以将来学习黄疸的时候,它的症状,那个临床表现我们把它梳理出来,无非是肝失疏泄的临床表现,再就是脾胃的功能失调的表现。那么脾胃功能失调的表现重在消化吸收,就是脾运化水谷精微、胃受纳腐熟功能失调。表现的形式可以是脾胃升降失常。症状的趋势,就致病因子来说,是湿,湿可以从寒而化,也可以从热而化,那就表现为寒湿或者湿热,这就是脾病及肝。这个概念木旺乘土还用得最多,最多见。也和土壅木郁比较而言,相对容易学习、掌握。这个土壅木郁是一个最难学的一个概念。脾病及肾,主要是指脾阳气不足,根据脾肾之间的关系,那么在生理上的关系,最终必然导致肾阳虚,最终形成脾肾阳虚,这样一个病机的演变的趋势。它病机演变的结果就提示我们:无论在什么情况下,在何种疾病,一旦出现脾阳虚,脾阳虚的演变过程中一定要想到,它最后逐渐表现出肾阳虚,最终的结果一定是脾肾阳虚。一般治疗,在临床治疗当中,脾阳虚消化功能不好,腹痛、腹泻时间一久,医生按照这个理论就会想到有肾阳虚出现。在这种情况下,那就得要逐渐地增加温补肾阳的药物。理中丸是典型治疗脾阳虚的。附子理中丸那就是在理中丸的基础上进一步联系到肾。就以这两个方子为例,那么一个是有附子,一个是没有附子,有附子,附子温补肾阳的,这两个方子也体现了脾阳向肾阳的过渡,最终脾肾阳虚。脾和胃相表里,我们前面讲过纳运的关系,升降的关系,燥湿的关系。脾有病必然要影响到胃,因此前面常常脾胃并称。胃一有病也要影响到脾。因此一个人的消化吸收功能失调,就是说运化功能失调,常常既有脾的症状,又有胃的症状。它的机制就是因为脾和胃的关系所决定的。在生理上、病理上的关系所决定的。这一个关系,三者从属性上构成三个矛盾,一升一降,一纳一运,一燥一湿。特别是一升一降,一燥一湿,燥湿它主要体现在用方,它指导意义在处方遣药上,而升降表现为症状,表现为人的症状,病理改变的症状,它的作用趋势是往上去还是往下去?恶心呕吐,嗳气,腹胀,便溏,表现为清浊失司。纳和运,食欲的改变,运化功能的改变。这在学习证候学的时候,要特别注意的,(要)分清楚。要想分清楚这个,1.明确胃的纳运失调,胃气不降这个机制,它表现的病理现象的特征是什么?同理,脾不运化水谷精微,脾不升清,它表现的特征症状是什么?怎样才能够把两者严格地区分开来?是在治疗消化系统病变的时候,也就是说脾胃系统病变的时候,做诊断最难过的关,非常难。因为它们在生理、病理上关系非常密切,在病理情况下,临床表现,关系也非常密切,同时存在。就看我们能不能真正做到辨证精确,在此基础上正确地处方遣药,否则就会使它们之间的关系颠倒过来。所以学习脾和胃的关系的时候,再一次强调。讲脾胃的关系的时候,脏象学说讲脾胃的关系的时候,强调一次,这儿再强调一次。它是我们现在疾病当中,脾胃系统疾病最常见,后天之本,人的后天,那么脾胃病最多。因为它们关系复杂,治疗非常精细。将来同学们学习《伤寒论》太阳病误治以后,有五个泻心汤:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,特别是半夏泻心汤集中体现了张仲景他的学术思想,如何来处理脾胃的升降、燥湿、纳运失调它们之间的关系。

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