胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的病机

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2015-01-22 15:34

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上一节我们讲了六腑病机当中胆的病机,它的病机特点,胆失疏泄,痰热扰心。

我们现在学习胃的病机。我们在学藏象学说的时候讲胃的生理功能,胃主受纳腐熟,而胃的气机升降特点,胃宜降则和,它的生理特性,喜润恶燥。因此胃的病机特点,主要表现为受纳腐熟功能异常和胃的气机失常,表现为胃失和降,甚者胃气上逆。

二、我们讲胃的具体的病理变化。

(一)胃气不足,又叫胃气虚。胃气不足是指胃气虚损,功能减退的一种病理变化。它表现为,1.胃受纳腐熟功能减退,不能纳,因此,这种病理现象表现的特征是胃纳不佳,常常我们用中医的术语,习称就两个字,叫纳呆,甚者不思饮食,就(是)没有食欲。2.表现为胃宜降则和的特性异常,胃失和降。胃失和降这种病理变化的特征表现为脘腹胀满,胃失和降不仅仅表现为气机有上的趋势,不降的趋势,还表现为气机失和,因此还会出现胃脘隐隐作痛。胃失和降进一步发展就会导致胃气上逆,应降反升,会出现嗳气,呃逆,恶心呕吐。这是胃气虚的基本病理变化。由于脾和胃的关系,所以胃气虚常常与脾气虚同见,最终形成脾胃气虚的病理改变。这就是为什么我们在习惯上常常讲脾气虚、脾胃气虚、胃气虚、脾胃气虚,在中医使用这么多术语,都在回答一个什么问题呢?脾胃的气虚,功能低下,常常是把它们用不同的符号来表达同一内容,出了这么多术语。习称脾虚又叫脾胃虚,胃气虚也称脾胃气虚,它的道理就在于此,我们现在应该严格区分开来。胃气虚可以累及脾,使脾气虚,最终形成脾胃气虚,脾胃气虚的病机和它们病理变化所表现的特征,与单纯的脾气虚和胃气虚是有差异的,所以应该把它们严格地区别开来,而不能当作一个术语来使用。

(二)胃阳虚。胃阳虚又称胃虚寒,又称胃阳不足,是指胃阳虚气弱所引起的病理改变。它和胃气虚的差异就在于它有阳虚外寒的表现。它们相同的,1.受纳腐熟功能减退,都可以出现纳呆,不思食;2.可以表现为胃失和降,甚者胃气上逆。受纳腐熟功能减退和胃失和降乃至于胃气上逆,与胃气不足,胃气虚相同,它的病理变化机制。不同的是有明显的,不仅有气虚,而且还有明显的阳虚外寒的改变。那么,它的恶心呕吐,呕吐物要和胃气虚会有区别的,不仅有全身和局部的寒象,局部的也会有差异。这个同学们将来在证候学的时候进一步学习,分别对症状进行鉴别,这里面讲它的机制。胃阳虚多半由胃气虚发展而来,它和胃气虚的根本区别在于有明显的阳虚外寒的征象。胃阳虚就必然影响到脾阳,最终形成脾胃阳虚。脾胃阳虚和前面讲的脾胃气虚,同样的道理,我们习称脾阳虚也叫脾胃阳虚,胃阳虚也叫脾胃阳虚,仍然需要把三者的概念的界限,进一步来分清,界定起来。它不仅仅是个理论问题,而且重要的是个实践问题,应该把它区别开来。

(三)胃阴虚。这是我们讲胃的病机里面的一个重点。所谓胃阴虚,是指胃的阴液亏损,功能失调的病理变化。它的病机特点是胃的阴液亏虚,虚而有热,纳熟功能减退,胃失和降。胃中阴液亏虚,导致阴液失养,所以会出现干,阴津亏少的特征,干,表现为口干,便结。胃阴虚多大便秘结,口燥,口干,这样一个特点,舌光红无苔,昨天讲脾的时候也讲到,它们共同的特点,表现为阴虚之极,将来学诊断的时候那个镜面舌,舌光红无苔。那么胃阴虚影响了胃的受纳腐熟功能,表现为受纳腐熟功能减退,它的特征除了纳呆,脘腹胀满,胀闷之外,胃阴虚的表现,虽然以大便秘结为主,这个秘结严重的程度就表现为状如羊屎。阴液亏损这个胃阴不足这个纳熟功能减退,不仅纳呆,脘腹胀闷,常常会有这个胀,饱而胀的特征,胃阴虚既感到饱,就像食积停留在胃内一样,有食积的感觉,而且胀,有饱胀的特征,它和胃气虚又有所区别。胃失和降,它的特点表现为泛恶干呕,就是泛泛欲恶,干呕,总觉得恶心,吐不出东西。纳熟功能减退,胃失和降,与胃阳虚和胃气虚它们有共同的机制,表现有所差异。那么胃阴虚最重要的特征,有典型的阴虚的改变,胃阴虚常常和脾阴虚同时发生,互为因果,最终形成了脾胃阴虚。这就是为什么在中医历代文献当中常常把脾胃阴虚、脾阴虚、胃阴虚混称的道理。由于脾胃的性质,生理特性不同,所以这三个概念必需严格界定开来。前面我们讲脾阴虚,从治疗上强调是用甘淡;那么胃阴虚,轻者,要用甘寒药物治疗,一个是淡,一个是寒,那么如果说脾胃阴虚都相同,那么既要用甘淡,又要用甘寒,所以把它们的概念要严格区分开来。胃阴虚,从它发生的原因来说,常常是由治疗失误所造成的,由医生治疗的结果造成胃阴虚的。这个人(是)胃阳虚,那就是温补胃阳是正确治疗,但是温热药物它既能够祛散寒邪,同时过度,过剂就可以损伤人体的阴液,所以治疗慢性胃炎,常常胃寒的慢性胃炎,温补,吃了很长时间,最后看患者的舌头发干,患者告诉你口干,舌头红了,那么有经验的医生立刻就会判断,胃阴已经损伤,这个时候就不能再用温胃阳的药物,而开始用滋补胃阴的药物来治疗。真正是在有热盛伤阴,和其他脏腑引起的阴液(亏损)造成的胃阴虚,与在治疗过程中处方遣药把握不当所造成的胃阴虚,以后者为多见,所以这也是需要我们注意的。前面讲保护胃气,根据胃的特性喜润恶燥的特点,即使有湿邪,寒湿也好,湿热也好,无论是用苦寒药物,或者是用温热药物,都要注意不损伤胃气,尤其注意不损伤胃阴。这就是当前现实,慢性胃炎和溃疡当中,表现为胃阴虚者是非常多见的。

前面讲都是虚,胃的虚的病理变化。下面讲胃实的病理变化。

(四)胃寒,也叫胃寒(实)。所谓胃寒,是指寒邪犯胃,阻遏了胃的气机所导致的病理变化。它的病机特点是胃中寒实,就是寒实犯胃,导致胃失和降,腐熟功能低下。寒为阴邪,阻遏气机,所以胃寒(实)它最重要的病理改变就是胃的气机阻滞,表现为胃脘疼痛。这个疼痛胃阳虚也可以出现,胃阳虚痛势较缓,甚至幽幽作痛;而胃寒(实),寒邪直中引起的胃的气机阻滞,一定是疼痛剧烈,不仅如此,寒邪犯胃还能够引起胃气机上逆而出现恶心呕吐,其中以气机阻滞表现的胃脘本身的气机阻滞不同而疼痛最为典型,是它的特征性的病理改变。胃寒(实)。

(五)与胃寒(实)相对,有胃实热,我们又称之胃火,胃热,胃热炽盛。所谓胃热,胃火,是指胃中火热炽盛的实性病理变化。它的病机特点,1.胃中湿热积滞,2.胃失和降,3.受纳腐熟功能亢进。热邪炽盛也要影响胃的气机,使气机发生阻滞,因此,它和胃寒(实)一样,同样可以引起胃脘疼痛。但是它那个疼痛特点和胃寒(实)不同,胃寒(实)是冷痛,它是热痛,特点有烧灼样的感觉。腐熟功能亢进,是胃火盛。腐熟功能亢进,把它这个症状特点中医描绘成,典型的叫消谷善饥,就是消化得快,饿得快,表现为腐熟功能亢进。热邪阻滞于胃,影响胃的气机,表现为胃失和降,同样会出现嗳气,呃逆,恶心呕吐,与之不同的,与胃寒实、胃气虚、胃阳虚不同的,它突出特点,表现为口嗅,口中有嗅秽之气,这是它胃热本身特有的胃失和降的特征,就是口嗅。这在临床上,现在这个病不少。望闻问切检查,什么也没有特异性的改变,病变寒热虚实没有什么特性,就是口中嗅气,来人就告诉你是口嗅,那么也可以有寒热虚实,但是一般来说以胃火为多。胃火除了影响了胃的气机,影响了胃的腐熟功能,使胃的气机上逆之外,胃火还有一个特征性改变,仅仅表现为齿龈肿痛,红肿疼痛,在这种情况下,用病机学的术语叫什么呢?叫做胃火上炎。因为齿龈是阳明经循行的部位,按经络学说,胃是足阳明胃,大肠是手阳明经,手阳明大肠,足阳明为同名经,所以一上一下,和齿龈相连。胃火上炎,循经上炎到什么呢?是循阳明经到达齿龈,引起齿龈红肿疼痛,仅仅在这种情况下叫做胃火上炎,不是这样的病理表现特征,只能叫胃热炽盛,而不应该叫做胃火上炎。

这是胃的病理机制。其中讲了几个概念,其中胃阴虚最为重要,辨别胃的病机,实证的寒和热都好区别,那么虚证的气虚、阳虚、阴虚,因为胃气虚常常脾胃气虚,胃阳虚常常脾胃阳虚,胃阴虚常常脾胃阴虚,它需要区别开来单纯的脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、胃气虚、胃阳虚、胃阴虚和脾胃气虚、脾胃阳虚、脾胃阴虚,严格区别开来。强调这一点,就是我们在前面讲脾胃之间的关系的时候反复强调的,两者阴阳截然相反,性质相反,气机的运行趋势也截然相反,所以要把两者严格区分开来。

三、下面讲小肠的病机。小肠的病机特点。小肠受盛化物,泌别清浊,因此它的病机特点就表现为清浊不分,二便异常。

第二点,我们讲小肠的病理变化。小肠病理变化,它的病机最多见的,1.小肠虚寒。严格来说,我们前面曾经提到小肠的虚寒它表现为二便异常,清浊不分,本质上就是脾胃阳虚,甚至进一步发展,脾肾阳虚。它突出表现为消化吸收功能异常,影响了受盛的功能,就会出现食入腹痛,进食以后脘腹疼痛,甚者出现呕吐,拒食,拒不受纳,它不能盛,那就吐;失于化物,它就消化功能,运化功能失调,结果表现为腹胀,完谷不化;那么泌别失司,就是不能泌别清浊,习惯上应当用吐泄并作,上吐下泻同时出现,也是它的病机,叫做泌别失司,清浊不分。这是小肠虚寒,严格来说,它是由脾阳虚和胃阳虚,特别是脾阳虚运化水谷功能,运化水湿的功能异常,着重表现为消化吸收上,它的具体的病理变化特征表现在大便的性状的改变。由脾阳虚进一步必然是导致肾阳虚,形成脾肾阳虚,真正典型的小肠虚寒事实上就是脾肾阳虚,从小肠病机的角度说,叫小肠虚寒。我们前面讲小肠的生理功能统统属于脾胃的功能,纳入脾胃功能的范畴。

小肠实热,我们在讲心与小肠相表里的时候也曾经讲过,心火下移于小肠,或者是湿热下注。实际上这个湿热下注,体内湿热下注到什么地方?湿热下注于膀胱。膀胱湿热表现为尿的赤、涩、痛、短,甚至出血。如果没有心火上炎的改变,仅仅是小肠实热,小肠实热又叫小肠湿热。为什么叫小肠实热?这是从它的病机来说的。从它的致病因子来说,本质上小肠实热,或者小肠湿热,实际上是膀胱湿热,因为主要是小便的改变,如果有心火上炎的改变,这个时候叫心移热于小肠,仍然是以小便的改变为主,但是这个时候从病机学来说,它的发展规律是心火下移小肠,最终的病理结果仍然可以称之为小肠实热。

四、下面讲大肠。大肠者,传导之官,大肠主津,因此大肠的基本病理变化表现为传化失常,二便异常。

大肠的基本病理变化。(一)大肠虚寒。我们在讲大肠的功能的时候讲到,大肠的功能仍然是同小肠一样,同属于脾胃的功能范畴之内的。所以大肠虚寒严格来说,就脏腑来说,实际上是脾肾阳虚,本质上是脾肾阳虚。但是它表现的特点,一有阳虚,二有传化失常,主要表现为大便的改变。大便的改变可以表现为主津的功能异常,表现为泄泻,或者是肠虚滑脱,也可以表现为寒凝便秘,就(是)可以便秘,也可以泄泻,大肠虚寒。将来同学们在学习临床课,有便秘这个病,老年人最多见,大肠虚寒引起的便秘,就是阳虚便秘,本质上是脾肾阳虚,需要温运脾肾之阳,大便才能通。这是一,大肠虚寒,主要表现为大便的改变。

(二)大肠液亏。大肠液亏是指大肠的津液不足,使肠失于濡润引起的病理变化,表现为传导失职,就是大便秘结,排便困难,就是便结难解。大肠液亏到严重的时候,那么就会出现腑气不通,腑气不通的结果浊气上逆,最典型的改变就是口嗅,还可以出现腹胀,腹痛。其中最典型的就是腑气不通与口嗅,影响了传导,那么大肠的气机阻滞则胀,甚者可以痛。这是大肠液亏,一般情况下这种病机的出现多半在阳盛则热,阳热伤津,阳胜则阴病,损伤了津液这种情况下出现。高热,发高烧的时候常常大便秘结。怎样解释呢?阳胜则阴病,邪热损伤了大肠的津液,就是大肠津液不足,使肠的气机阻滞,传化失常。

(三)大肠湿热。就是湿热蕴结于大肠,导致大肠的传化失常这种病理变化定义为大肠湿热。除了气机阻滞的改变之外,还有腹痛,还有湿热内蕴的改变,它同样可以泄泻,但是它表现为泄泻的性状会表现为湿热的特征。大肠虚寒、大肠液亏都可以出现(泄泻),大肠虚寒可以出现,那么大肠湿热也可以出现泄泻,两者一寒一热,性质不同,一实一虚,性质不同。阻遏气机,在大肠湿热的阻遏气机突出表现为痛,更典型的表现为痢疾的时候出现里急后重这样一个典型的特征。大肠气机阻滞的特征,在痢疾的时候,便脓血就是痢疾,那么频频登厕,每次排便之后,患者一个突出的感觉仍然想排便。频频登侧,便后欲便,用这八个字来解释里急后重,它描写了排大便那个特征,出现这种特征概括起来叫做里急后重。那么什么原因呢?气机阻滞,是湿热蕴结而造成的气机阻滞。除此之外,大肠湿热常常还能够热结湿邪蕴结在一起,损伤肠的络脉,损伤肠的络脉就会下利脓血。这是大肠湿热。将来同学们学习内科学,学习泄泻和痢疾的时候,特别是学习痢疾的时候,阐述那个病机常常用大肠湿热来解释它。

(四)大肠热结。大肠热结是指邪热与燥屎搏结,导致腑气不通的病理变化。这个定义来自于《伤寒论》阳明病阳明腑实证,属阳明腑实证的病理机制。就是用这个大肠热结,用我们现代语言叫大肠热结来概括的,所以它的病理变化由于邪热与燥屎搏结的结果使腑气不通,表现为,1.燥实,就是燥结成实。怎样理解燥结成实呢?《伤寒论》里那个阳明病阳明腑实证,它的产生是因为有邪热和肠中有没有传化出去的糟粕,称之为燥实。热与有形的燥屎、糟粕相胶结在一起,阻滞了肠的气机。它表现的特征叫痞、满、燥、实、坚,主要是胃腑症状。痞,最轻的,满,痞满,就是感觉为满而不通,满,肚子胀。燥实,燥就是指肠中有没有排出的糟粕,那叫燥实。坚,是指医生检查这个病人的腹部,按诊的时候患者腹痛拒按,甚至可以摸到有形的条状物。痞、满、燥、实、坚。解释这个病理现象的产生,它的机制,用邪热和燥屎相搏结这个机制来理解它。痛、胀、满,痞满,腹痛,是指腑气不通,气机阻滞。除此之外,邪热与燥屎搏结,腑气不通,这样一个机制也可以表现为热结旁流。出现一个新的词,叫热结旁流,是阳明腑实证一方可以单独地表现为大便秘结,痞、满、燥、实、坚,就是大便干燥,排泄不下来,高热;也可以表现为尽管还有痞、满、燥、实、坚,但患者常常是表现出排泄出来的稀的有嗅味的便,而排不出来状如羊屎的粪块,把这个叫做什么呢?叫热结旁流,《伤寒论》讲叫自利清水。一边痞、满、燥、实、坚,另一方面排出的便是稀便,但这个稀便应该是有恶嗅味的。虽然《伤寒论》少阴篇讲,阳明篇也讲,那么讲叫自利清水,色纯清,这个清应该理解为有嗅味的清,体现它那个热。这在燥热内结,腑气不通,大肠的热结也是经常出现的,一派实热证。本应大便干燥,排便困难,可是它却排出来稀粪。既有痞、满、燥、实、坚,那么又有稀便排出来。那个热结就是指那个邪热与燥屎搏结,又可以摸到有形的条形物。旁流,形容在肠道既有燥屎在那阻塞,排不出来,而又有热邪迫液下趋,用这个术语,叫热邪迫液下趋,仅有的一点水分都逼迫出来了,结果排出来的是稀粪,水排出来了,燥火、糟粕仍然没有排出来。

这是大肠热结它的病理机制,这个和前面讲的那要提出新的问题,这个概念就是来源于《伤寒论》阳明腑实证。大承气汤、调胃承气汤、小承气汤,特别是小承气汤、大承气汤,尤其是大承气汤,到了大承气汤典型的表现为燥屎与邪热相搏结,引起腑气不通,或者表现为大便秘结,或者表现为热结旁流,那么全身的症状表现特点集中起来,用痞、满、燥、实、坚来形容它们的特征,把这个病理现象的形成,把它的机制称之为大肠热结。注意这个大肠,我们在这里讲病机,这个大肠热结限定在邪热与燥屎相搏结导致腑气不通,限制在这个范围之内。大肠的病机就是大肠热结稍微难一点,其他的几个病理机制概念就好理解了,将来同学们在学《伤寒论》的时候会进一步地来理解大肠热结腑气不通,学到《伤寒论》的阳明篇阳明腑实证就会进一步地加深理解。

五、最后一个,膀胱。膀胱的生理功能就是气化功能,司二便的开合,所以膀胱的病机特点是膀胱气化失司,小便异常。

(一)膀胱虚寒。实际就病机的本质来讲,实际上是肾阳虚。那么肾阳虚损的结果导致膀胱虚寒,使膀胱的气化无权,表现为膀胱失约,就是开合功能失常,开得多,合得少,叫失约,膀胱的固摄功能失常。实际上这个膀胱失约实际是肾气不固的改变,肾阳虚,肾失摄纳、封藏,表现肾气不固的改变。因为它表现为典型的虚寒的征象,所以我们说肾阳虚。肾阳虚导致肾气不固,就是肾的固摄功能失常,使膀胱失约,出现小便异常的特点就是尿频,小便的性状改变就是清长,甚至可以夜尿,遗尿,小便失禁,就是膀胱失去了固摄功能,本质上是肾气不固,肾的固摄功能失常。那么为什么不叫肾气不固呢?因为它有虚寒的征象,肾阳虚通过肾气不固那个机制,使膀胱之气不固,不叫膀胱不固,叫膀胱失约。膀胱不能固摄尿液,失约,开多合少,甚至只开不合,因此就出现除了小便的性状发生清长,意味着它是寒之外,更重要表现为尿频,夜尿多,遗尿,甚至小便失禁,或者是尿后余沥。就膀胱病机讲,叫膀胱虚寒,本质上是肾阳虚,具体的作用机制实际上是肾气不固。

(二)膀胱湿热。是指膀胱本身湿热内蕴的结果,影响了膀胱的气化功能,这个气化(功能改变)表现为气化不利。它的特点仍然是表现在小便上,包括性状的改变,排尿感觉的改变,以及尿液本身的改变。尿液本身小便浑浊,或者是尿血,或者是尿中砂石。排尿的感觉,尿道疼痛,甚者尿闭,排不出尿。它有典型的湿热的特征,因此叫做膀胱湿热。膀胱湿热和小肠湿热有相同的地方,也有不同的地方。我们讲小肠湿热的时候,仅仅它表现为尿液改变,短、赤、涩、痛,没有强调尿浊,特别是尿中有砂石,那就是小肠湿热;而膀胱湿热除了和小肠湿热有相同的机制之外,更重要的强调是尿液浑浊,突出强调那个湿。我们讲湿邪它的性质,湿性粘滞,其中它表现的症状的粘滞性,秽浊不清,尿液浑浊,其次还能排出尿石,或者出现尿中有砂石。我们讲病理产物的时候讲过砂石,多因湿热积聚的结果。这就是膀胱与小肠湿热的区别。那么心移热于小肠,心火下移,影响到小肠,可以出现小肠湿热。那么膀胱实热,膀胱湿热,和小肠湿热有联系也有区别。有热,湿轻重有差异,具体的机制有差异。小肠湿热重点强调这个湿热,强调湿,湿热蕴结,仅仅是尿液的改变,而突出表现为尿液浑浊,尿中有砂石,严重的会出现尿闭。将来同学们学内科的时候有个病名叫癃闭,闭是一点也排不出尿,癃它多少点滴,排出点滴的尿液称之癃,一点也不排出来叫做闭,把这两者通称,习惯上病名叫癃闭。这是膀胱的病理机制。

到此为止,我们把六腑的病理机制讲完了。六腑的病理机制集中而且是重点在胃,六腑其他的都与相关的脏腑有关。那么最后,六腑当中最后一个就是三焦病机,在这里只说一句,所谓三焦病机在六腑病机当中,实际上就指,它的特点是指上中下三焦所属脏腑的病理变化,从三焦这个角度来分析,实际上要想分析它的病理变化,三焦的病理机制,概括它的病机特点,概括了上中下三焦所属脏腑发生的病理变化。那么具体病理变化,1.三焦所属脏腑的病理变化,2.它(的)特点,三焦病机强调是三焦为水液运行的通道,表现为水液代谢障碍,这个水液代谢障碍还不是强调的水湿痰饮,而强调是水肿,表现为水肿。那么三焦的病理机制记住这么两句话就可以了,它是通过脏腑,具体的所属脏腑病机而体现出来,无非站在三焦这个角度,从总体上看脏腑发生的病理改变。

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