现在开始上课。

上一节我们讲了六腑病机当中胆的病机，它的病机特点，胆失疏泄，痰热扰心。

我们现在学习胃的病机。我们在学藏象学说的时候讲胃的生理功能，胃主受纳腐熟，而胃的气机升降特点，胃宜降则和，它的生理特性，喜润恶燥。因此胃的病机特点，主要表现为受纳腐熟功能异常和胃的气机失常，表现为胃失和降，甚者胃气上逆。

二、我们讲胃的具体的病理变化。

（一）胃气不足，又叫胃气虚。胃气不足是指胃气虚损，功能减退的一种病理变化。它表现为，1.胃受纳腐熟功能减退，不能纳，因此，这种病理现象表现的特征是胃纳不佳，常常我们用中医的术语，习称就两个字，叫纳呆，甚者不思饮食，就（是）没有食欲。2.表现为胃宜降则和的特性异常，胃失和降。胃失和降这种病理变化的特征表现为脘腹胀满，胃失和降不仅仅表现为气机有上的趋势，不降的趋势，还表现为气机失和，因此还会出现胃脘隐隐作痛。胃失和降进一步发展就会导致胃气上逆，应降反升，会出现嗳气，呃逆，恶心呕吐。这是胃气虚的基本病理变化。由于脾和胃的关系，所以胃气虚常常与脾气虚同见，最终形成脾胃气虚的病理改变。这就是为什么我们在习惯上常常讲脾气虚、脾胃气虚、胃气虚、脾胃气虚，在中医使用这么多术语，都在回答一个什么问题呢？脾胃的气虚，功能低下，常常是把它们用不同的符号来表达同一内容，出了这么多术语。习称脾虚又叫脾胃虚，胃气虚也称脾胃气虚，它的道理就在于此，我们现在应该严格区分开来。胃气虚可以累及脾，使脾气虚，最终形成脾胃气虚，脾胃气虚的病机和它们病理变化所表现的特征，与单纯的脾气虚和胃气虚是有差异的，所以应该把它们严格地区别开来，而不能当作一个术语来使用。

（二）胃阳虚。胃阳虚又称胃虚寒，又称胃阳不足，是指胃阳虚气弱所引起的病理改变。它和胃气虚的差异就在于它有阳虚外寒的表现。它们相同的，1.受纳腐熟功能减退，都可以出现纳呆，不思食；2.可以表现为胃失和降，甚者胃气上逆。受纳腐熟功能减退和胃失和降乃至于胃气上逆，与胃气不足，胃气虚相同，它的病理变化机制。不同的是有明显的，不仅有气虚，而且还有明显的阳虚外寒的改变。那么，它的恶心呕吐，呕吐物要和胃气虚会有区别的，不仅有全身和局部的寒象，局部的也会有差异。这个同学们将来在证候学的时候进一步学习，分别对症状进行鉴别，这里面讲它的机制。胃阳虚多半由胃气虚发展而来，它和胃气虚的根本区别在于有明显的阳虚外寒的征象。胃阳虚就必然影响到脾阳，最终形成脾胃阳虚。脾胃阳虚和前面讲的脾胃气虚，同样的道理，我们习称脾阳虚也叫脾胃阳虚，胃阳虚也叫脾胃阳虚，仍然需要把三者的概念的界限，进一步来分清，界定起来。它不仅仅是个理论问题，而且重要的是个实践问题，应该把它区别开来。

（三）胃阴虚。这是我们讲胃的病机里面的一个重点。所谓胃阴虚，是指胃的阴液亏损，功能失调的病理变化。它的病机特点是胃的阴液亏虚，虚而有热，纳熟功能减退，胃失和降。胃中阴液亏虚，导致阴液失养，所以会出现干，阴津亏少的特征，干，表现为口干，便结。胃阴虚多大便秘结，口燥，口干，这样一个特点，舌光红无苔，昨天讲脾的时候也讲到，它们共同的特点，表现为阴虚之极，将来学诊断的时候那个镜面舌，舌光红无苔。那么胃阴虚影响了胃的受纳腐熟功能，表现为受纳腐熟功能减退，它的特征除了纳呆，脘腹胀满，胀闷之外，胃阴虚的表现，虽然以大便秘结为主，这个秘结严重的程度就表现为状如羊屎。阴液亏损这个胃阴不足这个纳熟功能减退，不仅纳呆，脘腹胀闷，常常会有这个胀，饱而胀的特征，胃阴虚既感到饱，就像食积停留在胃内一样，有食积的感觉，而且胀，有饱胀的特征，它和胃气虚又有所区别。胃失和降，它的特点表现为泛恶干呕，就是泛泛欲恶，干呕，总觉得恶心，吐不出东西。纳熟功能减退，胃失和降，与胃阳虚和胃气虚它们有共同的机制，表现有所差异。那么胃阴虚最重要的特征，有典型的阴虚的改变，胃阴虚常常和脾阴虚同时发生，互为因果，最终形成了脾胃阴虚。这就是为什么在中医历代文献当中常常把脾胃阴虚、脾阴虚、胃阴虚混称的道理。由于脾胃的性质，生理特性不同，所以这三个概念必需严格界定开来。前面我们讲脾阴虚，从治疗上强调是用甘淡；那么胃阴虚，轻者，要用甘寒药物治疗，一个是淡，一个是寒，那么如果说脾胃阴虚都相同，那么既要用甘淡，又要用甘寒，所以把它们的概念要严格区分开来。胃阴虚，从它发生的原因来说，常常是由治疗失误所造成的，由医生治疗的结果造成胃阴虚的。这个人（是）胃阳虚，那就是温补胃阳是正确治疗，但是温热药物它既能够祛散寒邪，同时过度，过剂就可以损伤人体的阴液，所以治疗慢性胃炎，常常胃寒的慢性胃炎，温补，吃了很长时间，最后看患者的舌头发干，患者告诉你口干，舌头红了，那么有经验的医生立刻就会判断，胃阴已经损伤，这个时候就不能再用温胃阳的药物，而开始用滋补胃阴的药物来治疗。真正是在有热盛伤阴，和其他脏腑引起的阴液（亏损）造成的胃阴虚，与在治疗过程中处方遣药把握不当所造成的胃阴虚，以后者为多见，所以这也是需要我们注意的。前面讲保护胃气，根据胃的特性喜润恶燥的特点，即使有湿邪，寒湿也好，湿热也好，无论是用苦寒药物，或者是用温热药物，都要注意不损伤胃气，尤其注意不损伤胃阴。这就是当前现实，慢性胃炎和溃疡当中，表现为胃阴虚者是非常多见的。

前面讲都是虚，胃的虚的病理变化。下面讲胃实的病理变化。

（四）胃寒，也叫胃寒（实）。所谓胃寒，是指寒邪犯胃，阻遏了胃的气机所导致的病理变化。它的病机特点是胃中寒实，就是寒实犯胃，导致胃失和降，腐熟功能低下。寒为阴邪，阻遏气机，所以胃寒（实）它最重要的病理改变就是胃的气机阻滞，表现为胃脘疼痛。这个疼痛胃阳虚也可以出现，胃阳虚痛势较缓，甚至幽幽作痛；而胃寒（实），寒邪直中引起的胃的气机阻滞，一定是疼痛剧烈，不仅如此，寒邪犯胃还能够引起胃气机上逆而出现恶心呕吐，其中以气机阻滞表现的胃脘本身的气机阻滞不同而疼痛最为典型，是它的特征性的病理改变。胃寒（实）。

（五）与胃寒（实）相对，有胃实热，我们又称之胃火，胃热，胃热炽盛。所谓胃热，胃火，是指胃中火热炽盛的实性病理变化。它的病机特点，1.胃中湿热积滞，2.胃失和降，3.受纳腐熟功能亢进。热邪炽盛也要影响胃的气机，使气机发生阻滞，因此，它和胃寒（实）一样，同样可以引起胃脘疼痛。但是它那个疼痛特点和胃寒（实）不同，胃寒（实）是冷痛，它是热痛，特点有烧灼样的感觉。腐熟功能亢进，是胃火盛。腐熟功能亢进，把它这个症状特点中医描绘成，典型的叫消谷善饥，就是消化得快，饿得快，表现为腐熟功能亢进。热邪阻滞于胃，影响胃的气机，表现为胃失和降，同样会出现嗳气，呃逆，恶心呕吐，与之不同的，与胃寒实、胃气虚、胃阳虚不同的，它突出特点，表现为口嗅，口中有嗅秽之气，这是它胃热本身特有的胃失和降的特征，就是口嗅。这在临床上，现在这个病不少。望闻问切检查，什么也没有特异性的改变，病变寒热虚实没有什么特性，就是口中嗅气，来人就告诉你是口嗅，那么也可以有寒热虚实，但是一般来说以胃火为多。胃火除了影响了胃的气机，影响了胃的腐熟功能，使胃的气机上逆之外，胃火还有一个特征性改变，仅仅表现为齿龈肿痛，红肿疼痛，在这种情况下，用病机学的术语叫什么呢？叫做胃火上炎。因为齿龈是阳明经循行的部位，按经络学说，胃是足阳明胃，大肠是手阳明经，手阳明大肠，足阳明为同名经，所以一上一下，和齿龈相连。胃火上炎，循经上炎到什么呢？是循阳明经到达齿龈，引起齿龈红肿疼痛，仅仅在这种情况下叫做胃火上炎，不是这样的病理表现特征，只能叫胃热炽盛，而不应该叫做胃火上炎。

这是胃的病理机制。其中讲了几个概念，其中胃阴虚最为重要，辨别胃的病机，实证的寒和热都好区别，那么虚证的气虚、阳虚、阴虚，因为胃气虚常常脾胃气虚，胃阳虚常常脾胃阳虚，胃阴虚常常脾胃阴虚，它需要区别开来单纯的脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、胃气虚、胃阳虚、胃阴虚和脾胃气虚、脾胃阳虚、脾胃阴虚，严格区别开来。强调这一点，就是我们在前面讲脾胃之间的关系的时候反复强调的，两者阴阳截然相反，性质相反，气机的运行趋势也截然相反，所以要把两者严格区分开来。

三、下面讲小肠的病机。小肠的病机特点。小肠受盛化物，泌别清浊，因此它的病机特点就表现为清浊不分，二便异常。

第二点，我们讲小肠的病理变化。小肠病理变化，它的病机最多见的，1.小肠虚寒。严格来说，我们前面曾经提到小肠的虚寒它表现为二便异常，清浊不分，本质上就是脾胃阳虚，甚至进一步发展，脾肾阳虚。它突出表现为消化吸收功能异常，影响了受盛的功能，就会出现食入腹痛，进食以后脘腹疼痛，甚者出现呕吐，拒食，拒不受纳，它不能盛，那就吐；失于化物，它就消化功能，运化功能失调，结果表现为腹胀，完谷不化；那么泌别失司，就是不能泌别清浊，习惯上应当用吐泄并作，上吐下泻同时出现，也是它的病机，叫做泌别失司，清浊不分。这是小肠虚寒，严格来说，它是由脾阳虚和胃阳虚，特别是脾阳虚运化水谷功能，运化水湿的功能异常，着重表现为消化吸收上，它的具体的病理变化特征表现在大便的性状的改变。由脾阳虚进一步必然是导致肾阳虚，形成脾肾阳虚，真正典型的小肠虚寒事实上就是脾肾阳虚，从小肠病机的角度说，叫小肠虚寒。我们前面讲小肠的生理功能统统属于脾胃的功能，纳入脾胃功能的范畴。

小肠实热，我们在讲心与小肠相表里的时候也曾经讲过，心火下移于小肠，或者是湿热下注。实际上这个湿热下注，体内湿热下注到什么地方？湿热下注于膀胱。膀胱湿热表现为尿的赤、涩、痛、短，甚至出血。如果没有心火上炎的改变，仅仅是小肠实热，小肠实热又叫小肠湿热。为什么叫小肠实热？这是从它的病机来说的。从它的致病因子来说，本质上小肠实热，或者小肠湿热，实际上是膀胱湿热，因为主要是小便的改变，如果有心火上炎的改变，这个时候叫心移热于小肠，仍然是以小便的改变为主，但是这个时候从病机学来说，它的发展规律是心火下移小肠，最终的病理结果仍然可以称之为小肠实热。

四、下面讲大肠。大肠者，传导之官，大肠主津，因此大肠的基本病理变化表现为传化失常，二便异常。

大肠的基本病理变化。（一）大肠虚寒。我们在讲大肠的功能的时候讲到，大肠的功能仍然是同小肠一样，同属于脾胃的功能范畴之内的。所以大肠虚寒严格来说，就脏腑来说，实际上是脾肾阳虚，本质上是脾肾阳虚。但是它表现的特点，一有阳虚，二有传化失常，主要表现为大便的改变。大便的改变可以表现为主津的功能异常，表现为泄泻，或者是肠虚滑脱，也可以表现为寒凝便秘，就（是）可以便秘，也可以泄泻，大肠虚寒。将来同学们在学习临床课，有便秘这个病，老年人最多见，大肠虚寒引起的便秘，就是阳虚便秘，本质上是脾肾阳虚，需要温运脾肾之阳，大便才能通。这是一，大肠虚寒，主要表现为大便的改变。

（二）大肠液亏。大肠液亏是指大肠的津液不足，使肠失于濡润引起的病理变化，表现为传导失职，就是大便秘结，排便困难，就是便结难解。大肠液亏到严重的时候，那么就会出现腑气不通，腑气不通的结果浊气上逆，最典型的改变就是口嗅，还可以出现腹胀，腹痛。其中最典型的就是腑气不通与口嗅，影响了传导，那么大肠的气机阻滞则胀，甚者可以痛。这是大肠液亏，一般情况下这种病机的出现多半在阳盛则热，阳热伤津，阳胜则阴病，损伤了津液这种情况下出现。高热，发高烧的时候常常大便秘结。怎样解释呢？阳胜则阴病，邪热损伤了大肠的津液，就是大肠津液不足，使肠的气机阻滞，传化失常。

（三）大肠湿热。就是湿热蕴结于大肠，导致大肠的传化失常这种病理变化定义为大肠湿热。除了气机阻滞的改变之外，还有腹痛，还有湿热内蕴的改变，它同样可以泄泻，但是它表现为泄泻的性状会表现为湿热的特征。大肠虚寒、大肠液亏都可以出现（泄泻），大肠虚寒可以出现，那么大肠湿热也可以出现泄泻，两者一寒一热，性质不同，一实一虚，性质不同。阻遏气机，在大肠湿热的阻遏气机突出表现为痛，更典型的表现为痢疾的时候出现里急后重这样一个典型的特征。大肠气机阻滞的特征，在痢疾的时候，便脓血就是痢疾，那么频频登厕，每次排便之后，患者一个突出的感觉仍然想排便。频频登侧，便后欲便，用这八个字来解释里急后重，它描写了排大便那个特征，出现这种特征概括起来叫做里急后重。那么什么原因呢？气机阻滞，是湿热蕴结而造成的气机阻滞。除此之外，大肠湿热常常还能够热结湿邪蕴结在一起，损伤肠的络脉，损伤肠的络脉就会下利脓血。这是大肠湿热。将来同学们学习内科学，学习泄泻和痢疾的时候，特别是学习痢疾的时候，阐述那个病机常常用大肠湿热来解释它。

（四）大肠热结。大肠热结是指邪热与燥屎搏结，导致腑气不通的病理变化。这个定义来自于《伤寒论》阳明病阳明腑实证，属阳明腑实证的病理机制。就是用这个大肠热结，用我们现代语言叫大肠热结来概括的，所以它的病理变化由于邪热与燥屎搏结的结果使腑气不通，表现为，1.燥实，就是燥结成实。怎样理解燥结成实呢？《伤寒论》里那个阳明病阳明腑实证，它的产生是因为有邪热和肠中有没有传化出去的糟粕，称之为燥实。热与有形的燥屎、糟粕相胶结在一起，阻滞了肠的气机。它表现的特征叫痞、满、燥、实、坚，主要是胃腑症状。痞，最轻的，满，痞满，就是感觉为满而不通，满，肚子胀。燥实，燥就是指肠中有没有排出的糟粕，那叫燥实。坚，是指医生检查这个病人的腹部，按诊的时候患者腹痛拒按，甚至可以摸到有形的条状物。痞、满、燥、实、坚。解释这个病理现象的产生，它的机制，用邪热和燥屎相搏结这个机制来理解它。痛、胀、满，痞满，腹痛，是指腑气不通，气机阻滞。除此之外，邪热与燥屎搏结，腑气不通，这样一个机制也可以表现为热结旁流。出现一个新的词，叫热结旁流，是阳明腑实证一方可以单独地表现为大便秘结，痞、满、燥、实、坚，就是大便干燥，排泄不下来，高热；也可以表现为尽管还有痞、满、燥、实、坚，但患者常常是表现出排泄出来的稀的有嗅味的便，而排不出来状如羊屎的粪块，把这个叫做什么呢？叫热结旁流，《伤寒论》讲叫自利清水。一边痞、满、燥、实、坚，另一方面排出的便是稀便，但这个稀便应该是有恶嗅味的。虽然《伤寒论》少阴篇讲，阳明篇也讲，那么讲叫自利清水，色纯清，这个清应该理解为有嗅味的清，体现它那个热。这在燥热内结，腑气不通，大肠的热结也是经常出现的，一派实热证。本应大便干燥，排便困难，可是它却排出来稀粪。既有痞、满、燥、实、坚，那么又有稀便排出来。那个热结就是指那个邪热与燥屎搏结，又可以摸到有形的条形物。旁流，形容在肠道既有燥屎在那阻塞，排不出来，而又有热邪迫液下趋，用这个术语，叫热邪迫液下趋，仅有的一点水分都逼迫出来了，结果排出来的是稀粪，水排出来了，燥火、糟粕仍然没有排出来。

这是大肠热结它的病理机制，这个和前面讲的那要提出新的问题，这个概念就是来源于《伤寒论》阳明腑实证。大承气汤、调胃承气汤、小承气汤，特别是小承气汤、大承气汤，尤其是大承气汤，到了大承气汤典型的表现为燥屎与邪热相搏结，引起腑气不通，或者表现为大便秘结，或者表现为热结旁流，那么全身的症状表现特点集中起来，用痞、满、燥、实、坚来形容它们的特征，把这个病理现象的形成，把它的机制称之为大肠热结。注意这个大肠，我们在这里讲病机，这个大肠热结限定在邪热与燥屎相搏结导致腑气不通，限制在这个范围之内。大肠的病机就是大肠热结稍微难一点，其他的几个病理机制概念就好理解了，将来同学们在学《伤寒论》的时候会进一步地来理解大肠热结腑气不通，学到《伤寒论》的阳明篇阳明腑实证就会进一步地加深理解。

五、最后一个，膀胱。膀胱的生理功能就是气化功能，司二便的开合，所以膀胱的病机特点是膀胱气化失司，小便异常。

（一）膀胱虚寒。实际就病机的本质来讲，实际上是肾阳虚。那么肾阳虚损的结果导致膀胱虚寒，使膀胱的气化无权，表现为膀胱失约，就是开合功能失常，开得多，合得少，叫失约，膀胱的固摄功能失常。实际上这个膀胱失约实际是肾气不固的改变，肾阳虚，肾失摄纳、封藏，表现肾气不固的改变。因为它表现为典型的虚寒的征象，所以我们说肾阳虚。肾阳虚导致肾气不固，就是肾的固摄功能失常，使膀胱失约，出现小便异常的特点就是尿频，小便的性状改变就是清长，甚至可以夜尿，遗尿，小便失禁，就是膀胱失去了固摄功能，本质上是肾气不固，肾的固摄功能失常。那么为什么不叫肾气不固呢？因为它有虚寒的征象，肾阳虚通过肾气不固那个机制，使膀胱之气不固，不叫膀胱不固，叫膀胱失约。膀胱不能固摄尿液，失约，开多合少，甚至只开不合，因此就出现除了小便的性状发生清长，意味着它是寒之外，更重要表现为尿频，夜尿多，遗尿，甚至小便失禁，或者是尿后余沥。就膀胱病机讲，叫膀胱虚寒，本质上是肾阳虚，具体的作用机制实际上是肾气不固。

（二）膀胱湿热。是指膀胱本身湿热内蕴的结果，影响了膀胱的气化功能，这个气化（功能改变）表现为气化不利。它的特点仍然是表现在小便上，包括性状的改变，排尿感觉的改变，以及尿液本身的改变。尿液本身小便浑浊，或者是尿血，或者是尿中砂石。排尿的感觉，尿道疼痛，甚者尿闭，排不出尿。它有典型的湿热的特征，因此叫做膀胱湿热。膀胱湿热和小肠湿热有相同的地方，也有不同的地方。我们讲小肠湿热的时候，仅仅它表现为尿液改变，短、赤、涩、痛，没有强调尿浊，特别是尿中有砂石，那就是小肠湿热；而膀胱湿热除了和小肠湿热有相同的机制之外，更重要的强调是尿液浑浊，突出强调那个湿。我们讲湿邪它的性质，湿性粘滞，其中它表现的症状的粘滞性，秽浊不清，尿液浑浊，其次还能排出尿石，或者出现尿中有砂石。我们讲病理产物的时候讲过砂石，多因湿热积聚的结果。这就是膀胱与小肠湿热的区别。那么心移热于小肠，心火下移，影响到小肠，可以出现小肠湿热。那么膀胱实热，膀胱湿热，和小肠湿热有联系也有区别。有热，湿轻重有差异，具体的机制有差异。小肠湿热重点强调这个湿热，强调湿，湿热蕴结，仅仅是尿液的改变，而突出表现为尿液浑浊，尿中有砂石，严重的会出现尿闭。将来同学们学内科的时候有个病名叫癃闭，闭是一点也排不出尿，癃它多少点滴，排出点滴的尿液称之癃，一点也不排出来叫做闭，把这两者通称，习惯上病名叫癃闭。这是膀胱的病理机制。

到此为止，我们把六腑的病理机制讲完了。六腑的病理机制集中而且是重点在胃，六腑其他的都与相关的脏腑有关。那么最后，六腑当中最后一个就是三焦病机，在这里只说一句，所谓三焦病机在六腑病机当中，实际上就指，它的特点是指上中下三焦所属脏腑的病理变化，从三焦这个角度来分析，实际上要想分析它的病理变化，三焦的病理机制，概括它的病机特点，概括了上中下三焦所属脏腑发生的病理变化。那么具体病理变化，1.三焦所属脏腑的病理变化，2.它（的）特点，三焦病机强调是三焦为水液运行的通道，表现为水液代谢障碍，这个水液代谢障碍还不是强调的水湿痰饮，而强调是水肿，表现为水肿。那么三焦的病理机制记住这么两句话就可以了，它是通过脏腑，具体的所属脏腑病机而体现出来，无非站在三焦这个角度，从总体上看脏腑发生的病理改变。