在《伤寒论》中，四逆汤可见于太阴病篇，少阴病篇，厥阴病篇和霍乱病篇，但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。这个问题值得探讨。

【方名及主治】
顾名思义，四逆汤，就是治疗四逆的方。什么是四逆呢？《伤寒论》第337条谓“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”
四逆，就是手足逆冷，就是厥。

【 厥是厥阴病的主证】
在《伤寒论》的厥阴病篇共有55条原文，其中有32条原文54次提到“厥”。足以证明，厥阴病篇主要讨论的是“厥”，“厥”是厥阴病的主证，没有“厥”就不是厥阴病。

┃那“厥”的实际含意是什么呢？
厥者，逆也，乱也。厥，就是手足逆冷；逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由肢端向肘膝关节方向发展。

人体温度的维持是依赖于血液循环的，心脏是血液循环的动力，如果手足冷逆向的发展，即向心性的发展，那可能是心脏的功能衰竭。在《灵枢.厥病》中有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，与《伤寒论》中所说的“厥”相似。因此，在《伤寒论》中，厥、逆冷、厥冷、厥逆、厥寒的意思是相同的。

手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。

在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢，厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势。需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由虚而脱的时候，就是发展为阴阳气不相顺接了。

所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。

在《伤寒论》中，三阳病可以根据发热的特征进行区别，即太阳病是发热恶寒，阳明病是发热恶热（即发热不恶寒），少阳病是往来寒热。三阴病可以根据手足的寒温来区别，即太阴病是手足自温，少阴病是手足寒，厥阴病是手足厥。

【 厥阴和厥阴病】
┃厥阴
厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏。
《素问至真要大论》有：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”高士宗《素问直解》解释为：“由太而少，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。

《素问阴阳类论》有：“一阴至绝，作朔晦”，厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。

《灵枢.阴阳系日月》“亥十月，左足之厥阴。戌九月，右足厥阴。此两阴交尽，谓之厥阴。”戌亥为地支之尽，阴尽遇子则阳气来复，故曰厥阴。

厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段，可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴；阴极阳生，极而复返。这是厥阴的生理。

┃厥阴病
厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。
六经辨证是张仲景对外感热病不同病理阶段的特征性概括。
太阳病是伤寒初期的表证阶段阳；明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的阶段；少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段；太阴病是脾阳虚弱的阶段；少阴病是心肾虚衰的阶段；厥阴病则伤寒最后的厥证阶段。

伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。外感病的发生是从太阳开始，因为太阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。
外感的死亡则在厥阴，因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段，厥阴病则是人体阴阳之气不能正常交替，即所谓“阴阳气不相顺接”，阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”，“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”，“阴阳离决”就是死亡。
所以从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的最后阶段。

【热厥和寒厥】
┃热厥
厥阴病篇共有54次提到“厥”，“厥”的种类也有很多，如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥等，但厥阴病篇主要讨论的是热厥和寒厥，厥阴病的厥是从热厥开始的。

《伤寒论》335条说：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条原文确定了热厥的诊断标准，即厥与发热并见，并且厥与发热的程度呈正比；确定了热厥的治疗原则，即厥应下之；提出了热厥的治疗禁忌，即不可辛温发汗。

这种情形与现在的感染性休克是相似的。
因为有感染，所以病人会发热，因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，所以会出现手足厥冷等休克的表现。
对于感染性休克，西医的治疗原则是抗感染和抗休克，《伤寒论》提出的原则是“下之”，临床实践证明，对于感染性休克，及时的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克，使休克的临床过程顺利。

《伤寒论》中“厥应下之”的例子是350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”证之临床，无形邪热深伏者用白虎汤，有形燥热内结者，可有用承气汤，邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤，热结少阳者可以用大柴胡汤，水热互结者可以用大陷胸汤等。

结合371条“热利下重者，白头翁汤主之”，373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”，如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文，在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中，有的病人先有下利，发热，后见厥；也有的病人先见发热而厥，后见下利，但是在整个发病过程中，厥、热、利终究是可以见到的。如小承气汤、栀子豉汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也是有机会用到的。

综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似，其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要指导意义。厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。

┃寒厥
寒厥也是厥阴病篇的主证。厥阴病篇的寒厥有两种形成原因，一种是由于太阴病、少阴病寒化证发展而来，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种情况与失液性的休克相似，主要是有效循环血量减少所致的休克。

┃少阴病篇
314条“少阴病，下利，白通汤主之”，
315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”，
317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，

┃厥阴病篇
353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。
354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。
370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。

┃霍乱病篇
385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。
388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。
389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。
390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”。

上述这些原文虽然分别见于少阴病篇、厥阴病篇和霍乱病篇，但他们本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证。

少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作，都极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决的死证。
在少阴病篇和霍乱病篇讨论，是为了适应疾病动态变化的规律，就象太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。

上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。
现在临床上见到的失液性的休克治疗也相对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法，及时的补充容量，休克很容易纠正。

【热厥转化成寒厥】
厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥转化而来的，即先有热厥的过程，然后由热厥变成寒厥。
342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”
344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”
345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”
346条：“伤寒六七日不利，便发热下利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”
335条提出了热厥的治疗原则，即“厥应下之”。

及时的清下，是治疗热厥的有效手段，如果热厥没有及时的清下，则深伏于体内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。

感染性休克的病理变化可以分为两阶段，在休克的早期，由于细菌内毒素的作用，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗感染。

这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，及时的清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环得以恢复，则休克得以控制。

如果抗感染不力，微循环障碍的因素没有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的，所以休克难以纠正，预后不良。
这一时期的临床表现为但厥不热，属于中医的寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。

【四逆汤的运用范围】
太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。

◎因为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰再进一步，就可能是厥阴的寒厥，所以，病在太阴就用四逆辈，是治中有防；再则，太阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同，仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同的。

◎少阴病篇的323条和324条，用四逆汤的意义和太阴病相同，是为了治未病。而315条、317条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成厥阴病阴阳气不相顺接的寒厥了，应该属于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病，从而说明了少阴的心肾阳虚很容易发展成厥阴的寒厥，这一认识在讨论厥证的时候已经提及。

◎霍乱的基本证治有两个方证，即386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”
霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所以止吐利；

霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞，升降紊乱者，则与太阴同法，用理中汤丸。
可见霍乱的治疗并不复杂。但由于其吐利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭阳脱，阴阳气不相顺接，而成厥证，甚至成阴阳离决的死证，所以霍乱病篇用四逆汤的意义与太阴、少阴相同。

四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四逆汤并不能治疗所有的寒厥。

对于热厥转化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张仲景认为多为死证。
我倒是认为山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。

其方如下
附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。