熊继柏原创:仲景经方治疗急难病证十则

作者: 中医爱好者 分类: 中医入门 发布时间: 2014-04-20 22:57

大家好!首先感谢大家热烈的掌声。今天讲的题目是“仲景经方治疗急难病证”。
首先讲一些题外话,我觉得要当一个好的中医,必须具备几个条件:

第一,扎实的理论功底。扎实的理论功底主要来自中医经典,如果不学中医经典,或者是不能很好的学习中医经典,就不可能有扎实的理论功底。当然中医经典是一个主要方面,要当一个好的医生,不仅中医经典的理论功底要扎实,而且方药要纯熟。经典理论扎实,方药纯熟,才是真正的理论功底,这个功底不是一朝一夕所能得到的,而是需要三年、五年的刻苦学习。学中医经典,不仅要读懂,而且要读熟,并且要掌握,更重要的是运用。怎么样学好中医经典呢?第一要读懂、读熟,第二要熟练掌握,第三要灵活运用。灵活运用是关键,光读书不掌握,等于没读,一定要掌握了,并且能运用了,才是真正地融贯了经典。没有扎实的理论功底,不可能当个好医生。扎实的理论功底来源于中医经典,而中医经典的第一部书应该是《黄帝内经》,第二是《伤寒论》,第三是《金匮要略》,第四从我们现在临床使用价值的角度来看应该是温病学,主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》。这是第一点,要当一个好医生首先必须具备扎实的理论功底。
第二,丰富的临证经验。临证经验来源于长期的实践,而不是短暂的实践,一年、两年,甚至于三年、五年的临床医生都不可能谈有多少临床经验,因为古人大量的理论还不知道如何运用,临床上千变万化的疾病还有大量没有见到过,所以不可能谈有多少临床经验,十年以上可以谈谈临床经验。另外中医临床也决不是打两天鱼,晒三天网,一个星期上一天门诊,其他时间去开会、旅游、打牌、唱歌、跳舞,那不可能有什么临床经验。中医的实践性特别强,其生命力在于临床,现在中医界有一个很大的毛病就是忽视临床,很多所谓的学术权威根本不懂临床,又放不下架子,所以干脆不干临床,这种脱离实践的理论家,根本不能算是真正的中医。搞临床就要扎扎实实地临床,今天在座的绝大多数都来自临床一线,大家肯定有深入的体会,看的病愈多,见的病种愈广,经验就愈多,经验积累多了,自然就有新的认识。由于有扎实的理论功底,再用理论来指导实践,那么实践就有明显的提高,所以有丰富的临证经验和扎实的理论功底,才可以当个好医生。
第三,敏感度。具备以上两条后,上临床的时候就会有一种敏感度,这个敏感度就是敏捷的思维和反应。有了扎实的理论功底和丰富的临证经验,当你看病的时候,思维就会非常敏捷,当患者有什么症状表现的时候,你的反应会非常快,这是一种整体功底的表现,也是一种整体水平的体现。
如果没有这三条,想要当个好医生是不可能的。现在我们国家名医特别多,大家可以仔细去观察一下,是不是每个名医都会看病呢?不一定,有的是理论家,有的是资格老,有的还可能是其他原因,当然还有些是自封的。
中医如果不搞临床,我们的社会地位,以及我们的学科和学术都会受到严重的影响。因为西医如此强大,无论从规模、设施,以及业务上的优势,都远远超过我们中医,比如西医的仪器检测、外科手术、急救手段,这都是我们中医没有办法比的,那中医靠什么呢?中医靠的就是自身的临床优势。这个优势在什么地方呢?就是我们经常讲的辨证论治,按照中医的基本理论去辨证、施治,这样才能提高我们的临床疗效。我们只有把握好自身优势,搞好临床,提高疗效,才能获得老百姓的信任。所以要当一个好医生,就必须读经典,必须搞临床。
所以我今天要讲的,就是按照这样的思维,给大家举一些临床的案例,通过这些案例,学习怎样用仲景的经方来治病。不过这只是一个侧面,我们搞临床的医生绝不能只用经方,因为用方是随证而取的,是因证选方,因方遣药,方与证必须合拍。我今天讲这个题目并不等于我在临床上就只用仲景方,因为经方和时方可以同用,熟练掌握,因证选用,不能分彼此,我们不能像武术界一样有门户之见,中医的关键在于融会贯通,在于全面掌握。今天讲这个小题目,举几个病例,无非就是启发大家怎样用经方来治疗疾病,有些病例可能去年或前年讲过,我记不清了,如果有重复的,请大家谅解。
 
病案一  奔豚案
盛某,女,46岁,农民。初起头晕目眩,心悸不宁,肢体困倦,逐渐卧床不起,畏光惧明,将自己关在黑房子里面,门窗紧闭,如此竟达4年之久,饮食、二便均在暗室之中。她为什么要将自己关在房子里面呢?第一,她不能见光,她说一见到光线,眼睛就要胀出来;第二,她不能动,她说每天胸中闷痛,好像有大水撞心,像河水撞到石头上那样凶,稍微动作则这种症状明显加剧,如果躺在床上不动就稍微好一点;第三,她恐惧害怕。如此4年多,不能开窗,也不能点灯,4年来给她看病的医生已有数十人。家属找到我的时候,我还不太敢去,因为我早就听说有这样一个病人,而且很多医生都没有给她看好,那时候我还年轻,当然不敢去,但是家属一定要我去,于是我就去了。诊时见患者声音宏亮,神智清楚,耳朵很灵,吃饭、睡觉、大小便都正常。我就要人抬她出来,但病人说如果抬出去就会死掉,于是我只能叫人强行把她抬出屋外。为什么一定要抬出来呢?第一,我要看人;第二,我要望面色;第三,我要望舌苔。刚刚抬到门口,病人就大呼心中难受,待抬出屋外,患者大喊:“我要死了!”喊了两三声,突然不喊了,也不动了。当时我也很紧张,一摸四肢厥冷,但把手放在鼻前发现还有气息,于是扎了两针合谷,灌了一点姜水,大约一分钟后苏醒了。醒后就呼天喊地,说眼睛要炸了,心脏要炸了。查舌质淡红,舌苔灰白,脉象弦,而且有五至。
在床上待了10多年的病人,居然是弦而数的脉,这意味着什么?“大水撞心”、眼睛欲裂,而且还有恐惧,这是什么病呢?我突然想到,病人讲水往上撞,但未必是水啊,而且发作欲死,马上就联系到了《金匮要略》中讲到的奔豚病:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”所以说中医的经典著作是我们的基础和工具,一定要熟,如果我没读过《金匮要略》,或者读得不熟,是不可能马上想到的。病人没读过《金匮要略》,她不可能按照书上进行描述,但她所描述的症状不正是发作欲死吗?想到奔豚后,就马上想到张仲景治疗奔豚病的三个方:桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤。用哪一个呢?桂枝加桂汤是阳虚奔豚;苓桂甘枣汤是水饮脐下悸动,欲作奔豚;奔豚汤是肝气上逆。奔豚汤什么症状呢?张仲景讲:“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”,但是这个病人没有往来寒热。患者没有畏寒肢冷,而且脉象弦数,所以肯定也不是阳虚。是水饮吗?舌苔并不滑,脐下也没有悸动,所以不是水饮。于是又想回到奔豚汤,为什么病人眼睛那么胀,而且又明显地畏光呢?见光则目胀欲脱,这不正说明肝气上逆吗?肝开窍于目,脉象弦而数,所以这三个症状应该是属于肝气上逆的奔豚汤证,于是就开了奔豚汤。
奔豚汤主药是李根白皮,李根白皮药店里没有,但农村里有的是,到处都是李子树,于是当场就挖,并且重用,每副药里面放一两,开了一个完整的奔豚汤:归、芍、芎、半、葛、芩、草、生姜,再加李根白皮。考虑到她的舌苔灰白,抬出门的时候呕了两次,虽然没有呕出来,但还是有呕,于是加了一味茯苓化饮。当时开的处方就是完整的奔豚汤加茯苓,嘱服5付后一定要将病情告诉我,因为这个病很怪,我也动了脑筋,也想看看效果怎么样。但5付药后病家没有来,等病家再来的时候告知已经服到第8付,诉8付药后,患者已自己从房子里面走出来了。治好这个病使我自己都大吃一惊,因为完全出乎我意料之外,没想到经方效果这么神奇。
通过这个病案我反思到,中医的理论跟中医的临床,是有很大距离的,我们读了书并不等于就会搞临床。我当年读书读得很不错,我是13岁开始学医,在座的恐怕没有像我这样的。我当年13岁读书,老师80岁,是前清的秀才,那个时候很难买到书,也没钱买书,就靠抄老师的书,抄的时候还有很多错别字,要靠老师来纠正。我读的第一本书是《药性赋》,第二本书是《药性歌括四百味》,第三本书是王叔和的《脉经》,第四本书是李时珍的《濒湖脉诀》,第五本书是陈修园的《医学三字经》,第六本书是陈修园的《时方妙用》和《时方歌括》,第七本书是程钟龄的《医学心悟》。当时是读一本背一本,之后就开始背《伤寒论》,背《金匮要略》,所以大家在我面前背《伤寒论》的时候要小心,你背错字的话,我会给你纠正出来。背完后去当医生,读了这么多书以后去当医生,居然看不好病,这说明读书跟临床是有距离的。张仲景原文描述的是:“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”,可是病人临床上的表现并不一定都是这样的,像这个患者说大水撞心,眼睛欲脱,也是奔豚。所以临床和理论是有距离的,这个距离需要我们在临床实践中自己去缩短,自己去融会。把理论融会到临床中,用理论指导实践,一定要经过一个过程,如果没有这个过程,不可能当个好医生,更不可能成为名家。
 
病案二  阵发性胸满舌僵气促案
徐某,男,19岁。患者于加拿大留学期间发病,表现为阵发性胸满、舌僵、气促,在加拿大医院诊断为“癫痫”,遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查,诊断仍为“癫痫”,治疗效果不佳。于是找我看病,其症状表现为阵发性发作,首先是胸闷,紧接着舌头僵硬,不能说话,然后就是气喘,即胸闷、舌僵、气喘三个症状,发作后尚有数分钟时间感觉头昏,呼吸气短,兼见口苦、口渴而不多饮,喉中多痰,每次发作少则数分钟,多则十余分钟,发作间隔无规律,或两天一次,或一天一次,或一天四五次。
我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢?突然昏倒,不省人事,口吐白沫或者口吐涎沫,喉中如猪羊叫声,四肢抽搐,移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样,只是用字遣词有一些区别而已,都是先突然昏倒,然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒,回答都是没有,问他发作时是否清醒,他说清醒,也知道父母在叫他,但就是舌头僵硬,不能说话。没有昏倒,也没有抽搐,只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外,据其家属所述,他发作的时候,嘴唇乌黑色,脸色发青,手指甲发紫。查舌苔黄腻,脉滑。这是什么病呢?西医虽然诊断为“癫痫”,但如果按照中医“癫痫”的主症来看,还不能够诊断它是“癫痫”,所以我只能称之为“阵发性胸满、舌僵、气促”。
中医治病必须辨证论治,不能辨证论治的医生,绝对不可能当个好医生。岳美中老师曾经批评几种医生:第一种医生是开方医生,就是在名老中医那里偷两三个方,一世就卖这两三个方,感冒病人来了用这个方,妇科病人来了也是这个方,肚子疼还是用这个方,这种医生在我们中医队伍里面有很多。第二种医生叫用药医生,就是按照病人的症状去开药,头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花,肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药,腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生,那病人要是讲30多个症状出来的话,你怎么办?因此这样开出的处方必然是乌合之众,怎么能够治得好病?而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生,辨证医生还只是刚刚入门的医生。辨证的水平如果高了,那就是入细医生,辨证如理乱丝,用药如解死结,这是四等医生。最上的医生应该是辨证细微,用药确切,旁人治不了的病一到他手,往往妙手回春。所以辨证论治水平的高低,决定着中医临床水平的高低,一个中医是不是好中医,完全取决于如何辨证论治。辨证论治的方法我们学了很多,八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等,到底要用哪一套?其实我们读仲景之书就已经知道了,《伤寒论》虽然是讲六经辨证,但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”,所以我们临床上不论用什么辨证,它的总纲都应该是八纲,各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中,“阴阳”只是个提纲,是大的分类,而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。我个人认为,凡是外感病重点要解决好“表里寒热”,凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。对于疑难病的辨证,我的体会有两个:第一是辨病邪性质,一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种,或是以哪一种为主,内伤的辨清是痰饮、瘀血,还是食滞或情志。第二是辨病变部位,我们讲的部位不是西医的解剖部位,而是中医的生理系统部位,是以五脏为中心的,五脏与六腑相表里,五脏主五气,五脏主五官九窍,五脏主十二经脉,五脏主四肢百骸,而且五脏还与自然界相通,中医的理论完全是讲五脏的,我们就应该按照中医这种理论系统去分析,藏象的关键在于“象”,我们注重的是生理功能,而不是解剖位置,所以确认病变部位,一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了,就可以理出一个头绪来,也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝,如解死结”。
那么这个病人的病邪性质是什么呢?从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热,痰饮从热而化,我们称之为痰热,这是第一个病邪。还有没有其他病邪呢?胸满、舌僵,发作的时候不止气喘,而且还有嘴唇、爪甲青紫,《金匮要略》中说:“病人胸满,唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血”,“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也”。这个病人不是唇萎舌青,而是舌萎唇青,反过来了,而且也有但欲漱水不欲咽,所以第二个病邪就考虑为瘀血。那么部位在哪里?自然在胸部,因为他的症状首先就表现为胸闷,胸部是心肺所居之地,必然影响心肺功能,心主舌,故舌僵不能语,肺主呼吸,故气喘。所以病机就是痰热瘀阻于胸膈,影响心肺功能,那么选什么方呢?针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤,小陷胸汤是用来治疗小结胸病的,《伤寒论》中说:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”尽管他是胸满,不是胸中痛,症状表现不一样,不能把他诊断为小结胸病,但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈,因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的,要弄清是否有痰热,就必须看舌苔,如果舌苔不是黄腻、黄滑的,那就没有痰热之证,不能够用小陷胸汤,这个病人正好舌苔黄腻,因此用了小陷胸汤。但小陷胸汤不能祛瘀,于是加了第二个方,《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲:败血冲心、败血冲肺、败血冲胃,其中败血冲肺的症状是喘促欲死,面色发黑,用二味参苏饮治疗,组成是人参和苏木两味药,而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗?故将小陷胸汤与二味参苏饮合用,服药两个多月,患者痊愈。
通过这个病人的治疗,我们得出一个结论,那就是经方和时方完全可以合用,什么情况下使用主要就看证与方是否相符,方证相符就可以使用。我们中医开处方,一定要开出汤方来,如果开不出汤方来,那就是一个没本事的中医,是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程,如果连方剂都不熟,怎么能算是入门?比如看一个风热感冒的病人,开银翘散自然没错,但你不能够开完银花、连翘以后,就不晓得下面是什么药了,于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加,只晓得这些药是抗病毒的了,但这个方还是银翘散吗?自然不是了。所以我们用古人的方有三难,第一难就是要背,跟着我学看病的人,包括一些教授级的,我给他们的要求就是背500个汤方,可是就有一些人,甚至包括一些博士生,连300个汤方都背不下来,一个医生如果连300个汤方都背不好,还当什么医生?
第二难是要熟,怎么个熟法?就是我们必须掌握每个汤方的整体功能,这是关键。中医和西医用药不一样,西医用药大部分都是单体,而中医用药则大部分是配伍使用,配伍以后的药,作用就完全不一样了。例如麻黄,在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘,可是在麻杏甘石汤中,麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗?完全不是啦!《伤寒论》中讲“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,不过我在临床治疗喘而大热的,依然使用麻杏甘石汤,小儿急性肺炎的高烧、暴喘,麻疹后期肺炎的高烧、暴喘,我都用麻杏甘石汤,而且效果很好,这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗?自然不是了,这里起主要作用的石膏,石膏辛寒,可清肺胃之热,但只用一味石膏来清肺热效果并不好,因为热邪郁遏在肺,只有顺从肺的生理功能,通过宣发才能将热邪解除,于是就借助于麻黄,以石膏为君药清肺热,以麻黄为佐药宣肺气,因此用麻杏甘石汤治高热的时候,石膏与麻黄的比例应该是5:1到10:1,热度越高,石膏就要用得越重。因此同一味药在不同的方里,所发挥的作用是不一样的,徐大椿曾言“用药如用兵”,一定要对药物在不同方中的功用了如指掌,才算达到了熟的程度。
第三难,把汤方背熟了以后,如果始终没有用过,仍然不是你的,只有经过自己在临床上应用,而且不止一次的应用,经过十遍、百遍,甚至于千遍、万遍的应用,才能将这个方完全掌握,才能对它加减变化的规律非常的熟练,达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此,用后人的方也是如此,就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病,就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。
 
病案三  四肢皮肤硬肿案
郭某,女,36岁,气象台职工。患者四肢皮肤硬肿,一身皮肤粗糙,双手指关节肿胀,不能屈伸,四肢关节屈伸不利,并一年不语,于多家医院诊治,均诊断为“硬皮病”。查四肢皮肤硬肿,尤其手指、腕关节、踝关节等处肿胀僵硬较甚,手背及足背的皮肤不能捏起,肿胀处没有灼热感,但是皮肤色泽略暗,且一身皮肤较为粗糙,四肢肌肤触觉不灵敏,活动明显感到困难,动则关节疼痛,伴足底酸痛,四肢无力,舌苔薄白,脉沉细。
硬皮病也是个难治的病,而且现在患病的人还比较多,西医尚没有确切有效的疗法。在中医里面也没有“硬皮病”这个术语。《黄帝内经》中有“皮痹”,但这个“皮痹”是皮肤寒冷,没有讲到皮肤硬肿,在《内经》中还有一种痹证是不仁,不仁就是感觉失去灵敏,不是以疼痛为主,而是表现为皮肤的不仁,这个不仁是因为“荣卫之行涩,经络时疏……皮肤不营,故为不仁”,因为营卫的运行发生滞涩,导致局部经络空虚,皮肤失去了营养,从而出现了不仁,那么这样看起来,硬皮病应该是个虚证。巢元方的《诸病源候论》中说痹证会有皮肤顽厚,倒是与我们现在所讲的“硬皮病”相似,只是没讲硬皮两个字而已。所以从这些记载来看,“硬皮病”还是属于“痹证”的范围。
由于是个虚证,因此治疗的着眼点应该放在调和营卫、滋养气血,使皮肤得到滋养。这个病人舌苔薄白,脉沉细,而且四肢还比较冷,因此是一个典型的阳气虚,营卫失调,针对这样一个病机,我选用的方是张仲景治疗血痹的黄芪桂枝五物汤,《金匮要略》中讲:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”阴阳俱微就是气血营卫都比较虚弱,身体不仁不就是皮肤顽吗?虽然没有厚但是皮肤顽,气血营卫都不足,要调以甘药,用黄芪桂枝五物汤来治疗。我刚刚讲过,用方不能局限于某一家,不仅要读《伤寒论》、《金匮要略》,而且要读温病学的著作,还要读后世各家的著作,这些都是古人的经验总结。
用了黄芪桂枝五物汤治皮肤不仁,那硬皮病怎么解决呢?我就想到另一个方,是个怪方,出自《世医得效方》,只有两味药,一味山茱萸,一味广木香。我记得原书中记载的是治疗四肢坚如石,或是四肢硬如石,原文是“坚”还是“硬”字我记不准了,当时觉得这个病怪方也怪,所以就记住了。我琢磨这两味药,山茱萸是酸收,广木香是辛疏,疏理气机,两药一收一疏、一酸一辛,正好是相反的,但相反又可以相成,不妨试试看。黄芪桂枝五物汤加山茱萸、广木香,用了五个月,患者痊愈了,完全恢复,能够工作了。所以用张仲景的经方时,也要善于跟时方相配合,不要局限于某一方。
 
病案四  “胸腔积液”抽水后,夜间发热不休案
曾某,男,58岁,干部。患胸膜炎并胸腔积液,在某医院治疗,已多次抽水,胸水渐平,但却又出现低热,每日下午6时开始,至次日早晨6时热势即解,热势不高,腋下测体温38~38.5℃,20余日发热不退,查胸部无占位性病变,又治疗1月,每日夜间按时发热如故,西医束手,延请中医会诊。询问其症状,除定时发热之外,尚有胸闷,便秘,心中烦热,口渴不欲饮,小便正常,舌红略暗,脉沉而偏细。
“胸腔积液”是西医的术语,中医应该讲“悬饮”。对于夜间发热的症状,我们按照常规思路,第一考虑应该是阴虚,但阴虚应该还有五心烦热、口苦咽干、舌红少苔或无苔、脉象细数等症状特点,所以这个病人不是阴虚。第二考虑是瘀血,这个病人舌质暗红,脉沉而细,口渴不欲饮,胸满,此外还有一个典型的症状,就是“心中烦热”,大家如果读过王清任的书,会知道他讲过一个“灯笼热”,就是指心中烦热,而外面不热,这个描述很形象,就像以前纸糊的灯笼,里面有灯是热的,外面一摸是冷的,这个病者的心中烦热不正是“灯笼热”吗?所以从这几点,就可以判断它是瘀血,胸水已平,已经不是悬饮了,这个发热显然是瘀血发热。吴鞠通的《温病条辨》中对夜热昼凉的蓄血证用桃仁承气汤,张仲景的《伤寒论》中也有一个蓄血证,症状少腹急结,其人如狂,小便自利,不过没有讲夜热昼凉,用了桃核承气汤。吴鞠通的桃仁承气汤和张仲景的桃核承气汤有一点区别,桃核承气汤是桃仁、桂枝再合调胃承气汤,桃仁承气汤没有用桂枝,而是归尾、赤芍、桃仁再加调胃承气汤,两方都是针对瘀血发热,我于是将两方合用,因为患者脉象是沉细的,所以还是桃核承气汤为主。虽然没有用一味退烧的药,但这个患者夜间发热的问题只用了不到一个星期就解决了。这是一个典型的瘀血发热的病案。
 
病案五  十余年手足心自汗案
李某,男,55岁。诉手足心自汗10余年,手汗尤甚,遇精神紧张时则手掌出汗如水洗,深为苦恼,兼见四肢畏冷,时有心悸,夜寐欠安,舌淡红苔薄白,脉细。
搞过临床的医生都知道,手足心汗出在临床上很常见,有时候也很棘手。我刚才讲了疑难病辨证要抓住的两点:病性和病位。那么大家就按照这个思路想一下,这个病人该如何辨证?
手足心是由谁所主呢?手心有劳宫穴,足心有涌泉穴,手心为心所主,足心为肾所足,心肾者少阴也,按照六经辨证的纲领应该是属于少阴病,属于手少阴心和足少阴肾,凡是手足心出汗的都要考虑心或肾的病变,这就首先确定了病位。其次要辨清病性,无疑这是个虚证,是阴虚还是阳虚呢?阴虚的表现是手足心热,流热汗,口渴,脉细数,舌红少苔;阳虚表现则是流冷汗,手足畏冷,舌苔薄白,脉细,或者是四肢厥冷。这个病人无疑是阳气虚,因此先用了张仲景的“桂枝加龙骨牡蛎汤”,这个方出自《金匮要略》:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,……男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本不是用来止汗的,而是治疗失精的。按照《内经》的理论,阴阳之要,阳密乃固,阴精和阳气两者之间,必须以阳气为主导,有阳气的固涩,阴精才能固守,失精家到了非常严重的程度以后,阴损及阳,阳气不能固守,阴精失守,这时用桂枝加龙骨牡蛎汤。现在这个病人是自汗,汗者津液也,津液也属于阴精,广义的精包括人体所有的精微物质,阳气虚不敛汗,当然也是阳虚失精,自然可以用桂枝加龙骨牡蛎汤,因此就用了此方,只加一味浮小麦,是为了帮助敛汗,10多年的病用了一个多月彻底治好了。
 
病案六  腰痛吐水案
丁某,男,25岁,建筑工人。患者突然发作腰疼,痛引背腹,呼叫不绝。病经4天,前医因其为建筑工人,故以闪挫腰痛论治,针刺服药均未取效。来诊时询其未曾闪挫,见病人面色淡白,四肢欠温,腰痛拒按,不能俯仰,动则痛甚,不能转侧,而且背腹胀满,腹中漉漉有声,口中频吐清水,舌苔白滑,脉象沉弦。
这个患者没有闪挫等外伤史,故并非瘀阻之证。但问诊中注意到患者有两个特殊的兼症,一是呕吐清水,二是腹中漉漉有声,那要怎么考虑呢?张仲景讲:“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”这个患者不正是水饮吗?我们内科学中并没讲过水饮腰疼,不过古代医书中有记载,《灵枢·胀论》讲:“肾胀者,腹满引背央央然,腰髀痛”,《金匮要略》中的“肾水”也有腰痛的症状,而且水饮腰痛的特点恰好与瘀血腰痛很相似。用什么方呢?按张仲景的记载,当然要用五苓散。但是五苓散不能治腰痛,用了五苓散化气利水,水饮去了腰痛固然可以缓解,但我想要求速效,于是就考虑了第二个方,这个方是出自《儒门事亲》的禹功散。顾名思义,禹功散显然是治水的,组成是两味药:小茴香和丑牛,这里用的是黑丑,朱丹溪讲过黑丑可以治腰痛,小茴香理气,也可以治腰痛,所以禹功散的两味药,一可行气,一可下水,共同的作用都是治腰痛。于是就用五苓散和禹功散两方相合,治愈了这个水饮腰痛。
所以我们看病要善于抓住病人的特点,不仅思维要敏捷,而且反应要特别快,病人有什么表现要马上抓住,这是分析判断的依据。有一些病人,尤其是一些疑难病,诊断一直不明确,大量的治疗没有效果,寒热虚实一时之间搞不清,症状很复杂,像这一类疑难病,尤其要善于抓特点,张景岳有一句话叫“独处藏奸”,就是说有些病表面上很复杂,假相真相混杂不清,但往往在某一点或某一部位,可以发现一个独特的表现,而且这个表现往往反应了疾病的本质。我们要善于发现这个独处之“奸”,这就需要良好的敏感度,我前面讲了,敏感度来源于扎实的理论功底和丰富的临证实践。
 
病案七  咳逆胁痛案
伍某,男,42岁,农民。患者初起微微恶寒发热,然后就寒热交作,紧接着右侧胸胁部位疼痛,位咳嗽气短,吐涎沫,咳时胁下疼痛明显,身体不能转侧,动则疼痛加剧,口渴而喜热饮,胸闷而且泛恶,舌苔白,脉沉弦。西医检查发现“胸腔积水”。
顺便讲一点,过去我们中医临床全靠自身的望闻问切,自从西医先进、精密的检测仪器出现后,为我们的诊断提供了很大帮助,比如这例“胸腔积水”,如果仅通过望闻问切去判断,还是有难度的。张仲景讲:“饮后水留在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”好像很简单,但仅凭咳嗽、吐水、胸胁部疼痛三个症状就能准确判断患者是悬饮吗?可是如果借助西医的B超或是CT,马上就能诊断明确,这是西医帮了我们的忙。
现在临床上很多肿瘤病人,尤其是内脏的肿瘤,往往是西医帮我们诊断出来的,固然中医自身的诊断方法很重要,但也要借助西医的诊断方法,尤其是内脏的器质性病变,西医的诊断可以给我们提供依据。但要说明一点,西医的诊断虽然帮了忙,但我们在处方用药的时候,西医检验结果只是一个参考,绝不是我们处方的依据,用药处方必须根据中医的理论进行准确辨证,才能够取得疗效。
对于这个病例,西医就帮了大忙,西医检查提示“胸腔积水”,使我明确了“悬饮”的诊断。患者咳嗽,胸痛,不能转侧,伴气促,毫无疑问,是一个标准的“悬饮”。张仲景治疗悬饮用的是十枣汤,十枣汤名虽十枣,实际上是三味剧毒药:甘遂、大戟、芫花。其中的芫花,在我们那里的土名叫做闷头花,吃了以后可使人昏迷,所以这个药是不能随便乱用的。那我用了什么方呢?把十枣汤变了一下,由经方变成一个时方,用的是控涎丹,其组成是甘遂、大戟、白芥子,正好是十枣汤去掉了芫花。控涎丹本来不是治悬饮的,而是治流痰的,其中白芥子祛痰,甘遂、大戟还是逐水的,所以实际上控涎丹仍然具有十枣汤逐水的功能。这个病人还有另外一个症状,就是寒热交错,即寒热往来,于是又合了小柴胡汤。
我们中医在临床中不仅要治好病,还要慎重用药,尤其是毒药。我刚刚当医生的时候,只想着把别人治不好的病一下就治好,就可以一炮打响了,因此在治疗一个鼓胀病人时,我判断属于寒实结胸,就开了三物白散。理由一是《伤寒论》中明确讲过寒实结胸用三物白散,二是我亲眼见过我的老师用三物白散。那时候附近只有一家医院有药铺,捡药的师傅是个七十多岁的老先生,一看处方里有巴豆霜,就直接把这张处方送到我师傅那里去了,我师傅马上让病人叫我回来。我急急忙忙跑回去,师傅明知故问:“这张处方是你开的?”我不吭声,师傅又问:“你敢用巴豆霜?”我说:“师傅你用过了,我就跟着你学”,师傅接着问:“病人吃了巴豆霜以后有反应怎么处理?”我说:“张仲景书上讲过,拉肚子就喝冷粥,不拉肚子就喝热粥。”师傅突然问一句:“吃了以后拉血怎么办?”我当时就傻眼了,师傅说:“你有什么能力收这个场啊?”就讲这么一句话,其实并没有骂我,从此以后我不再用巴豆霜,一次也没有用过。我当了50年医生,没有出过一次医疗事故,就是因为用药谨慎。既要治好病,又要不出事,这是原则。
 
病案八  肠痈已成脓,腹中胀痛案
伍某,男,45岁。患病9天,右下腹疼痛剧烈,腹部胀满,腹皮拘急,按之无积块,右腿屈伸不利,大便时夹脓血。在当地医院住院治疗,诊断为“化脓性阑尾炎”,因阑尾周围有脓性渗出,不能手术。舌苔黄腻,脉沉数有力。
对于肠痈,张仲景有明示:未成脓的,用大黄牡丹汤下之,脓已成的不可下。可是这个病人我仍然用了大黄牡丹汤,这是不是违背了张仲景的警示呢?但是要看到在大黄牡丹汤后面还有一句话:“有脓当下,如无脓,当下血。”所以我们读经典,不仅要读经文,而且要读细,连方后注也要认真的读,比如说五苓散的煎服法,可能很多人都不知道,是白饮和服,所以我们读中医经典一定要读细。张仲景的大黄牡丹汤后面恰恰就讲了这么一句话,就是说在特殊的情况下还是可以使用的。所以我认为,肠痈不论有脓无脓,只要是有湿热表现的,就可以用这个方。这个病人除了用大黄牡丹汤之外,还加了薏苡附子败酱散去附子,两个方都是张仲景的。患者服药以后,下出大量的脓血,然后病愈。
 
病案九  老妇咳喘遗尿案
冯某,女,年八旬。患者于冬季患咳嗽、气喘,数月不愈,且愈咳愈剧,渐至不能平卧,咳吐稀白痰涎,量甚多,说话气不接续,小便频数清长,咳时每有小便遗出,诉口中味咸,咳出的痰涎味咸,伴畏寒肢冷,两足浮肿,腰背酸痛,舌淡苔白,脉象沉细。
这个患者寒饮咳嗽的症状已经非常明显,第一是寒,第二是饮。除此之外,还有一个典型的兼症就是咳而遗尿,《内经》中讲:“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”、“膀胱咳状,咳而遗溺”,这个患者既有腰背痛,又有痰涎,又有咳而遗尿,所以病变部位是肾与膀胱。从病邪性质来讲,是寒饮内停的咳嗽,寒饮咳嗽我们一般用小青龙汤,这个患者可不可以用小青龙汤呢?第一,这是个80多岁的老人;第二,咳嗽遗尿是元气将脱的征兆;第三,外寒症状并不明显,没有典型地恶寒。因此这个病人不能用小青龙汤,除此之外还有哪个方能够化寒饮的呢?那就只有苓甘五味姜辛汤了,在这个方基础上又加了一味半夏以化痰止呕,这个方中没有麻黄、桂枝,因此不是治外寒,而是专门化寒饮。针对小便自遗加了两味药,桑螵蛸和益智仁,即在桑螵蛸散中取两味主药。患者服药一周后,即可以平卧,遗尿明显的控制,二周后病人即可以出门到外面散步,遗尿也完全控制。因为患者有80多岁,所以要巩固治疗,方子就用金匮肾气丸加五味子。
 
病案十  小儿突发抽搐并腹胀案
杨某,男,6岁,急诊病例。患者突发四肢抽搐不止,颈项强急,角弓反张,两眼上吊,口噤不语,嘴角流涎,频频呕逆,用手触摸,身热较甚,但两足厥冷,肚腹膨胀而叩之有声,指纹色紫而粗滞,舌苔黄而厚。其家人述昨日下午患儿曾食甜酒一碗,晚饭时即呼腹中疼痛,伴有呕吐,之后即见发热抽搐,大便一日未解。
中医诊病的望闻问切特别重要,一定要全面,一定要仔细,《内经》中讲:“凡治病必察其下,适其脉,观其志意,与其病态也。”就是说不仅要观察病人周身上下的症状表现,而且要号脉,还要了解病人的精神状态。对于发高烧的病人,区别部位是很重要的,比如热入心包的发热是表现为胸腹灼热,四肢厥冷。现在这个病人表现为上部热,而两足厥冷,这个特点就意味着火热在上,阳热不能下达。患者舌苔黄厚,同时肚腹胀满,叩之有声,指纹青紫而粗滞,结合病史,判断为积滞化火。用什么方呢?用了大承气汤,《金匮要略》中讲:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。”这是属于阳明腑实发痉,与此病人正好相符,所以就用了大承气汤。加了葛根、白芍两味药,葛根是入阳明的,用来止痉,加白芍用以柔筋。一副药后高烧、抽搐明显减轻,两副药痊愈。
对于急症,要么就好得快,要么就死得快,所以我们治疗急症就是救急抢险。《温病条辨》序中讲:“譬如拯溺救焚,岂待整冠束髫?”治疗疾病就好比救溺水之人,就好比救火,等到戴好帽子,梳好头发,就已经来不及了。现在很多人讲治急症找西医,治慢性病找中医,有的人甚至讲疗养找中医,哪有这样的道理!我们的祖师爷都会治急症,张仲景的白虎汤是干什么的?大热、大汗、大渴、脉洪大,这不是急症吗?承气汤干什么的?阳明病三急下、少阴病三急下,哪一个不是急症?痉病是不是急症呢?抽筋、角弓反张。温病学家所治的病中也有大量的急症,如气血两燔表现为高热、口渴、斑疹,热闭心包表现为高热、昏迷、谵妄,热盛中风表现为高热、抽搐,这些哪一个不是急症?所以中医完全能够治急症,不仅能够治急症,而且善于治急症。
 
以上是我今天要讲的10个病例,因为还有点时间,我就再讲一个病,讲义上没有的。这是一个癫狂病,也是我第一次治的癫狂病。患者是一个十七、八岁的男孩子,发狂,冬天下雪的时候把衣服脱光了到处乱跑,他力气特别大,家里人找了几个壮汉像抓犯人一样把他抓回来,然后锁在楼上,他就在楼上跳舞,通宵不睡觉,一直跳。家属把我找过去给他看病,一开门就看到病人一丝不挂的跳,还朝天上吐唾沫,一吐一口白沫,从天上飘下来,我问他在干什么,他说这是天女散花。患者胃口旺盛,一天要吃五餐。怎么治呢?我先开了礞石滚痰丸,吃了3付,服药后腹泻黑水,但症状依旧,无丝毫减轻。于是第二个处方开了生铁落饮,也是3付,服后依然没有丝毫反应。那时候我还很年轻,看到两个处方都没什么效果,心里就有点着急了,想到病人冬天下雪竟然不穿衣服,火这么大,于是开了第三个处方,用当归芦荟丸泻肝火,又吃3付,又拉肚子,但诸症依然。
这时我又想到一个怪方,《金匮要略》里的风引汤,张仲景只有一句话:“风引汤,除热癫痫”。风引汤的组成中有滑石、石膏、寒水石,这三石正是吴鞠通紫雪丹中的主药,方中又加了大黄,那么就有清热泻火的作用,这是第一。第二,风引汤中还有三种石,赤石脂、紫石英、白石英,加上前面的三石总共是六石,六石都是镇潜的,有安神的作用。此外方中还包括了桂甘龙牡汤,此方出自《伤寒论》:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”这个烦躁不是火扰,而是损伤心阳,造成心神浮越,因而出现躁狂,桂甘龙牡汤不是用来温心阳,而是用来治躁越、躁扰。这个方中龙骨、牡蛎加上六石,主要的作用都是潜镇。想到这个方具有清热泻火和镇潜的作用,于是不妨一试。但是风引汤中没有治吐涎沫的,于是加了味皂角,冲粉服,并合用了控涎丹。五剂后患者已可以睡觉,也不再跳了。
当然我们中医治病也不是万能的,《内经》中讲:“上工十全九,中工十全七,下工十全六。”我仔细掂量了一下这个标准,现在如果治一百个病人能有六十个见效的,就基本上已经可以算是名医了。所以我的目标是争取做到十全八,看十个病能有八个见效,我就非常满足了,不可能百分之百,不可能所有病都会治。今天上午的讲课就到此为止吧,谢谢大家!

一条评论
  • 王天亮

    2015 年 11 月 22 日 上午 10:15

    好文章

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