中医初诊病历举例

XXX，男（或女）、年龄，籍贯，地址，民族，职业，婚否，发病日期，入院日期，病历书写日期。
　　　
问诊：起病X日，恶寒战栗，继而发热，汗出后热势渐减。入院时已无寒，但头昏神困，心下痞满，不思饮食，恶心厌油，口苦口粘，渴不思饮，两胁作痛，大便秘结，小便赤短灼热，睡眠尚可。病前未与类似发黄病人接触。

　　　
望诊：精神萎顿，面色淤垢，身目悉黄，色鲜明，舌苔白中心黄而有根，舌色尖边红绛，舌形略胖，齿痕可见。
　　　
闻诊：气息匀和，语言清亮，口气带浊。
　　　
切诊：脉象濡数，浮取小弦，心下按之痛。
　　　
辨证：本病为肝热内陷，与中焦痰湿相结，致心下痞满，按之痛，不思饮食，便秘尿赤，舌苔黄，身目黄染。《伤寒论》曰：“伤寒瘀热在里，身必发黄，”是属本病的病机。
　　　
治法：发黄腹满者，仲景主以茵陈蒿汤，但此证身目发黄而非腹满，乃心下痞痛，《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主之”。本病心下按之痛，是痰热结滞在中上焦，气分痹阻，舌现白黄，是小陷胸汤证，盖茵陈蒿汤，大黄栀子并用，导湿热从小便出，是中下焦药，为竖降法。小陷胸汤，取瓜蒌之甘润，不用大黄之苦寒，因中上焦只宜缓解，而黄连与半夏同用，辛开苦泄，是亦协同瓜萎成缓解之功，为横拓法。若还用直下之剂，则药过病所，反致无功，药法随病机以赴，方能合拍，小陷胸汤加枳实主之。

处方：　　　
瓜蒌实大者1枚 黄连9克 半夏18克 枳实9克

以水600毫升，先煮瓜蒌，取300毫升，去渣，再下黄连、半夏等，煮取200毫升去渣，待温分三次服。
　　　
此煮法是仲景所倡，先煮瓜蒌，分温三服，都是缓解上焦之法。