论中医之满

作者: 中医爱好者 分类: 中医杂谈 发布时间: 2024-04-24 12:12

朱光  河南中医药大学

•身体的胸、胁、脘、腹等有空隙的部位出现堵闷、窒塞、䐜胀等不适感者,均可称之为满病,具体如结胸、胸痹、痞满、鼓胀、胆胀、肠痹等。

•满之出现,基本病机为气机不畅。其形成总体不外乎虚实两类。实者因邪气堵塞而满,虚者因正气亏虚、推运无力或濡润不济而满。

•以温法治满,在于所用温药具有火热之性,长于“动而散”。而应用时还有三点注意事项:一是应辨明寒之所在脏腑;二是应辨别温阳、补阳与通阳;三是应注重理气。

满,繁体为“滿”,《说文解字》释为“盈溢也”,本意指水充于器中至饱和、几溢出的状态,引申为全部充实、未留余地。在中医学中,满有多处应用,词义也非常丰富。兹结合文献把作为病理状态的满作一梳理讨论。

满病之类

在《黄帝内经》中,“满”之所用或指充盈、盛满,如《素问·逆调论》曰“肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满”,《素问·五脏别论》曰“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”;或指充塞,如《灵枢·本脏》曰“心高则满于肺中,悗而善忘,难开以言”;或指月圆,如《素问·八正神明论》曰“月生无泻,月满无补”;或指丰满,如《灵枢·阴阳二十五人》曰“足太阳之下,血气盛则跟肉满,踵坚”;或指脉气满实,如《灵枢·小针解》曰“满则泄之者,气口盛而当泻之也”,《素问·大奇论》曰“肝满肾满肺满皆实,即为肿”;或与“懑”通,指烦闷,如《素问·逆调论》曰“人身非常温也,非常热也,为之热而烦满者何也”,等等。

“满”更多地还是用以描述病理状态,或作为症状,指胀满,如《素问·奇病论》曰“肥者令人内热,甘者令人中满”,《素问·五常政大论》曰“卑监之纪……其病留满否塞”,《素问·六元正纪大论》曰“太阴所至为中满霍乱吐下”,《灵枢·寒热病》曰“阳迎头痛,胸满不得息”;或作为病名,指痞满、肿满、喘满,如《素问·至真要大论》曰“太阳之复,厥气上逆……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞满”“诸湿肿满,皆属于脾”,又如《金匮要略》言“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧”。

由此可知,当身体的胸、胁、脘、腹等有空隙的部位出现堵闷、窒塞、䐜胀等不适感者,均可称之为满病,具体如结胸、胸痹、痞满、鼓胀、胆胀、肠痹等。

《素问·大奇论》论述了肺、肝、肾雍的临床表现,如肺雍可见“喘而两胠满”,肝雍可见“两胠满,卧则惊,不得小便”,肾雍可见“脚下至少腹满”等。《灵枢·胀论》则专篇论述胀病,指出“气之令人胀也……胀者,皆在于脏腑之外,排脏腑而郭胸胁,胀皮肤”“夫胸腹者,脏腑之郭也”,还把“满”列为五脏胀与六腑胀的主要症状,如“肺胀者,虚满而喘咳”“肝胀者,胁下满而痛引小腹”,“肾胀者,腹满引背央央然,腰髀痛”“胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难”“膀胱胀者,小腹满而气癃”等。

与满相关的病证及与满相近的症状之间,需加以鉴别厘清。如《伤寒论》辨别结胸与痞时曰:“若心下满而硬痛者,此为结胸也……但满而不痛者,此为痞。”再如《丹溪心法》辨别痞满与胀满时言:“痞满与胀满不同。胀满内胀而外亦有形,痞则内觉痞闷,而外无胀急之形。”又如《景岳全书》辨别痞与满时云:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也……凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。”还如《医灯续焰》辨别胀与满时云:“胀谓胀于外,满谓满于中,排脏腑而廓胸胁,急皮肤而露筋脉,脐凸腰圆,鼓之如鼓,胸腹之疾也。间亦有胀及于头面四肢者,与水肿大同小异,而此则无水耳。”现今有学者认为,胀与满均有壅实满闷的含义,但病因上胀字形从肉,因于气,突出气体对腔壁的压迫;满字形从水,因于湿,有水湿的特性;症状上满有“上溢”意,因而兼胀,而胀不兼满。

满病之理

满之出现,基本病机为气机不畅。其形成总体不外乎虚实两类。实者因邪气堵塞而满,虚者因正气亏虚、推运无力或濡润不济而满。

《黄帝内经》认为,满之类病变可由多种原因导致,如《素问·太阴阳明论》曰“食饮不节,起居不时者,阴受之……入五脏则䐜满闭塞,下为飧泄,久为肠澼”,《灵枢·卫气失常》曰“卫气之留于腹中,搐积不行,菀蕴不得常所,使人支胁胃中满,喘呼逆息”等,但尤为强调“寒”在满病形成中的重要作用,如《素问·异法方宜论》曰“脏寒生满病”,《素问·风论》曰“胃风之状,颈多汗恶风,食饮不下,膈塞不通,腹善满,失衣则䐜胀,食寒则泄,诊形瘦而腹大”,《灵枢·经脉》曰“胃中寒则胀满”,《灵枢·师传》谓“胃中寒,则腹胀。肠中寒,则肠鸣飧泄。胃中寒,肠中热,则胀而且泄。胃中热,肠中寒,则疾饥,小腹痛胀”,《灵枢·百病始生》谓“厥气生足悗,悗生胫寒,胫寒则血脉凝涩,血脉凝涩则寒气上入于肠胃,入于肠胃则䐜胀,䐜胀则肠外之汁沫迫聚不得散,日以成积”,等等。

所谓脏寒,即脏腑之寒,是指脏腑因阳虚或阴盛而呈现的一种偏寒状态,其所由来概括起来不外乎《素问·调经论》所言“阴盛则内寒”之实寒与“阳虚则外寒”之虚寒。

作为一种病因,外寒是自然界异常的六气之一。寒之性主凝滞、收引,易伤阳气。其侵犯人体,或感受风寒,可束肺而失宣;或贪凉饮冷,可伤胃而挛急;或直中三阴,伤脏之阳,使其受拘而失于煦展。内寒则是因阳气亏虚而形成的一种类寒病变环境。在此情景下,脏腑失于温煦而功能衰退,难以尽职。

《素问·阴阳应象大论》有“阳化气,阴成形”之说,指出了阴阳二者的对立统一、物质与能量相互转化的情形。张景岳对此释曰:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”由此可知,当阳气虚衰或受到阻遏时,即不能“动而散”以化气,遂“静而凝”以成形,进而构成对气机的阻滞。

阳气为寒所遏时,可伴见病时、局部怕冷;阳气虚弱无力时,可伴见平时、全身怕冷。若为心阳虚衰,胸阳不展,可见胸闷或胸痛、喘息;脾(胃)阳气亏虚,纳化无力,可见脘腹胀满、纳差、便溏等;肾阳虚衰,可见腹胀、五更泄泻、腰膝酸软等。肝阳虚亦可致胁腹胀满,如《重订严氏济生方》言:“夫肝者,足厥阴之经……虚则生寒,寒则苦胁下坚胀,时作寒热,胀满不食,悒悒不乐,如人将捕,眼生黑花,视物不明,口苦头痛,关节不利,筋脉挛缩,爪甲干枯,喜怒悲恐,不得太息,诊其脉沉细而滑者,皆虚寒之候也。”

脾胃居于中焦,主司饮食物的受纳、腐熟与运化。《景岳全书》对胃中阳气在饮食消化过程中的作用有形象而深刻的认识:“中焦如灶釜者……正以胃中阳气,其热如釜,使不其然,则何以朝食午即化,午食申即化?而釜化之速不过如此。观灶釜之少一炬则迟化一顷,增一炬则速化一时,火力不到,则全然不化,即其证也。故脾胃之化与不化,及饮食之能与不能,亦总由阳明之气有强与不强,而阴寒之邪有犯与不犯耳。及其病也,则渐痞渐胀,或隔或呕,或十化其三五,或膨聚而不消,或吞酸嗳腐而食气不变,或腹疼肚痛而终日不饥,或清浊不分,或完谷不化。盖化则无不营运,不化则无不留滞。营运则为气为血,留滞则为积为痰。”另有《临证指南医案》谓“脾宜升则健,胃宜降则和”,《四圣心源》称中气为“阴阳升降之枢轴”,都在强调脾胃在人体升降出入活动中的重要作用。由此可知,脾胃系统与满病的发生有着密切关系。历代医家对此也均无疑议,如《伤寒论》云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”再如《兰室秘藏》言:“如或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病。”又如《景岳全书》曰:“凡脾胃虚者,多兼寒证,何也?盖脾胃属土,土虚者多因无火,土寒则气化无权,故多痞满,此即寒生于中也。亦有为生冷外寒所侵而致中寒者,然胃强则寒不能侮,而寒能胜之,总由脾气之弱耳。”

当然,满病的形成决不仅仅因于寒,气郁、食滞、湿、热、痰、饮、水、瘀等也均为其常见原因。如《伤寒论》中的结胸,即由水热互结或痰热互结而成;再如鼓胀,总体缘于肝、脾、肾三脏受损,气、血、水停积腹中,《医林绳墨·膨胀》谓“由其忿怒太甚,不能发越,郁结中州,痰涎停住,乃成满也。久而不食,以致气虚,则曰气虚中满”;又如胆胀,可因于肝郁、郁热、湿热而成等。

满病之治

由上述可知,满有虚实寒热之分。实因有邪,虚因正亏,《素问·三部九候论》谓“实则泻之,虚则补之”;寒者因于阴盛或阳虚,热者因于阳盛或阴虚,《素问·至真要大论》言“寒者热之,热者寒之”。

就临证而言,现今由空调、输液、过食生冷、衣着单薄等而致的脏寒确为常见,可表现为胸闷或脘腹胀满,喜温喜按,得温则减、遇寒加重,畏食生冷或喜热饮,大便溏泄,小便清长等。《金匮要略》还指出了脏寒生满的另一个特征,并明确了其治疗大法,谓:“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。”

以温法治满,在于所用温药具有火热之性,长于“动而散”。而应用时还有三点注意事项:一是应辨明寒之所在脏腑。寒在于脾(胃)者,可用附子理中汤、大建中汤等;寒在于肾者,可用肾气丸、右归饮等;寒在于心者,可用桂枝甘草汤、保元汤(人参、黄芪、肉桂、甘草)等;寒在于肝者,可用暖肝煎(当归、枸杞子、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓)等。二是应辨别温阳、补阳与通阳。温阳指用温热药治疗阴盛者,药如附子、肉桂、干姜、吴茱萸、高良姜、蜀椒、小茴等;补阳指用甘温、咸温药治疗阳虚者,药如红参、鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子等;通阳指用辛温药治疗阳遏者,药如桂枝、白酒、黄酒、生姜、葱白等。三是应注重理气。无论是辨证用药还是对症用药,理气都是消胀除满的基本方法。具体用药则应根据气滞所涉及的脏腑而选定,理脾和胃药如橘皮、枳实、枳壳、木香、乌药、沉香、降香、檀香、甘松、刀豆、厚朴、大腹皮、九香虫、紫苏梗等;疏肝解郁药如柴胡、香附、青皮、橘核、川楝子等;疏肝和胃药有佛手、香橼、木香、八月札、玫瑰花、绿萼梅花、代代花等;理气宽胸药如薤白、川芎、瓜蒌等。

《黄帝内经》中采用的治满方法主要是针与灸。关于针刺法,《灵枢·九针十二原》提出了“凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之”的治疗原则;《灵枢·卫气失常》则列举了具体的取针方法“其气积于胸中者,上取之;积于腹中者,下取之;上下皆满者,傍取之”。关于灸法,《素问·异法方宜论》指出,脏寒之满病“治宜灸焫”。所谓灸焫,唐代王冰释指为“火艾烧灼”。许多医家对此法颇为推崇,如《扁鹊心书》曰“医之治病用灸,如煮菜需薪”“保命之法:灼艾第一,丹药第二,附子第三”;《神灸经纶》则云“夫灸取于火,以火性热而至速,体柔而刚用,能消阴翳,走而不守,善入脏腑。取艾之辛香作炷,能通十二经,入三阴,理气血,以治百病,效如反掌”。

至于其他原因所致之满,治疗思路与脏寒之满大同小异,即消除病因,辅以理气。

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