《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第十七条原文及解析
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第十七条）：
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
译文：
如果是长期嗜酒之人患太阳病，不可用桂枝汤治疗，服用后会出现呕吐，这是因为长期饮酒者不喜甘温之药的缘故。
词解：
- 酒客：长期嗜酒之人，体内多湿热蕴结。
- 不可与：禁用、不可给予。此为桂枝汤的禁忌证之一。
- 得之则呕：服用桂枝汤后出现呕吐，提示药证不符。
- 不喜甘：酒客湿热内蕴，甘味药（甘草、大枣）助湿生热，故不喜。
解析：
- 条文定位：此条论述桂枝汤的体质禁忌证，体现张仲景“因人制宜”的体质辨证思想，与第十六条（脉浮紧无汗禁用）互补，构建桂枝汤的禁忌体系。
- 病机分析：
- 酒客体质特征：长期饮酒损伤脾胃，运化失职，湿热内生。常见舌苔黄腻、口干口苦、脘腹痞满、小便黄赤、脉滑数等湿热征象。
- 桂枝汤性味：桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成，以辛甘温为主，尤以甘草、大枣甘味药占比约40%，功善辛甘化阳、调和营卫。
- 药证相悖：甘温之桂枝汤与湿热内蕴之体质“如水火不相容”——甘味助湿，温性助热，湿热上逆则呕吐。
- “得之则呕”的机制：
- 湿热上逆：甘温药助湿生热，湿热之邪上犯胃腑，胃气上逆而呕。
- 与第十九条对比：第十九条“服桂枝汤吐者，其后必吐脓血”为内热壅盛误服温补；本条为湿热体质误服甘温。二者均属桂枝汤禁忌，但病机有异。
- “酒客”体质的现代延伸：
- 长期嗜酒者（湿热体质）。
- 肥胖痰湿体质（舌胖苔腻、大便黏滞）。
- 熬夜伤阴、长期应酬人群（烟酒过度，湿热内蕴）。
- 过食肥甘厚味者（脾胃运化不及，湿热内生）。
- 后世医家注解：
- 成无己（《注解伤寒论》）：“酒客内热，喜辛而恶甘，故与桂枝汤则呕。”
- 柯琴（《伤寒来苏集》）：“酒客湿热素盛，桂枝甘温，壅中助满，故呕。此示人以辨体质之法。”
- 刘渡舟：“酒客不喜甘，非桂枝汤不效于表，实因湿热内盛，不可更助其热。临证当先化湿热，再解表。”
临床应用与鉴别：
- 辨证要点：外感症状（发热、恶风、汗出） + 湿热体质特征（舌苔黄腻、口干口苦、脘痞、脉滑数）。
- 替代方剂选择：
- 藿香正气散：化湿和中，解表散寒，适用于外感风寒、内伤湿滞。
- 小柴胡汤加减：和解少阳、清热化湿，适用于湿热外感。
- 三仁汤：宣畅气机、清利湿热，适用于湿温初起。
- 桂枝汤禁忌证汇总：
- 第十六条：脉浮紧、发热无汗（太阳伤寒表实证）禁用。
- 第十七条：酒客湿热体质禁用。
- 第十九条：内热壅盛者禁用（服后吐脓血）。
- 此外，阴虚火旺、胃热炽盛等亦当忌用。
- 现代养生警示：
- 长期熬夜加班者盲目喝姜枣茶（辛甘温），可能助湿热。
- 应酬人群感冒自行服用桂枝颗粒（桂枝汤中成药），可能加重湿热。
- 肥胖、舌苔黄腻、大便黏滞者，忌盲目温补。
与前十六条的关联：
- 第二、十二、十三条：桂枝汤正治太阳中风证（表虚寒证）。
- 第十六条：桂枝汤禁忌之一——脉浮紧无汗（伤寒表实证）。
- 第十七条：桂枝汤禁忌之二——酒客湿热体质。
- 第十九条：桂枝汤禁忌之三——内热壅盛者。
- 前述禁例共同构成桂枝汤的完整禁忌体系，从“脉证”与“体质”两个维度警示医者用药安全。
总结：
第十七条以“酒客”为例，揭示了桂枝汤的体质禁忌证，其核心价值有三：一是强调“因人制宜”——同样表现为太阳中风证，但体质不同（湿热vs表虚寒），治法迥异；二是示人以“透过现象看本质”的辨证思维——不能仅凭发热、汗出、恶风等表象用方，必须结合舌、脉、体质综合判断；三是构建桂枝汤“脉证禁忌+体质禁忌”的完整用药安全体系。现代临床中，湿热体质（嗜酒、过食肥甘、熬夜）者患外感，不可盲目套用桂枝汤，应先化湿清热，再解表或表里同治。此条与第十六条（表实无汗禁用）、第十九条（内热壅盛禁用）合参，可完整理解张仲景对桂枝汤适用边界的严格界定，体现中医“方证相应”的精准辨证精神。
