《难经·五十九难》狂癫之辨：症状、脉象与临床鉴别

《难经》第五十九难系统论述了狂证与癫证的鉴别方法，从临床表现、脉象特征等方面加以区分，为后世精神类疾病辨治奠定了基础。

一、原文呈现

五十九难曰：狂癫之病，何以别之？

然：狂之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自贵倨也。妄笑，好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，直视僵仆。其脉三部阴阳俱盛是也。

二、词语注释

• 高贤：高，等级或程度高。贤，有道德有才能。高贤，指德才兼备，不同凡响。
• 辨智：辨，通辩，古有聪慧、聪明的意思。辨智，即聪明、智慧的意思。
• 贵倨：贵，显贵、地位高。倨(jù)，傲慢无理、妄自尊大的意思。贵倨形容显贵而傲慢的样子。
• 僵仆：僵，义同偃，向后仰倒的意思。仆，义同踣(bó)，向前仆倒的意思。僵仆，指突然倒地的样子。
• 三部阴阳：三部，指寸、关、尺三部。阴阳则指浮位和沉位。

三、白话译文

第五十九问：狂证和癫证，应该如何加以辨别呢？

答：狂证开始发作时，表现为睡眠减少，不知饥饿，自觉贤能而不同凡响，自觉十分聪明，自觉尊贵而傲慢。常无缘无故发笑，喜欢唱歌，行动反常，日夜不休。癫证开始发作时，表现为意志消沉，闷闷不乐，两眼发呆，有时突然跌倒在地。癫证和狂证的脉象表现为寸、关、尺三部，以及浮位、沉位都强而有力。

四、深度解析

癫和狂都是精神失常的疾病，狂证属阳，具有“动”的特点，故表现为喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒；癫证属阴，具有“静”的特点，故表现为沉默痴呆，语无伦次，静而多喜。癫、狂的脉象《难经》认为属于偏盛有力一类，综合二十难所论，具体地说，尺、寸部都现阳脉，则为“重阳”，多发生狂证；尺、寸部都现阴脉，则为“重阴”，多发生癫证。本难对癫、狂的鉴别，论述精辟，为后世医家所遵从。

癫狂二证虽然在临床上表现有所不同，但是又不能截然分开，癫证可以转化为狂证，狂证日久往往又多转为癫证。在治疗上，癫证实多为痰气郁结，可用导痰汤加香附、远志、郁金、菖蒲等；虚多为心脾两虚，可用《丹溪心法》养心汤①。狂证实多为痰火上扰，可选《医学心悟》生铁落饮②治疗；虚多为火盛伤阴，可选《景岳全书》二阴煎③或服蛮煎④治疗。

另外，本难论述癫证时所提到的“直视僵仆”症状，一般为痫证所有，秦汉至金元时期，常把痫证与癫、狂混同，三者并称，往往不能正确区分，直到明代，王肯堂才将三者详细分辨，指出了痫证与癫、狂的不同。痫证是一种发作性神志异常的疾病，平素一般正常，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，一如常人。可见痫证与癫、狂是有区别的。

附：文中方剂注释

• ① 养心汤：《丹溪心法》治心血虚少、惊悸不宁方。由当归、川芎、肉桂、黄芪、人参、柏子仁、五味子、酸枣仁、甘草、半夏曲、远志、茯苓、茯神组成。
• ② 生铁落饮：《医学心悟》治痰火上扰癫狂方。由天门冬、麦门冬、茯苓、茯神、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、钩藤、玄参、贝母、朱砂、丹参组成。
• ③ 二阴煎：《景岳全书·新》治心经有热、水不制火、惊狂失志、多言多笑，或痘疹烦热、失血等证方。由生地黄、麦冬、酸枣仁、生甘草、黄连、玄参、茯苓、木通、灯芯(或竹叶)组成。
• ④ 服蛮煎：《景岳全书·新方八阵》治郁结不遂、疑虑惊恐、痴呆、言语颠倒、举动失常方。由生地黄、麦门冬、芍药、石菖蒲、石斛、牡丹皮、茯神、陈皮、木通、知母组成。

结语

《难经》第五十九难对狂证与癫证的鉴别要旨进行了精辟论述，其以阴阳为纲、动静为目、脉证合参的辨治思路，至今仍有效指导着中医神志病临床。后世医家在此基础上不断补充发展，使癫狂的理法方药日趋完善。