《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第四十六条原文及解析
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第四十六条）：
太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
译文：
太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身体疼痛，经过八九天仍未解除，表证仍然存在，此时应当发汗解表。服用麻黄汤后，症状略有减轻，但出现心烦、目闭昏晕，严重的必然会发生鼻衄，鼻衄后病便解除。之所以如此，是因为阳气郁滞太重的缘故。用麻黄汤主治。
词解：
- 八九日不解：病程较长，但表证仍在。
- 服药已微除：服用麻黄汤后，症状略有减轻。
- 发烦目瞑：心烦、目闭昏晕。为阳气郁闭较甚，药力驱邪时的反应。
- 剧者必衄：病情严重者必然发生鼻衄。
- 衄乃解：鼻衄后表邪随血而解。
- 阳气重：阳气郁滞较重，不得宣发。
解析：
- 条文定位：此条论述太阳伤寒表实证迁延不愈，服麻黄汤后可能出现的“衄解”现象及其机理。
- 病机分析：
- 脉浮紧、无汗、发热、身疼痛——典型的太阳伤寒表实证。
- 八九日不解——表邪郁滞日久，阳气不得宣泄。
- 阳气重——阳气郁闭较甚，邪正相争激烈。
- 服药后反应：
- 微除：药已见效，但未能尽除。
- 发烦目瞑：阳气郁闭较甚，药力驱邪，邪正交争，郁阳上扰所致。
- 衄乃解：鼻衄为郁阳得泄之出路。红汗出则郁阳宣，表邪随血而解。
- “衄解”的机理：
- 太阳表实，阳气郁闭日久，邪无出路。
- 麻黄汤发汗，但阳气郁重，汗未能尽泄。
- 郁阳迫血妄行，从鼻衄而解，此为“红汗”。
- 衄后郁阳得宣，表邪随血而解。
- 临床意义：
- “衄解”是太阳病的一种特殊自愈方式。
- 提示医者：服麻黄汤后出现衄血，若无其他危候，可视为佳兆，不必惊慌止血。
- 若衄后表邪未解，仍需据证施治。
- 后世医家注解：
- 成无己：“阳气太重，郁而不得越，故发烦目瞑，剧则迫血上行而为衄。衄则热随血散，故解。”
- 柯琴：“衄乃解，是红汗也。阳气重者，非此不能泄。”
- 刘渡舟：“本条论太阳伤寒日久，阳气郁重，服麻黄汤后可能衄解。衄后脉静身凉，为佳兆。”
临床应用：
- 太阳伤寒日久：表证仍在，阳气郁滞较重者。
- 衄解判断：服麻黄汤后衄血，若脉静身凉，为佳象；若衄后仍热不退、脉数急，则为热盛，需另议治。
- 禁忌：虚证、血证、热证所致衄血，不可误认作“衄解”。
鉴别诊断：
- 衄解（第四十六条）：太阳伤寒日久 + 服麻黄汤后衄血 + 衄后表解。
- 热入血室：经期外感 + 热入血室 + 衄血非解象。
- 温病衄血：温病热入营血 + 衄血多伴高热神昏。
与第四十五条的关联：
第四十五条论汗下后表证仍在，脉浮者宜桂枝汤缓汗；第四十六条论太阳伤寒日久表实证仍在，服麻黄汤后可能出现“衄解”。二条均论表证迁延之治法，但前者为汗下后正气已伤，后者为阳气郁重，一虚一实，治法有别。
总结：
第四十六条论述太阳伤寒表实证迁延不愈，阳气郁重，服麻黄汤后可能出现“衄解”的特殊转归。其要点有三：一是表实证迁延日久，阳气郁闭较重者，服麻黄汤后可出现发烦、目瞑、衄血等反应；二是衄血为郁阳得泄之出路，衄后表邪可随血而解，称为“衄解”或“红汗”；三是提示医者对此类衄血不必惊慌止血，若衄后脉静身凉，为佳兆。本条为太阳病特殊转归的论述，体现张仲景对疾病动态变化的深刻认识。
