《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第五十六条原文及解析
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第五十六条）：
伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。
译文：
伤寒病，六七天不大便，头痛、发热的，可以用承气汤。如果小便清利的，说明病邪不在里，仍在表，应当发汗解表。若头痛剧烈的，必然会鼻衄，宜用桂枝汤。
词解：
- 不大便六七日：六七天未解大便，为里实证的可能指征。
- 头痛有热：头痛、发热，表里证皆可出现。
- 与承气汤：可用承气汤类方（调胃承气汤、小承气汤、大承气汤）。
- 小便清：小便清利不黄，为里无热之征。
- 知不在里，仍在表：判断病邪不在里，仍在表。
解析：
- 条文定位：此条论述表里证的鉴别要点——以小便清利与否判断病位。
- 病机分析：
- 不大便六七日——易误认为阳明里实证。
- 头痛有热——表里证皆可表现。
- 小便清——里无热，邪不在里。
- 病仍在表——当发汗解表。
- 小便清利的鉴别意义：
- 小便清利——里无热，津液未伤。
- 小便黄赤——里热已炽。
- 此为《伤寒论》辨表里寒热的重要方法。
- “若头痛者必衄”解析：
- 头痛剧烈——阳气郁滞较重。
- 衄——郁阳迫血妄行。
- 宜桂枝汤——调和营卫，解肌发表，使邪从表解，防其衄。
- 后世医家注解：
- 成无己：“不大便六七日，头痛有热，为里实。若小便清，则里无热，邪在表。当发汗，宜桂枝汤。头痛甚者，恐衄。”
- 柯琴：“小便清者，无里热也。病仍在表，当汗解。若头痛剧，阳气重，必衄。”
- 刘渡舟：“以小便辨表里，仲景之要诀。凡表证头痛，阳气郁重者，可致衄。桂枝汤解肌和营，可免衄血。”
临床应用：
- 表里鉴别：不大便兼头痛发热者，当问小便。小便清者，不可攻下，当发汗。
- 预判衄血：表证头痛剧烈者，阳气郁重，可能衄血，可先予桂枝汤解表和营。
鉴别诊断：
- 表证（第五十六条）：不大便 + 头痛发热 + 小便清 → 桂枝汤。
- 里实证：不大便 + 腹痛硬满 + 小便黄赤 + 脉沉实 → 承气汤。
- 表里同病：表证未解 + 里实已具 → 先表后里或表里双解。
与第五十五条的关联：
第五十五条论衄后表未解仍可发汗；第五十六条论表证头痛剧烈可预判衄血。二条均涉及衄血与表证的关系，体现张仲景对衄血证的全面认识。
总结：
第五十六条论述以小便清利与否辨表里证的鉴别方法。其核心要点有三：一是不大便六七日、头痛发热，有里实之可能，但小便清利则提示病仍在表；二是当发汗解表，宜桂枝汤；三是头痛剧烈者，阳气郁重，可能衄血。本条为《伤寒论》辨表里证的重要条文，“小便清”三字为辨证眼目，对临床鉴别表里证具有重要指导意义。
