《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第九十一条原文及解析
第九十一条 · 烦而悸
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第九十一条）：
伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
四逆汤方
| 药 物 | 剂 量 |
|---|---|
| 甘草（炙） | 二两 |
| 干姜 | 一两半 |
| 附子（生用，去皮，破八片） | 一枚 |
煎服法：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
译文：
伤寒病，医生误用下法，接着出现下利清谷不止、身体疼痛的，当急治其里；待下利止、大便正常后，身体仍疼痛的，当急治其表。救里宜用四逆汤，救表宜用桂枝汤。
词解：
- 下利清谷：泻下不消化的食物，完谷不化。为脾肾阳虚、火不暖土之征。
- 身疼痛：身体疼痛，属表证或营血不和。
- 救里：急救其里虚寒之证。
- 清便自调：大便恢复正常。
- 救表：治疗其表证。
解析：
- 条文定位：此条论述表里同病时先后缓急的治疗原则，为《伤寒论》治疗学中“先里后表”的重要论述。
- 病机分析：
- 太阳病误下，表邪未解，反伤脾肾阳气。
- 下利清谷不止——脾肾阳虚，火不暖土，属里虚寒之重症。
- 身疼痛——表证仍在。
- 表里同病，但里虚寒急重，故当先救里。
- 治疗先后：
- 第一步（救里）：里虚寒重，下利清谷不止，先用四逆汤温阳救逆。里阳回、利止，则身疼痛可暂缓。
- 第二步（救表）：里阳已复，下利止、大便调，但身疼痛仍在，说明表邪未解，当用桂枝汤解肌发表。
- “急当救里”的临床意义：
- 里虚寒证危及生命，当先急救。
- 若先解表，则更伤阳气，可致阳脱。
- 后世医家注解：
- 成无己：“下利清谷，里寒已甚。虽有身疼痛之表证，亦当急救其里。四逆汤温阳散寒，利止则表自和。”
- 柯琴：“此条示人表里先后之序。里急则先救里，表急则先救表，不可颠倒。”
- 刘渡舟：“本条论表里同病治则。‘急当救里’四字为眼目，示人虚寒下利之危重。”
临床应用：
- 表里同病：外感兼脾肾阳虚下利者，当先温里后解表。
- 慢性腹泻：属脾肾阳虚者，可参考四逆汤、理中汤等温阳止泻。
鉴别诊断：
- 先里后表（第九十一条）：误下后 + 下利清谷不止 + 身疼痛 → 先四逆汤救里，后桂枝汤救表。
- 先表后里（第四十四条）：太阳病 + 外证未解 + 无里急 → 先解表（桂枝汤）。
- 表里双解：表里俱急，可表里同治（如大柴胡汤、桂枝加大黄汤）。
与第九十条的关联：
第九十条论虚人外感当先建中（扶正）；第九十一条论表里同病当先救里（温阳）。二条均为治疗先后之原则，但侧重不同——前者为扶正以祛邪，后者为温阳以固本。
总结：
第九十一条论述表里同病时先后缓急的治疗原则。其核心要点有三：一是太阳病误下后，里虚寒急重，见下利清谷不止，当先救里；二是里阳复、利止后，表证仍在，再救表；三是救里宜四逆汤温阳救逆，救表宜桂枝汤解肌发表。本条为《伤寒论》“先里后表”治则之重要论述，对临床处理表里同病有重要指导意义。
