《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第九十二条原文及解析
第九十二条 · 病发热头痛
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第九十二条）：
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
四逆汤方
| 药 物 | 剂 量 |
|---|---|
| 甘草（炙） | 二两 |
| 干姜 | 一两半 |
| 附子（生用，去皮，破八片） | 一枚 |
煎服法：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
译文：
病人发热头痛，脉象反而沉（不浮），若治疗不见好转，又见身体疼痛的，当急救其里，用四逆汤治疗。
词解：
- 发热头痛：太阳表证的典型表现。
- 脉反沉：表证应见浮脉，今反见沉脉。“反”字提示异常——沉脉主里，提示里虚。
- 不差：治疗后未见好转。
- 身体疼痛：表证仍在，但里虚更重。
解析：
- 条文定位：此条进一步补充“先里后表”的治则，强调表证兼里虚者当先救里。
- 病机分析：
- 发热头痛——本为太阳表证，当脉浮。
- 脉反沉——沉主里，提示阳气不足，里虚已显。
- 若不差——若按表证治之（如发汗）而不愈，且身体疼痛仍在，说明病已不在表，而在里。
- 治当救其里——温阳救逆，四逆汤主之。
- “脉反沉”的辨证意义：
- 太阳病当脉浮，今反沉，提示里阳虚衰。
- 虽有发热头痛等表证，但脉沉为里虚之确证，不可发汗。
- 若强发其汗，则阳气更伤，变证丛生。
- 与第九十一条对比：
- 第九十一条：误下后 + 下利清谷不止 + 身疼痛 → 先救里（四逆汤）。
- 第九十二条：发热头痛 + 脉反沉 + 身疼痛 → 当救里（四逆汤）。
- 二条病机不同：前者为误下伤阳，后者为素体阳虚。但治法相同——均以温阳救逆为急务。
- 后世医家注解：
- 成无己：“发热头痛，表证也。脉反沉，里虚也。若发汗不愈，身体疼痛者，里虚更甚。当救其里，四逆汤主之。”
- 柯琴：“脉沉为里，虽有表证，亦当先温其里。四逆汤温阳散寒，阳回则表自和。”
- 刘渡舟：“本条示人凭脉辨里虚之法。凡表证而见沉脉，当知里已虚，不可峻汗，当先温里。”
临床应用：
- 表证兼里虚：外感患者见脉沉、阳气不足者，当先温阳固本，不可峻汗。
- 少阴兼表：少阴病兼表证，见发热、脉沉者，可参考麻黄附子细辛汤或四逆汤。
鉴别诊断：
- 四逆汤证（第九十二条）：发热头痛 + 脉反沉 + 身疼痛 → 当救里（四逆汤）。
- 麻黄附子细辛汤证（第三百零一条）：少阴病 + 发热 + 脉沉 → 麻黄附子细辛汤（温阳解表同用）。
- 太阳表实证（第三十五条）：发热头痛 + 脉浮紧 + 无汗 → 麻黄汤。
与第九十一条的关联：
第九十一条论误下后下利清谷、先救里（四逆汤）；第九十二条论表证兼脉沉、当救里（四逆汤）。二条均为“先里后表”治则之体现，但前者由误治导致，后者为素体阳虚所致。二条合参，可知凡表里同病而里虚寒重者，皆当先救其里。
总结：
第九十二条论述表证兼里虚的治疗原则。其核心要点有三：一是发热头痛本为太阳表证，但脉反沉提示里阳虚衰；二是虽有表证，但里虚为急，当先救里；三是四逆汤温阳救逆，为治里虚寒之代表方。本条与第九十一条合参，可完整理解《伤寒论》“表里同病、先里后表”的治疗原则。
