《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第一百五十七条原文及解析
第一百五十七条 · 赤石脂禹余粮汤证
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第一百五十七条）：
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
赤石脂禹余粮汤方
| 药 物 | 剂 量 |
|---|---|
| 赤石脂（碎） | 一斤 |
| 禹余粮（碎） | 一斤 |
煎服法：上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
译文：
伤寒病，服了汤药后，下利不止，心下痞硬。服泻心汤后，又用其他药物攻下，利仍不止。医生给予理中汤，下利更加严重。理中汤是调理中焦的，此利在下焦，用赤石脂禹余粮汤主治。如果仍然利不止的，应当利其小便。
词解：
- 服汤药：指服寒凉攻下之汤药，非对症之方。
- 服泻心汤已：已服泻心汤（如甘草泻心汤等）完毕。
- 复以他药下之：又用其他泻下药攻下。
- 理中者，理中焦：理中汤的作用是温中健脾，调理中焦脾胃。
- 此利在下焦：此下利的病位在下焦，不在中焦，故理中汤不效。
- 当利其小便：若服赤石脂禹余粮汤后仍利不止，说明水湿偏渗大肠，当用分利小便之法，使水湿从小便而出，则利自止，即”利小便以实大便”之意。
解析：
- 条文定位：此条论述伤寒误下后，下利不止、心下痞硬，经泻心汤、理中汤治疗均未愈，辨为下焦不固之证，为赤石脂禹余粮汤证。
- 病机分析：
- 伤寒误服寒凉汤药，损伤脾胃，致下利不止、心下痞硬——此为痞利之证。
- 服泻心汤已，痞利本当愈，却复以他药下之，重虚其阳，利仍不止——一误再误，病情加重。
- 医以理中汤温中健脾，利益甚——说明病不在中焦，而在下焦。下焦不固，关门不藏，非温中所能治。
- 此利在下焦——下焦阳虚，滑脱不禁，故用赤石脂禹余粮汤涩肠固脱。
- 复利不止者，当利其小便——若涩肠仍不效，则属水湿偏渗大肠，当分利小便，使水湿走前阴，则利自止。
- 治法层次的启示：
- 第一步：泻心汤——治中焦寒热错杂之痞利（和胃消痞）。
- 第二步：理中汤——治中焦虚寒之利（温中健脾）。
- 第三步：赤石脂禹余粮汤——治下焦不固之滑脱（涩肠固脱）。
- 第四步：利小便——治水湿偏渗之利（分利水湿）。
- 四步层层递进，示人治利当辨病位之在中、在下，病性之属虚、属湿，不可一概而论。
- 方义分析：
- 赤石脂（一斤）：甘温酸涩，入大肠经，涩肠止泻，固下焦之脱。为君药。
- 禹余粮（一斤）：甘平性涩，入大肠经，重涩固下，助赤石脂涩肠止利。为臣药。
- 二味合用，质重性涩，直达下焦，收敛固脱，为涩肠止利之专方。
- 方仅二味，药简力专，体现了”涩以固脱”的治法。
- 后世医家注解：
- 成无己：”服泻心汤利不止，复以他药下之，利又不止。理中理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤以涩肠固脱。复不止，当利小便，以分消水湿也。”
- 柯琴：”理中者理中焦，此利在下焦，是教人辨病位也。中焦之利温之，下焦之利涩之，水湿之利利之，各有所宜。”
- 刘渡舟：”此条示人治利之法有四：和胃消痞、温中健脾、涩肠固脱、分利小便。当审证求因，不可执一。赤石脂禹余粮汤治下焦滑脱之利，与理中汤之治中焦虚寒利迥别。”
临床应用：
- 慢性结肠炎：久泻不止，滑脱不禁，属下焦不固者。
- 肠结核腹泻：长期腹泻，属脾肾阳虚、肠滑不固者。
- 秋季腹泻：小儿久泻不止，属下焦滑脱者（用量宜减）。
- 放射性肠炎：放疗后腹泻不止，属肠黏膜损伤、滑脱不固者。
鉴别诊断：
- 赤石脂禹余粮汤证（第一百五十七条）：下利不止 + 心下痞硬 + 服理中汤利益甚 + 病在下焦 → 涩肠固脱。
- 甘草泻心汤证（第一百五十六条）：下利日数十行 + 谷不化 + 心下痞硬而满 + 胃中虚 → 补虚消痞。
- 理中汤证：下利清谷 + 腹满吐食 + 口不渴 + 中焦虚寒 → 温中健脾。
- 桃花汤证（少阴篇）：下利便脓血 + 腹痛 + 小便不利 + 虚寒滑脱 → 温涩固肠。
与第一百五十六条的关联：
第一百五十六条论胃虚痞利之重证（甘草泻心汤），治在中焦，以补虚消痞为法；第一百五十七条继论泻心汤后复下、理中不效之证，病位由中焦转至下焦，治法由补虚消痞转为涩肠固脱。二条相承，示人治利当辨病位之在中、在下，病机之属虚、属脱，选方用药各有不同。
总结：
第一百五十七条论述伤寒误下后下焦不固之滑脱下利的证治。其核心要点有四：一是由泻心汤到理中汤再到赤石脂禹余粮汤，体现了治利方法的层次递进；二是”理中者理中焦，此利在下焦”点明病位之辨，为选方之关键；三是赤石脂禹余粮汤药仅二味，涩肠固脱，为治下焦滑脱之专方；四是”复利不止者，当利其小便”提示了”利小便以实大便”的又一治法。本条是中医辨证论治、同病异治的典范条文。
