《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第一百五十八条原文及解析
第一百五十八条 · 旋覆代赭汤证
原文（《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第一百五十八条）：
伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆代赭汤方
| 药 物 | 剂 量 |
|---|---|
| 旋覆花 | 三两 |
| 人参 | 二两 |
| 生姜 | 五两 |
| 半夏（洗） | 半升 |
| 代赭石 | 一两 |
| 甘草（炙） | 三两 |
| 大枣（擘） | 十二枚 |
煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
译文：
伤寒病，经发汗，或催吐，或攻下后，表证已解，但心下痞硬，噫气不除的，用旋覆代赭汤主治。
词解：
- 若吐若下：”若”为选择连词，意为或者用吐法，或者用下法。
- 解后：指表证已解之后。
- 心下痞硬：胃脘部痞满按之发硬，为胃气虚弱、痰浊中阻之象。
- 噫气不除：噫气即嗳气。”不除”有两种含义：一指噫气频作不止；二指噫气后痞满不除。二者皆因胃虚痰阻、气机上逆所致。
- 旋覆花：味咸性温，有降气化痰、消痞止噫之功，为方中君药。
- 代赭石：味苦性寒，质重沉降，降逆平冲，助旋覆花降气止噫。
解析：
- 条文定位：此条论述伤寒汗吐下后，胃虚痰阻致心下痞硬、噫气不除的证治，为旋覆代赭汤证。
- 病机分析：
- 伤寒经汗吐下后，表证虽解，但胃气已伤——汗吐下皆能损伤脾胃之气。
- 胃虚则运化失职，水饮停聚成痰——胃气虚则痰浊内生。
- 痰浊中阻，气机不畅，则心下痞硬——痰阻气滞于中焦。
- 胃虚气逆，痰随气升，则噫气不除——胃失和降，虚气与痰浊上逆。
- 总病机：胃虚痰阻，气机上逆。胃虚为本，痰阻为标，气逆为标中之标。
- 与泻心汤证对比：
- 半夏泻心汤证：心下痞满不痛 + 呕吐下利 + 寒热错杂 → 辛开苦降，调和肠胃。
- 生姜泻心汤证：心下痞硬 + 干噫食臭 + 肠鸣下利 + 水饮食滞 → 散水和胃。
- 甘草泻心汤证：心下痞硬而满 + 下利日数十行 + 谷不化 + 胃虚甚 → 补虚消痞。
- 旋覆代赭汤证：心下痞硬 + 噫气不除 + 无下利 + 胃虚痰阻 → 降逆化痰，益气和胃。
- 四方同治心下痞硬，但半夏、生姜、甘草泻心汤皆兼下利，唯旋覆代赭汤以下无下利而以噫气为主，故治法重在降逆止噫。
- 方义分析：
- 旋覆花（三两）：咸温，降气化痰，消痞止噫，为君药。诸花皆升，唯旋覆独降，善降胃气之上逆。
- 代赭石（一两）：苦寒质重，降逆平冲，助旋覆花降气止噫，为臣药。用量仅一两，取其降逆而不伤胃。
- 生姜（五两）：辛温，温胃化饮，散寒止呕。用量独重，一以散饮化痰，二以制代赭石之寒凉碍胃。
- 半夏（半升）：辛温，燥湿化痰，降逆消痞。与生姜相配，化痰散结之力更强。
- 人参、甘草、大枣：益气健脾，补虚扶正。胃气得复，则痰浊自化，气逆自降。
- 去滓再煎：与泻心汤同法，使药性更加和合，调和脾胃之力更专。
- 配伍特点：
- 降中有补：旋覆花、代赭石降气治标，人参、甘草、大枣补虚治本，标本兼顾。
- 散中有收：生姜、半夏辛散化痰，代赭石重镇降逆，散收结合，不致耗散正气。
- 重用生姜：生姜五两为全方最重，既化饮止呕，又护胃和中，防重镇药伤胃，配伍精妙。
- 代赭石用量轻：仅一两，取其降逆之性，而去其重坠之弊，以免损伤胃气。此用量比例体现了张仲景用药之精妙。
- 后世医家注解：
- 成无己：”汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，噫气不除。与旋覆代赭汤降虚气而和胃。”
- 柯琴：”旋覆花能升能降，散气结，消痞硬。代赭石重镇降逆。生姜、半夏辛散痰饮。参、草、枣补胃气之虚。此方治胃虚痰阻之噫气，与泻心汤治寒热错杂之痞不同。”
- 刘渡舟：”旋覆代赭汤治胃虚痰阻之噫气。方中旋覆花降气化痰为君，代赭石重镇降逆为臣，然代赭石用量仅一两，恐其重坠伤胃。生姜五两用量独重，既化饮又护胃，配伍至为巧妙。”
- 胡希恕：”此条关键在’噫气不除’四字。噫气者，胃虚气逆也。不除者，频作不止也。旋覆花独降，代赭石重镇，半夏、生姜化痰饮，参、草、枣补胃虚。面面俱到，不愧经方。”
临床应用：
- 慢性胃炎：胃脘痞满、嗳气频作，属胃虚痰阻者。
- 反流性食管炎：泛酸嗳气、胸骨后不适，属胃气上逆者。
- 神经性嗳气：嗳气不止，情志因素诱发，属肝胃不和、痰气上逆者。
- 幽门螺杆菌感染：胃痞嗳气、恶心纳差，属痰浊中阻者。
- 化疗后胃肠道反应：恶心呕吐、嗳气不舒，属胃虚气逆者。
鉴别诊断：
- 旋覆代赭汤证（第一百五十八条）：心下痞硬 + 噫气不除 + 无下利 + 胃虚痰阻 → 降逆化痰，益气和胃。
- 生姜泻心汤证（第一百五十五条）：心下痞硬 + 干噫食臭 + 肠鸣下利 + 水饮食滞 → 散水和胃。
- 甘草泻心汤证（第一百五十六条）：心下痞硬而满 + 下利日数十行 + 谷不化 + 胃虚甚 → 补虚消痞。
- 橘皮竹茹汤证：哕逆不止 + 虚热气逆 + 胃虚有热 → 降逆清热，益气和胃。
与第一百五十七条的关联：
第一百五十七条论下焦不固之滑脱下利（赤石脂禹余粮汤），治在涩肠固脱；第一百五十八条论胃虚痰阻之噫气不除（旋覆代赭汤），治在降逆化痰。二条虽皆属汗吐下后之变证，但病位一在下焦一在中焦，主症一为下利一为噫气，治法一涩一降，各有不同。二条与前三条泻心汤证（第一百四十九、一百五十五、一百五十六条）合看，构成了一组完整的”心下痞”辨证论治体系，示人痞证当辨寒热虚实、病位上下、主症异同而分别施治。
总结：
第一百五十八条论述伤寒汗吐下后胃虚痰阻致心下痞硬、噫气不除的证治。其核心要点有三：一是”解后”二字点明表证已解，此为里证，病机为胃虚痰阻气逆；二是旋覆代赭汤以旋覆花降气化痰为君，代赭石重镇降逆为臣，生姜用量独重以化饮护胃，参、草、枣补虚扶正，降中寓补，散中有收；三是本方与泻心汤类方虽同治心下痞硬，但以噫气不除为辨证眼目，无下利之症，治法重在降逆化痰而非辛开苦降。此条是治疗胃虚痰阻气逆证的经典条文，至今仍广泛应用于消化系统疾病的治疗。
