欧阳卫权:“活用经方”的心路历程

欧阳卫权:“活用经方”的心路历程
 
欧阳卫权(广东省中医院)
 
欧阳卫权,男,44岁,副主任医师,从事中医临床、教学工作20年。师承“国医大师”李振华教授及临床大家李可老中医。临床致力于《伤寒论》经方及六经辨证在皮肤病中的运用研究,擅长运用经方及六经辨证方法治疗各类皮肤病,以及内科发热、咳喘、胃病、痹证、妇儿科等疑难杂病。

 
各位专家,各位同道,大家晚上好!
我今天不讲“专病专治”,而是把经方辨证的思路提出来,供各位同道参考,一起进行交流。我搞皮肤病这么多年,我经过了曲折的道路。开始的经历跟大家一样,都是从科班、学院的教育模式走出来的,基本上是脏腑辨证这些东西,对六经一直弄不明白。开始是背诵很多经验方,还有教材里边的分型论治。一说带状疱疹,脑子里马上出现湿热型、脾虚湿蕴型、气滞血瘀型。到了临床后发现,不是那么回事。随着后来对《伤寒论》的认识越来越深刻,我就尝试把《伤寒论》的经方用在皮肤病的治疗中。结果出乎我的意料,效果非常好。多年的应用,我得出一些体会,通过八句诗来概括一下——
欲取经方治皮病,《伤寒》仲景未言明。
若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。
先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。
次寻方证最难时,沥血呕心功乃成。
尚有病机繁且变,病合病并常相行。
局皮整体勿相忘,整体得调疹得平。
无证奈何难辨识,须责四诊未曾精。
通神最是圆机法,独运匠心效可惊。
用这种形式,把我的思路概括了一下,下面从这八个方面与大家一一交流。
欲取经方治皮病,《伤寒》仲景未言明。
什么意思呢?我们翻遍了《伤寒论》,还有《金匮要略》的条文,直接提到治皮肤病的寥寥可数。我罗列了一下,特别明确治疗皮肤病的,大概有六、七条。这就是说在《伤寒论》、《金匮要略》书里面,专门治疗皮肤疾病的方法,仲景没有明白地说出来。那么我们如何用经方来治皮肤病呢?这就需要我们开拓思路,需要对经方、对六经辨证,有深刻的了解。
若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。
“长沙”指张仲景,传说张仲景当过长沙太守,所以我们尊称他为张长沙。怎么去认识经方里的旨趣,还是要从他的六经辨证里面去寻找。六经是什么?六经实质,自古以来莫衷一是、众说纷纭。《内经》里面已经有六经,《内经·热论篇》里边就讲过六经的问题,我们发现《伤寒论》的六经跟内经的六经有共同点也有差别,比如《内经》说“伤寒一日,巨阳受之”,和张仲景所说的“伤寒一日,太阳受之”就差不多。六经实质主要有“经络学说”、“脏腑学说”、“气化学说”,代表人物大家都很清楚,宋代的朱肱、清代的钱潢、清代的张志聪。还有方有执的“六部说”,柯韵伯的“地面说”,近代祝味菊的“阶段说”,陆渊雷的“症候群说”,现代的“病理层次说”、“系统论”等等都是从不同角度来认识。这些东西哪个更接近或者比较接近张仲景的原意呢?说句实在话,真正张仲景当时的原意本意是什么,现在还没有谁能够揣摩得到。揣摩不到怎么办?我们是放弃六经不管他了,还是继续争论下去?还是着眼于临床,以临床实用为主导呢?我认为应该是后者,就是我们一切都以临床为检验标准,哪个最切合临床,最切合实用,我们就接受哪个。我比较推崇、或者说我比较喜欢的是现代医家胡希恕老中医的学说。但是参考文献,发现它有来源,在日本有这样类似的认识。例如日本医家喜多村的《伤寒疏义》里面就有。这本书对六经的认识别开生面,他认为“本经无六经字面,所谓三阴三阳,不过假以表里寒热虚实之义,固非脏腑经络相配之谓也”,“邪在表而热实者,太阳也。邪在半表里而热实者,少阳也。邪入胃而热实者,阳明也”,他认为三阳是这么个意义。那么“邪在表而虚寒者”,他认为是“少阴”。而“邪在半表半里而虚寒者”,是“厥阴”。“邪入里而虚寒者”,是“太阴”。并且认为,“惟表热甚,则里亦热”,我们说表热里就不热了,他认为也是热,只是热还没有入胃,他这么说,“故里虽乃热,而病未入胃”。还没有入胃,所以不能算阳明,还是属太阳。里寒也是一样,里热也是一样。我们说到表寒,表寒也是一样,“表寒甚则里亦寒”,但是里虽寒,但是没有入胃,还是少阴,我们不能说入太阴;半表半里不管是寒还是热,表还是里,都没入胃,所以在少阳和厥阴,入胃了,就两个,阳明,太阴,非常简洁。他判断阳明和太阴,以有没有入胃为标准。胡老大家都知道,是研究《伤寒论》的一代大师。可以说我真正把《伤寒论》看懂了,是在看了胡老的书以后。他是怎么认为的呢?他认为“六经来自八纲,六经辨证是八纲辨证的具体实施”。那么他是怎么认识六经的呢?他认为很简单,由于张仲景在八纲辨证里边,在表、里中间创造性地加入了半表半里,所以每部位都有阴证和阳证的划分,三个部位每部位的阴、阳两证,二三得六,就是六经,非常简洁、完美、平衡,这是中国传统文化非常强调的平衡观点,结构非常完美!对称!所以学说提出来以后,指导临床,我认为简洁、规范、方便。从这个学说入《伤寒论》门,我觉得非常快捷,容易理解。所以在这里我讲胡老对于六经辨证的认识,以及后面的方证认识,我们再看一看,如果这么一划分的话,就很简单了,《伤寒论》六经的实质就很简单了。当然我不能说胡老的认识就最接近张仲景的原意。为此我还跟冯世纶教授探讨甚至争论过,张仲景他当时有这么完美的思想吗?三个部位每个部位的阴证阳证这么完美的思想吗?好像太理想化了吧?其次,“少阴篇”里面那么多关于少阴病少阴证的条文,如果按胡老的认识的话,全都归在太阴里面去了,为什么?少阴代表的是表阴证,少阴篇里面很多的条文除了麻附辛汤、麻附草汤以外,都不是讲的表阴证,那它是不是都归在太阴里边?而太阴有那么多死证吗?我们都知道少阴死证讲了几条?七条五条死证,一条不治,一条难治,都归在太阴里面吗?而太阴证从提纲来说,好像没那么多死证。当然这些东西导致我对胡老六经实质的认识,还想进一步的钻研,只不过说我现在还不能给大家答案,因为我自己也还一头雾水。为什么这么说,因为传统认为,六经跟脏腑、跟经络都有关系,包括刘渡舟、李克绍等等这些现代的伤寒大家,都是持这种观点,甚至还包括六气。刘渡舟就曾经说过,六经包括脏腑、经络,而且跟六气有关系。这就是传统认识,他们拿来解释临床问题,相对比较完美,能够解释。但是对于初入伤寒门的人来说,就非常的抽象,非常的难懂,所以我认为如果从简洁的角度出发,从胡老的途径去认识会更容易一些,进去以后里面有很多宝藏,很多的好东西,我们再慢慢欣赏,再慢慢钻研,慢慢融会贯通。所以我现在认识只是这一步,先入了伤寒门再说。
先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。
次寻方证最难时,沥血呕心功乃成。
我们先来辨六经,表阳证就是太阳,表阴证就是少阴,里阳就是阳明,里阴证就是太阴证,半表半里的阳证和阴证就是少阳和厥阴。六经认清楚了,那么大的方向就明确了。因为我们刚刚说了,六经跟八纲关系很大,我们辨来辨去就是辨阴阳、寒热、表里、虚实,辨清楚以后八纲就清楚了。如何辨清六经,那么六经的条文,提纲性的条文大家很熟,我就不念下去了。
辨清了六经并不等于说就能够开出恰当的处方出来。我打个简单的比方,荨麻疹起风团瘙痒的病人,他如果起风团同时伴有恶寒,甚至有发热、脉浮,那么我们辨证是在哪一条经呀?大家认为是在太阳经,为什么?体征告诉我们了,“脉浮,头项强痛而恶寒”,脉浮、恶寒是太阳经辨证的眼目,或者辨证的主证。但是我们是主麻黄汤还是主桂枝汤呢?并不清楚,我们还得辨太阳伤寒、太阳中风是不是?那么伤寒、中风我们可以通过条文知道,是有汗是无汗,所以我们进一步还得辨什么是麻黄证,什么是桂枝证。这就涉及到方证,所以我这里说了“次寻方证最难对,沥血呕心功乃成”。我为什么用了“沥血呕心”?应该是“呕心沥血”,但是为了诗句的平仄我就把它倒写过来了。呕心沥血,真的是呕心沥血!可以说很多医家一辈子钻研《伤寒论》,最终着眼点就在方证上面。我们来看张仲景他在条文里面都说了,张仲景在“通脉四逆汤”那个条文里面说:“病皆与方相应者,乃服之”。病和方要相应、相对才能服,不对肯定不能服。孙思邈他在《千金方》里面,都没有提到《伤寒论》,到《翼方》的时候才提到《伤寒论》,说明孙思邈到晚年了才见到《伤寒论》,为什么见到那么晚呢?就是当时“江南诸师秘仲景方不传”这个陋习。大家都保密的,不外传,当他看到《伤寒论》以后,非常的喜欢,而且把它放在《千金翼方》里面,同时呢,他说:“今以方证同条,比类相附,需有检讨,仓卒易知”。他就把方直接放在证的后面,比类相附。孙思邈就做了这么可以说功盖千秋的好事情,让我们认清楚了《伤寒论》里面的方。后世医家都有类似的说法,柯琴说“仲景之方因证而设,非因经而设,见此证便与此方,是仲景活法”。日本的吉益东洞号称是日本的张仲景,他说的更加的绝对:“《伤寒论》惟方与证耳”,这《伤寒论》不讲别的,就讲方和证两个事。方证,方证如何对应?刘渡舟老和胡希恕老都有类似的言论。特别是胡老,他认为“方证是辨证论治的尖端”。我们认为尖端就是高科技了,中医里面的高科技就是在《伤寒论》里面,就是方证对应。从这里我们可以看到,从古至今历代医家对方证的重要性的强调、方证的重要都是花了很多笔墨的,或者说用了很多的工夫,可以说是他们几十年临证经验的肺腑之言。这里我再插一句,我们讲六经,刚说了众说纷纭、莫衷一是,但是谈到方证的时候,大家都是众口一词,这说明什么问题呢?在后世医家认识张仲景六经上呢,确实各家学说很多,不好统一,各有认识,但是在强调方证的时候,大家都非常重视,而且非常强调,关键是用方证去指导临床实践,都能取得比较好的结果。历代医家在用张仲景方治疗疾病的过程中,都能取得很好的疗效,出现了一代又一代的名医,这说明什么呢?说明我们的着眼点应该放在方证上面,六经实质我们可以以后慢慢讨论,方证我们却必须要掌握。后面我就通过六经太阳、阳明,少阳还有少阴、太阴、厥阴各举例子,我们来看一看方证是怎么对应的。
太阳证举桂枝汤证。这是个慢性荨麻疹的患者。她起风团已经有两个月了,来的时候除了起风团瘙痒,还有怕冷、恶风、时汗出、口中和。看到这些症状的时候,我们如果对《伤寒论》的条文或者方证很熟悉的话,马上就能认识到这是什么,表虚证,桂枝汤证。为什么?太阳中风就是这样的,“汗出、恶风、脉缓”,患者都有了,病人就用了桂枝汤。同时因为她有一些慢性胃炎的表现,症候是有胃胀、嗳气,所以加了一些健脾的,像厚朴、陈皮、枳壳这一类的健脾行气的药,所以吃了几副以后,风团就明显的好转了。这就是方证对应。当你看到患者有汗出、恶风,脉缓或者脉浮缓、口中和的时候,你就能够想到这属于桂枝汤证。我们拓展经方的使用,把桂枝汤拿来治疗皮肤病,我的感觉是什么?首先我们要辨出桂枝汤证,一切太阳表虚的基本方,它辨证“眼目”在哪里呢?就是汗出,还有脉弱,或者加恶风,这是桂枝汤证的核心症候,或者说辨证的“眼目”。做到了这一点就辨准了桂枝汤证,桂枝汤的二十多个加减法,都是在这个基础上出现的。比如说桂枝加葛根汤,就在自汗脉弱、恶风的基础上,加上“项背强几几”。其他的加减法都是这么来的。首先辨准桂枝汤证,那么桂枝汤在皮肤科里的,包括很多感染性发热性的皮肤病都有使用的机会,比如说病毒疹、水痘、带状疱疹,还有非感染性的发热像荨麻疹、红斑狼疮,都有使用的机会。其他的过敏性皮肤病像湿疹、荨麻疹,很多一些慢性、顽固性荨麻疹用桂枝汤的机会比较多,大家可以在临床上去体会。
阳明证,我这里举了白虎汤证。这是个考虑药疹——药物性皮炎的患者,麻疹、猩红热样型的药疹。他是因为在发病前吃了牛黄解毒丸、三七粉,后来就出现全身密集的、大片弥漫性的这种红斑,还有点肿胀,肌肤灼热、瘙痒剧烈。除了这些皮肤科的症候以外,我们更多的还要着眼于他的整体情况。他的全身情况有什么呢?心烦、口干、多饮、小便黄、舌红、苔黄、脉滑数,里热炽盛的表现,所以呢,从这里看肯定属于阳明证。但是阳明证还没有出现腹实,所以他大便还是正常的,当然属于阳明经证。所以呢用白虎汤,我给他吊了清开灵,然后服了白虎汤,严格的说是白虎加桂枝汤,在白虎汤的基础上我加了一点点桂枝,又加了一点点荆芥,这是皮肤科的用药特点,当然也有纯粹用白虎汤的,那个案例我没有举。病人为什么还加一点点桂枝呢,不是说他有恶寒、恶风,而是他没有像白虎汤那样,我们讲的那个“四大主症”并不是特别突出,而且的话,在皮肤的鲜红的斑疹,我们稍稍加一点疏透的药,能够有利于皮疹的解决,这就是皮肤科的用药特点。所以病人吃完一副以后发热马上就退掉了,然后再稍做调整,病人很快就好了。白虎汤证在皮肤科用的机会非常多,首先我们要辨出白虎汤的阳明里热证,我们大家都熟悉的“四大主症”。在皮肤科里面很多的包括荨麻疹、药疹、日晒伤、日光性皮炎,甚至银屑病、红斑狼疮,急性发作的时候,都有使用的机会。很多人喜欢用卫气营血来辨证,认为皮疹鲜红、弥漫,这是血热,所以喜欢加丹皮、赤芍、生地或者犀角地黄汤这一类的。但是如果按六经辨证,它还是在阳明,在阳明我们就可以用白虎汤。当然我们也可以加一些后世的药,比如生地、赤芍、丹皮;同时可以稍微加一些疏透的药;甚至个别有用白虎加苍术汤,加一些祛湿的药。
少阳病,举个成人水痘、高热的例子。起水痘,发热,急诊就给她吊了清开灵。病人初起的时候能不能吊清开灵?我们可以看到吊了清开灵并没有效,而且用了西药也没有效,发热继续上升达到了39.5℃,高热,全身皮疹。为什么病人用清开灵又用了西药没什么效呢?就因为没有辨证。除了皮损以外,她的全身情况有精神差,疲倦乏力,时寒热。发烧的情况是,西医用退烧药退下来后马上又烧上去了,而且伴有恶寒、汗出、头晕、咽痛、咽干、口干苦、脉弦细数。通过这些症状我们可以看出,病人是在表、在里还是半表半里呢?表症有发热、恶寒;里症有口干口苦、脉数;但是病人能单用解表,单用清里吗?清里的话,清开灵就是清里热,为什么没效啊?就是忽视了她的精神状态,精神差、疲倦。小柴胡汤就说了嘛,“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”这四大主证,四大主证中,“默默不欲饮食”,这就是精神状态不佳的表现。后面一条马上补充:“血弱、气尽,腠理开,邪气因入……”,正气已经不足了。这就是小柴胡汤的辨证要点,是看上去像入里,但是实际上并没有入里。所以我们不可能单用清热的方法来解决问题,应当用小柴胡汤。当然,刚才说了,它也入了点阳明,所以加了石膏,实际上是小柴胡加石膏汤,因为咽痛加了桔梗。病人吃了一副药以后烧非常快就退下去了。小柴胡汤在皮肤科里面用途非常广泛,不单是皮肤科,我们可以看各个医家的经验,他们都谈到小柴胡汤。胡希恕以擅用小柴胡汤而著称,他可以把小柴胡汤用得出神入化,炉火纯青。小柴胡汤在皮肤科里面的应用,我这里罗列了几条。首先我们要抓住它的四大主证,这是它的辨证“眼目”。第二从《伤寒论》条文里面所说的“但见一证便是,不必悉具”。怎么去理解“但见一证便是,不必悉具”?但见“寒热往来”就能说用小柴胡汤吗?但见“默默不欲饮食”就是小柴胡汤吗?但见“胸胁苦满”就是小柴胡汤吗?我认为要用排除法。单寒热往来,在《伤寒论》里面经常说什么“寒热如疟”、“一日二三度发”,还有很多很多是,都有点像“寒热往来”。只是小柴胡汤吗?不是,它应当还有桂枝麻黄各半汤。“默默不欲饮食”,甘草泻心汤里面也有“默默欲眠,不欲饮食,恶闻食臭”。所以不能单看表面的“四大主证”。我认为要用排除法,首先排除三阴证。三阴证好排除,剩下三阳证,就像我刚才说的,你排除太阳,再排出阳明,剩下就是小柴胡汤的少阳证,当然也有三阳合病用小柴胡汤的。三阳合病,治在少阳,这也是张仲景的法则。所以我们体会“但见一证便是,不必悉具”,要活看,不能说看到四大主证之一,我们就用小柴胡汤,那不行。在皮肤科里面,首先很多发热性皮肤病用小柴胡汤疗效非常好,我经常使用。其次呢,变态反应,包括荨麻疹、湿疹,其他的一些皮炎,都有用小柴胡汤的机会。小孩子荨麻疹反复发作用小柴胡汤的机会非常多,小孩子那种小柴胡汤的体质,我们后面再讲。再如像病毒疣、扁平疣用小柴胡汤的机会也非常多,我经常是小柴胡汤合当归芍药散、小柴胡汤合桂枝茯苓丸、小柴胡汤合藿香正气散这么合着使用,效果非常好。还有我们可以根据少阳经,循经络的方法去考虑。比如说腋下的大汗腺炎反复发作,非常头疼,做手术做了好几次做不干净,我们就可以使用小柴胡汤。还有一些湿疹,一些神经性皮炎,发生在少阳经循经部位呢,都可以考虑用小柴胡汤。第七点说的是小柴胡汤体质,我们留到后面讲。第八点合方使用,是说不懂得如何合方使用《伤寒论》方,就无法在临床上更好地拓展运用《伤寒论》方。为什么呢?现在把《伤寒论》方,112个方能够运用到那么广阔,治疗那么多疾病,千百年来很多医家已经实践证实了它的生命力所在。除了它本身的方有很强的临床效果,后世医家也功不可没,我们不能把这些功劳全归在张仲景的头上。张仲景也没想到那么多,他给了我们先例,小柴胡汤合桂枝汤,小柴胡汤合什么什么方。等一下我们讲合方的时候再讲。
再举太阴病的一个例子,用四逆汤。带状疱疹的一个病人,水疱已经消了,但是疼痛非常剧烈。这种疼痛很多医生就希望能找到一种很好的止痛药,所以很多包括一些西医的,老说欧阳大夫,你治疗带状疱疹神经痛效果挺好,能不能告诉我,有特效的止痛方?我说真的没有!我治带状疱疹没有固定的方,用来用去可能几十个方子都有。这个病人有高血压、糖尿病,还有一些特殊的症候,其中有疲倦,而且不是一般的疲倦,疲倦得非常厉害,觉得身体很重,不想动,汗出、口干。关键是脉,脉沉细。舌偏淡。这么来看,肯定就不是三阳经,应该是从三阴经里面去找。是太阴还是少阴?病人以太阴为主,所以给她用了四逆汤。严格来说,她用了四逆汤合真武汤,加了瓜蒌红花甘草汤这么几个方组在一起的,效果非常好,吃几副马上疼痛减轻。所以说如果我们辨准了方证,古人认为“一剂知,二剂已”、“效如桴鼓”,是可以得到验证的。四逆汤治疗皮肤病,我的经验是,要辨准了四逆汤的方证。一般以特别严重的里虚寒证为辨证眼目。很怕冷,四肢厥逆,或者是手足厥逆,非常疲倦,脉沉细无力,这些都是虚寒性的,很严重的,这就是四逆汤的适应症。那么如何运用到皮肤病里面来?关键是不要着眼于他的皮损。皮损可以说千变万化,不要说一看到皮损颜色红,马上就是清热——疏风清热或者是凉血清热。一摸到他的肌肤灼热,就马上认为他也是热,就去清热,必须着眼于他的整体。如果是出现我们上述的一些症候,就可以考虑用四逆汤。很多皮肤病包括带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、硬皮病、血管炎等等,反复发作或者是非常顽固、久治不愈,都跟人的正气不足、阳气虚衰有关系。我跟李可老学过他的那些用附子的经验,他在临床上用附子量是非常大的,而且主要强调阳气的重要性。今天时间的关系我就不能展开讲,但是“阳主阴从”这句话,我认为在中医里面或者在中医临床指导意义上面,是非常重要的。所以古人说“万物负阴而抱阳”,阴是需要的,但阳在里面占主导地位。《内经》也说了“阴平阳秘,精神乃治”,阳在里面起主导的作用。用附子呢,关键是扶阳气。在很多皮肤病里面,特别是顽固性带状疱疹,很多人都考虑它早期是湿热证,到了后期气滞血瘀证,早期是龙胆泻肝汤,后期就是桃红四物汤。如果这么用的话疗效不怎么好,所以很多医生,摆脱不了西药,止痛药。我治很多带状疱疹,顽固的神经痛,不用任何西药去止痛,效果还是挺好,就是怎么用大剂量的附子,有时候用到一两百克,效果非常好。没有这么大的量根本就无法止住他的痛。但并不是说附子量越大越好,也不是说什么顽固性的疼痛附子都是特效药,前提还是要辨证,辨证准了才会有效果。
少阴病,这里我们举个急性荨麻疹的患者,麻附辛汤。病人已经用了激素,用了抗过敏药、钙剂,风团还是发作,而且出现发烧、发热,全身出现大片的风团,肌肤灼热,并且发烧。在一般的中医辨证里面认为这都是热,或者是吊清开灵,或者是用清热解毒药,或者是疏风清热药。但是如果这么辨的话,往往病人不会有效。我们关注的是什么?关注的并不是他的大片风团,也不是他的瘙痒,也不是他的肌肤灼热,或者他的发烧。我们要四诊合参,所有的症候要收齐。患者非常的疲倦,疲倦甚、欲寐。“欲寐”是怎么来的?“欲寐”不是说头一天晚上我们看世界杯,看到晚上两三点、三四点钟,第二天早上我真的是起不来,我想睡觉。这种“但欲寐”,我们给他用的麻附辛汤对吗?这里的“欲寐”是什么?是患者长期以来的体质状态,晚上睡不好,或者晚上昏昏欲睡,白天特别的没精神,你想让他睡觉他睡不着,但是呆在那里眼皮又很重,想打瞌睡,这种情况在老年人身上非常多见。但是我现在发现,越来越多的中青年也有这种情况。三十多岁不到四十岁,工作压力很大,天天坐飞机出差飞来飞去的,高级白领,有的还是跨国公司的,从来不参加任何的体育锻炼,天天忙上让下。一看舌头,都是胖大舌、淡暗舌,然后呢,人很疲倦,这种情况我们才叫“但欲寐”。所以患者用麻附辛汤,严格来说是麻附辛汤和真武汤合在一起的,吃一副以后烧就退掉了,而且精神明显好转。后来我们再转麻桂各半汤,吃几副以后风团瘙痒就消失了,非常快。麻附辛汤在皮肤科里边的应用机会也非常多。《伤寒论》里面是这么说的:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻附辛汤主之”。反发热,因为少阴证不发热,所以这里称“反”。他始得之、反发热、脉沉,前提条件必须有脉微细,再加发烧、脉沉,麻附辛汤就出来了,这就是这个方的辨证要点。在皮肤科里面,很多病包括我们常认为的荨麻疹,有没有使用的机会?刚才例子就说明了。第二个病是带状疱疹,很多老年人的带状疱疹,在急性期的时候,大家千万不要认为就一定是龙胆泻肝汤,我在临床上治带状疱疹,用龙胆泻肝汤的机会比较少。老年人更多的是用真武汤、麻附辛汤,不信大家在临床上可以试。不要认为他在急性期就一定是湿热证,真的不是,你上附子,大胆的上附子没事,马上解决问题。其他的一些顽固性的病,包括带状疱疹后遗神经痛,非常顽固,有些是痛了七八年,非常顽固。最近也是治了一个很顽固的带状疱疹神经痛,他已经在当地的人民医院住了一个月院,还在起皮疹,头上痛得非常剧烈,而且还在起水疱。医院担心他会出现播散型的带状疱疹、病毒性脑炎,所以就希望他到上级医院去治,病人一来我就给他上了45克附子,吃两副,疼痛就开始减了,再吃五副疼痛减轻了三成。我认为疗效还是不错的,前后加在一起七副药,疼痛减轻了三成,病人晚上能睡得着了,皮疹不再发了,他在外面已经住了一个月的院,疼痛有增无减。所以不要认为带状疱疹在急性期的时候就是湿热,不敢用附子,后期用附子的机会更多。其他的病如硬皮病、雷诺氏病,还有顽固性的扁平疣,也有使用的机会。
厥阴病,厥阴病这里边就各家学说了。为什么说是各家学说,姜春华说过了,厥阴病是千古疑案,大家对厥阴病都仁者见仁、智者见智。我们抛开厥阴病。刚才说了六经是各家学说,确实大家莫衷一是,但是方证这一点一定要强调,一定要把它辨准。柴胡桂枝干姜汤,按胡希恕胡老的学说体系,他是放在厥阴病里面。冯世纶教授呢,对柴胡桂姜汤阐述的更加的独到,大家有机会可以看看他的书。我认为他的观点比较适应于临床,所以我也把这个方放在厥阴病篇里面。患者是痤疮的病人,她有明显的上半身燥热,下半身怕冷——我举了比较典型的例子——大便稀,乏力,脉弦细这么情况,明显上热下寒表现。对于柴桂姜汤方,原来很多医家用的很少,现在在临床上发现用的机会非常多。刘渡舟老当初对这个方也是认识比较模糊,他曾经问过陈慎吾,怎么去抓这个方子的方证?陈慎吾当时就说了一句非常含糊的话:少阳胆热阴转之机。这么一个话,少阳胆热,牵扯到脏腑,有少阳热;阴转,转到太阴去了,合在一起,又有少阳胆热,又有太阴的虚寒。事实上我们在临床上也是这么抓的,有少阳胆热,口干、咽干、口苦,或者是其他的一些热症;有太阴虚寒,有便溏啊,大便稀,就是太阴虚寒,两个合在一起就是柴胡桂姜汤证。患者刚好符合这个特点,我们用了这个方,效果非常好。柴桂姜汤证我们刚才说过了,在皮肤科里面,像痤疮、脂溢性皮炎、荨麻疹、银屑病都有使用的机会,他的辨证要点就是,有上热的表现,汗出、心烦、口渴,又有下寒的表现,疲倦、恶风、小便不利、大便溏泻,两者相合就是这个方子的适应证。在临床上这个方跟当归芍药散合方的机会非常多。我在临床上观察到,系统性红斑狼疮长期激素治疗以后,都是出现柴桂姜汤和当归芍药散合方的状态。我现在手上正在治的有三例红斑狼疮的病人,都是用这两个方合一起用,其中有病人后来又转为越婢加术汤证,因为他蛋白尿、血尿也比较多,所以用了越婢加术汤。大家会看到,红斑狼疮经过长期治疗以后,出现满月脸、水牛背,脸也肿了,背也肿了,老是觉得怕热、汗出、口干,这是几个上热的表现,但是吹吹风又怕冷,同时胃口也不好,大便稀,这么下寒的表现,所以用的机会非常多。
尚有病机繁且变,病合病并常相行。
这是第五点。病合就是合病,病并就是并病,为了诗句的平仄对应,我就倒过来写了。合病与并病,在临床上病机很复杂,经常两证三证合在一起的。所以张仲景有这样的条文,太阳与阳明合病,还包括太阳和少阳合病、少阳和阳明合病等等很多。张仲景已经认识到,不是单纯某一经的病,而是合病的机会更多,比如他条文里面有的柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤,白虎桂枝汤等等开创了合方的先例。后世医家经过这么多年的临床实践以后,发现合方使用非常之多,合方使用极大地拓展了经方的使用范围。所以我刚才说过一句话:不会合方使用就很难把经方在临床上运用到那么广泛的范围。合方的使用,既拓展了经方,而且疗效也非常好。合方使用有两种,一种是经方和经方的合方,一种是经方跟时方的合方。经方跟时方的合方现在也非常多,像荨麻疹、带状疱疹都可以合方使用。我这里稍微讲一下,比如说带状疱疹,小柴胡汤加石膏和麻附辛汤合在一起可能吗?完全可能,那就是少阳、阳明、少阴合病,阳经也有,阴经也有。大家会觉得很奇怪,为什么呢?因为有这样的例子:患者除了发热,还有口苦、咽干,这是少阳证,同时又出现恶寒、无汗、疲倦很甚,这是少阴证。有这样的临床症候群,我们就必须使用合方来对应它,所以用这两个方子合方使用。第二个例子,是成人水痘高热的病例——例子内容相对比较长,我也说快一点——小柴胡汤和葛根汤合方,可以说在临床上用的范围非常广,很多发热的疾病,这两个方放在一起合用效果非常的好。不但是皮肤科,可以说很多感冒发烧、支气管炎发烧、肺炎发烧,很多种病发烧,这两个方子合方使用机会非常多。这个病人在外面用了很多清热解毒的药,包括西药和中药清开灵,西药用了抗病毒药、退烧药都没效,两天以后呢,烧越来越高,全身泛发黄豆大水疱,头面部尤甚,我给用了小柴胡和葛根汤。为什么呢?我们来看看他的症候,发热、恶寒、无汗,太阳证,对不对?口干、口苦、疲倦、欲呕、咽痛,少阳,接近阳明。很简单,就这么来的,方证对应,两个相合可以了,用了小柴胡合葛根汤颗粒剂。但是吃第一付药以后,烧没退,我再给他加了一付,一个小时以后又给他加了一付,加在一起量很大了,柴胡在几个小时之内,用了60克,麻黄用了30克,其他的都用了几十克。到了晚上八点四十分的时候,病人热度还在往上升,病人的家属非常的担心,同时患者出现大汗出。开始吃第一付的时候,一点汗都没有,我说汗不出,烧退不下来,所以又给他吃了第二付,吃了第二付以后没多久,汗狂出,衣服湿透,而且胸满、气促,在那里喘气,烦燥,觉得不怕冷了,掀开衣被,又想喝水这么情况。家属一下子很担心,一测体温40.3℃,说不行了,要上西药。我跟他说别怕,我说情况在好转。病人是什么证呢?就是《伤寒论》71条所说的“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干……”。这个时候跟白虎汤证非常类似,通过这个案例以后,我对五苓散与白虎汤真的有了深刻的对比。这是五苓散证,吃了五苓散以后,慢慢的烧退下来了。后来给他用了柴桂汤、柴苓汤,慢慢的病人在四天以内就完全好了,非常快。这个病人开始用了很多的清热解毒药不仅没效,而且,为什么我第一付麻黄剂退不了烧?就是前面清开灵误用的寒凉伤中,使寒逼在里面出不来。我也曾治红皮病的患者,高烧,前面医生治了一个星期以后高烧不退,后来我在不到二十个小时之内,就给他用了30多克麻黄,60到70多克的柴胡。患者第二天早上的时候呢,小便解不出来,然后医生在给他导尿。烧是退下来了,就是发汗太过,伤津液,导致小便不利。我说没关系,条文里面说了:“复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈”,要等阴阳自和,不要去导尿,实在不行这时你给他搞胃苓汤也能解决问题。
第六点,局皮整体勿相忘,整体得调疹得平。
刚才已经说过了,我们不能只顾局部的皮损,一定要结合整体来看。在皮肤病里面,我们经常把着眼点关注在皮肤、皮损上面,对整体常常忽视,很多医生连整体的症状都不问。有没有怕热、怕冷?有没有疲倦?有没有失眠?都不问,一看皮损马上就用药,这是不对的。我们来看一看案例,一个面部皮炎的病例。反复发作六年,面部红斑、灼热、干燥、脱屑,给皮肤科医生第一印象是什么?就是血热、血虚、阴血不足,是不是?但是我们看看整体,舌体胖大,胖大舌,前面的结论就可以推翻掉了。胖大舌一般是有水饮,没有水饮一般舌胖大不起来。时间关系我就不多讲了,病人用了苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤,效果非常好。
第七点,无症奈何难辨识,须责四诊未曾精。
很多皮肤病患者来的时候,好像什么症状都没有,就是皮肤不好,扁平疣、寻常疣、脸上长几个痘痘,还有头上脱一块头发,其他我能吃能睡,医生怎么开方?无证可辨,大家有没有这种体会?无证可辨,是真的无证可辨吗?我认为不是,联合国说了,真正健康的人不到5%,那么其他95%的人都是非健康状态,其中75%的患者是亚健康状态,20%是疾病状态。这说明了只有5%的人是无证可辨,他是真正健康,其他人应该都有证可辨,那么证在哪里?就在我们的四诊合参。但是如果是用了四诊仍收集不到所要的症候呢?这就是四诊的功夫不到家。如果收集的症候太多,繁芜庞杂,说明他收集到了症候。但处理手段不够高。对于这种无证可辨,望、闻、问、切四诊都要收集,其中有关键的,就是患者的体质。日本汉方对体质的辨识非常的重视。国内的话,黄煌教授是非常重视体质的辨识的。有个患者是扁平疣,我给他用了小柴胡汤,效果非常好,为什么用小柴胡汤?也是从体质上面来考虑的,病人确实没有其他的不适,长扁平疣,但是用小柴胡汤有效,还是从他的体质上来看的。我在临床上发现,小孩子小柴胡汤证都是这种体质,一看他精瘦精瘦的,鼻根发青,特别好动,很活跃,容易出汗,头汗多,不爱吃饭,挑食,家长要喂完饭的话,要追着他满堂跑,晚上睡不好,大便干,这些就是小孩子小柴胡汤的体质。
最后一点,通神最是圆机法,独运匠心效可惊。
这里我们来看一个案例,这是日本的验案。15岁小女孩,她到半夜起来就穿上跳舞的衣服,在那里翩翩起舞,跳完了以后呢,又把衣服脱掉又睡觉,天天如此。但是小女孩马上要出嫁,小女孩如果出嫁到了男方家以后,被男方家里人发现的话,是要休掉的,所以家长非常的着急。请了当地的名医,经过望闻问切以后,认为是狐惑病,给她用了甘草泻心汤治愈了。这就是“独运匠心”的一个过程——“通神”。怎么想到用甘草泻心汤来治疗病呢?我们大家看现代教材,狐惑病等同于什么病呢?等同于白塞氏综合征。我认为这种教材误导学生,束缚学生的思维。日本一些医家思维就非常的发散,但是他们不是没有道理。我们看一看甘草泻心汤条文:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安”。“目不得闭,卧起不安”、“状如伤寒,默默欲眠”,是什么状态呀?有没有包含精神神经在里面?包括了,对不对?所以从这一点他就抓住了,他也结合甘草泻心汤其他的一些特点,他就用了这个方。日本医家常用这个方治疗不眠症、神经官能症、神经衰弱、梦游症,都有机会。
我们在用《伤寒论》经方的时候,最高境界还是“独运匠心,圆机活法”,这是我最后讲的这一点。比如说,我们用四逆散治小腿部网状青斑,用当归贝母苦参丸治疗痤疮,用黄连阿胶汤治角化症,用薏苡仁附子败酱汤治鹅掌风,用甘草泻心汤治拔毛癖,这都需要我们发散型思维,在头脑中有圆机活法,有灵活的思维。
总的来说我们思维应该是“见病知机”,就是通过表面的现象要知道内在的病机,如果病机一致,适合某方证,我们就可以用某方进行治疗。比如,我们用黄连阿胶汤治疗“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”,失眠,属内科病,但我们也可以把它拿来治疗手指掌干燥、脱皮、龟裂这些个皮肤病,象指掌角化症啊、龟裂型湿疹啊等等,或者治疗面部的敏感性皮炎、激素依赖性皮炎,当出现红斑、丘疹、干燥、脱屑、瘙痒这样的一些情况。这是为什么呢?为什么治疗失眠的黄连阿胶汤也能治这些?这就是“见病知机”,抓住病机关键!那么,黄连阿胶汤反映的病机关键是什么呢?它反映的是机体内的阴血耗伤了,心火亢盛了,心肾不交了。心火与肾水不交,当然心烦、失眠。但是除了出现心烦、失眠,还可以出现什么症候?应该说还可以有很多。在皮肤病里,我们可以看到,由于体表皮肤因阴血耗伤,无以濡润,而出现枯燥、脱屑、龟裂等等,这样一些症候,由于两者在病机上是一致的,所以我们可以拿它来治失眠,也可以拿它来治皮肤病。
这里我顺便提一下,我们讲方证对应,但是必须注意,不要把方“证”对应变成方“症”对应。第一个“证”,是辨证的“证”;第二个“症”,是症状的“症”,方证对应不是简单的与表面的症状相符,而是医者通过表象,深刻探寻其内在的病机。所以,我们在临床中不能死守《伤寒论》条文,不要以《伤寒论》条文中出现的某些症状,去死套临床中出现的某些症状,来实现“方症对应”,而是必须通过《伤寒论》条文,读懂症状后面、症状里面隐藏的病机,在临床中“见病知机”,才能抓住病机关键,才能达到“方证对应”,才能达到“圆机活法,匠心独运”。
今天,我从以上八个方面,大致讲了一下如何运用经方治疗皮肤病,只是个人的一些粗浅体会。谈了一下思路,抛砖引玉,希望能对在座的各位同道有所启悟,也恳请各位多提宝贵意见、批评指正,谢谢大家!